PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI

(1)

KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI NOMOR : 445.8 / 10328 / 2015

TENTANG :

STANDAR PELAYANAN RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI

Menimbang : a. bahwa setiap penyelenggara pelayanan publik wajib menyusun, menetapkan, dan menerapkan Standar Pelayanan serta menetapkan Maklumat Pelayanan dengan memperhatikan kemampuan penyelenggara, kebutuhan masyarakat, dan kondisi lingkungan

b. bahwa sesuai ketentuan Pasal 1 ayat (7) Undang-undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik yang dimaksud dengan Standar pelayanan adalah tolok ukur yang dipergunakan sebagai pedoman penyelenggaraan pelayanan dan acuan penilaian kualitas pelayanan sebagai kewajiban dan janji penyelenggara kepada masyarakat dalam rangka pelayanan yang berkualitas, cepat, mudah, terjangkau, dan terukur

c. bahwa dalam upaya menjamin dan meningkatkan mutu pelayanan RSJD Dr. RM.

Soedjarwadi, maka perlu disusun Standar Pelayanan (SP) di setiap unit pelayanan;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a, b dan c, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSJD Dr. RM. Soedjarwadi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2014 Tentang Pedoman Standar Pelayanan;

4. Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor 821.2/623/2013 Tanggal 26 April 2013 Tentang Pengangkatan/Penunjukan Dalam Jabatan Struktural Eselon III Di Provinsi Jawa Tengah.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI TENTANG STANDAR PELAYANAN

Pertama : Pemberlakuan Standar Pelayanan di unit-unit pelayanan RSJD Dr RM Soedjarwadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Direktur

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan adanya keputusan yang baru.

Ketiga : Segala sesuatu akan dirubah dan ditinjau kembali apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di : Klaten Pada tanggal : 1 Juli 2015 Direktur

RSJD Dr. RM. Soedjarwadi

TRI KUNCORO

(2)

Lampiran 1

KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI Nomor : 445.8/ 10328 /2015

Tanggal : 1 Juli 2015

STANDAR PELAYANAN

PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT

1. Persyaratan : PASIEN UMUM



Mengisi Formulir pendaftaran secara lengkap sesuai KTP/Kartu Identitas lain yang sah PASIEN BPJS (PBI/NON-PBI)

Pasien lama :



Foto copy KTP



Foto copy Kartu Keluarga



Foto copy kartu BPJS Pasien Baru :



Mengisi Formulir pendaftaran secara lengkap sesuai KTP/Kartu Identitas lain yang sah



Foto copy KTP



Foto copy Kartu Keluarga



Foto copy kartu BPJS

2. Prosedur : 1. Pasien langsung ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) 2. Keluarga/penanggung jawab pasien mendaftar ke loket

pendaftaran

3. Setelah mendaftar keluarga/penanggung jawab pasien kembali ke IGD untuk mendampingi pasien

3. Waktu

Pelayanan

: 24 jam

4. Biaya/Tarif : Rekam medik pasien baru : Rp. 5000,- Rekam medik pasien lama : Rp. 3.500,- Cetak kartu berobat mika : Rp. 6000,- 5. Produk : Kartu berobat

6. Pengelolaan

Pengaduan : 1. Kepala Ruang 2. Ruang pengaduan

masyarakat 3. Kotak saran 4. SMS direktur 5. SMS Pengaduan 6. Email

7. Facebook 8. Twitter 9. Website

10. SMS Lapor Gub 11. Lapor Gub On Line

Direktur

RSJD Dr. RM. Soedjarwadi

dr. Tri Kuncoro, M.M.R Pembina Tk. I

NIP. 196505261997031006

(3)

Lampiran 1

STANDAR PELAYANAN PENGAMBILAN NOMOR ANTRIAN DAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

1. Persyaratan : 1. SYARAT KELENGKAPAN ADMINISTRASI : a. PASIEN UMUM

Pasien lama :



Membawa Kartu Berobat Pasien



Membawa Surat Pengantar dari dokter (jika ada)

Pasien Baru :



Mengisi Formulir pendaftaran secara lengkap sesuai KTP/Kartu Identitas lain yang sah b. PASIEN BPJS (PBI/NON-PBI)

Pasien lama :



Membawa Kartu Berobat Pasien



Membawa Surat Pengantar dokter (jika ada)



Membawa Surat Kontrol (untuk pasien rutin)



Foto copy KTP



Foto copy Kartu Keluarga



Foto copy kartu BPJS Pasien Baru :



Mengisi Formulir pendaftaran secara lengkap sesuai KTP/Kartu Identitas lain yang sah



Membawa surat rujukan dari puskesmas/dokter keluarga



Membawa Surat Pengantar dari dokter(jika ada)



Foto copy KTP



Foto copy Kartu Keluarga



Foto copy kartu BPJS 2. SYARAT KEHADIRAN PASIEN :

Pengambilan nomor urut antrian dan pendaftaran

HANYA DAPAT DILAKUKAN jika PASIEN SUDAH

HADIR di Rumah Sakit

(4)

2. Prosedur :

3. Waktu

Pelayanan :

^{JAM BUKA:}

Layanan pengambilan nomor antrian dan pendaftaran di mulai pada pukul 06.00 WIB

4. Biaya/Tarif :

Rekam medik pasien baru : Rp. 5000,- Rekam medik pasien lama : Rp. 3.500,- Cetak kartu berobat mika Rp. 6000,-

5. Produk :

1. Nomor urut antrian klinik rawat jalan

2. Kartu berobat

3. Surat Elegibilitas Pasien (SEP) untuk pasien BPJS

6. Pengelolaan

Pengaduan

:

1. Kepala Ruang 2. Ruang pengaduan

masyarakat 3. Kotak saran 4. SMS direktur 5. SMS Pengaduan

6. Email 7. Facebook 8. Twitter 9. Website

10. SMS Lapor Gub 11. Lapor Gub On Line Direktur

dr. Tri Kuncoro, M.M.R Pembina Tk. I

NIP. 196505261997031006 Ambil Nomor

Antrian/Urut Panggil Pendaftaran

PENDAFTARAN

 Cek database BPJS

 Cetak SEP

 Legalisasi SEP

RUANG TUNGGU KLINIK Apabila telah

dipanggil 3 kali namun tidak hadir di loket

pendaftaran, maka akan dipanggil kembali setelah dilompati 5 nomor antrian berikutnya

Pasien datang

PASIEN NON-BAYAR/BPJS

 Verifikasi/Cek kelengkapan persyaratan

 Cek kehadiran pasien

& cek kehadiran pasien

MEJA VERIFIKASI (CEK PERSYARATAN)

PASIEN BAYAR/UMUM

 Verifikasi/ cek kartu identitas (pasien baru), kartu berobat (pasien lama)

 Cek kehadiran pasien

& cek kehadiran

pasien

(5)

Lampiran 1

STANDAR PELAYANAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

1. Persyaratan : PASIEN UMUM

 Surat pengantar rawat Inap dari Instalasi Gawat Darurat / Klinik Rawat Jalan

PASIEN BPJS (PBI/NON-PBI)

 Surat pengantar rawat Inap dari Instalasi Gawat Darurat/ Klinik Rawat jalan

 Surat keterangan Emergency

 Foto copy KTP

 Foto copy Kartu Keluarga

 Foto copy kartu BPJS

2. Prosedur : 1. Keluarga pasien membawa surat pengantar rawat inap dari IGD ke ruang admission

2. Keluarga pasien mengisi surat persetujuan rawat inap di ruang admission

3. Di ruang admission Keluarga pasien mendapat

penjelasan tentang ruang/kelas kamar perawatan dan fasilitasnya

4. Setelah selesai proses administrasi di ruang admission pasien kembali ke IGD

3. Waktu

Pelayanan

: 24 jam

4. Biaya/Tarif : Rekam medik pasien baru : Rp. 5000,- Rekam medik pasien lama : Rp. 3.500,- Cetak kartu berobat mika Rp. 6000,- 5. Produk : 1. Surat persetujuan rawat inap

2. Leaflet Hak dan Kewajiban Pasien 6. Pengelolaan

Pengaduan : 1. Kepala Ruang 2. Ruang pengaduan

masyarakat 3. Kotak saran 4. SMS direktur 5. SMS Pengaduan 6. Email

7. Facebook 8. Twitter 9. Website

10. SMS Lapor Gub 11. Lapor Gub On Line

Direktur

NIP. 196505261997031006

(6)

Lampiran 1

STANDAR PELAYANAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT

1 Persyaratan : PASIEN RAWAT JALAN

 Telah mendaftar pada hari itu dan membawa bukti pendaftaran

 Membawa SEP dan kelengkapannya dari pendaftaran ( apabila menggunakan BPJS)

 Membawa lembar konsul ( apabila pasien tersebut datang ke poliklinik gigi karena dikonsulkan oleh dokter dari poliklinik lain)

PASIEN RAWAT INAP

 Sedang dirawat di ruangan / bangsal rawat inap RSJD Dr. RM Soedjarwadi, dengan keluhan penyakit gigi dan mulut

 Dokter penanggung jawab di ruangan rawat inap menginstruksikan untuk konsul ke dokter gigi.

2 Prosedur :

A. PASIEN RAWAT JALAN

 Pasien menunggu di ruang tunggu, sampai dipanggil oleh perawat gigi.

 Berkas Rekam Medis masuk ke ruang poliklinik gigi diantar oleh petugas rekam Medis

 Perawat gigi mencatat tanggal dan waktu/ jam berkas Rekam Medis masuk, di buku pengukuran mutu.

 Pasien dipanggil oleh perawat gigi sesuai nomor urutan yang tertera di SIM RS.

 Pasien menyerahkan:

- bukti pendaftaran

- SEP (bila menggunakan BPJS )

- lembar konsul ( apabila pasien tersebut datang ke poliklinik gigi karena dikonsulkan oleh dokter dari poliklinik lain)

 Perawat gigi melakukan Assesment awal keperawatan gigi, melakukan apel gigi sesuai odontogram, melakukan anamnesa, dan vital sign.

 Perawat gigi mencatat / mendokumentasikan seluruh hasil pengkajian keperawatan di lembar yang ada di berkas rekam medis pasien.

 Perawat gigi menyampaikan hasil pengkajian keperawatan kepada dokter gigi

 Dokter gigi memeriksa pasien

 Apabila memerlukan pemeriksaan penunjang ( Radiologi atau pemeriksaan laboratorium )

perawat menyiapkan lembar pengantar pemeriksaan penunjang yang diperlukan.

Apabila kondisi pasien baik, perawat gigi cukup

(7)

menunjukkan ruangan yang akan dituju, dan apabila harus diantar , perawat gigi mengantarkan pasien ke ruangan tersebut.

 Dokter gigi menentukan diagnose medis.

 Apabila penyakit atau diagnose berkaitan dengan penyakit lain dan memerlukan konsul ke poliklinik lain atau Rumah Sakit yang lebih lengkap, maka dibuatkan pengantar untuk konsul ataupun

rujukan ke poliklinik lain atau ke Rumah Sakit lain.

 Bila tidak memerlukan konsul, dokter gigi menentukan rencana terapi/ tindakan medis.

 Perawat gigi menyiapkan lembaran Informed Concern untuk dilakukan penyampaian informasi berkaitan dengan tindakan medis yang akan dilakukan

Pengisian lembar Informed Concern sesuai dengan SOP penyampaian dan pengisian informed

concern.

 Dokter gigi berkolaborasi dengan perawat gigi melakukan tindakan medis sesuai SOP tindakan yang telah dirumuskan.

 Selesai dilakukan tindakan, dokter gigi

menyampaikan instruksi berkaitan dengan tindakan medis yang telah dilakukan.

 Perawat gigi melakukan komunikasi terapeutik yang diperlukan

 Dokter gigi membuatkan resep apabila diperlukan

 Dokter gigi maupun perawat gigi

mendokumentasikan seluruh kegiatan pada berkas Rekam Medis Perawat.

 Perawat gigi memasukkan data tindakan ke SIM RS

 Pasien dipersilahkan menuju apotik ( apabila mendapatkan resep )

 Apabila tidak memerlukan resep, pasien dipersilahkan langsung ke kasir pembayaran.

B. PASIEN RAWAT INAP

 Dokter penanggung jawab di ruangan rawat inap menginstruksikan untuk konsul dokter gigi dilengkapi lembar konsul.

 Perawat ruang rawat inap menginformasikan permohonan konsul ke poliklinik gigi

 Apabila keadaan umum pasien memungkinkan untuk dibawa ke poliklinik gigi, pasien datang ke poliklinik gigi.

 Apabila kondisi pasien tidak memungkinkan untuk datang ke poliklinik gigi dan mulut, dokter gigi dan perawat gigi yang datang ke ruangan rawat inap

 Apabila harus dilakukan tindakan medis, tindakan dilakukan di poliklinik gigi sesuai prosedur dan SOP yang telah dirumuskan.

 Semua tindakan atau kegiatan yang dilakukan didokumentasikan di berkas Rekam Medis Pasien, dan ditandatangani .

 Perawat gigi memasukkan data kegiatan ke SIM RS

3 Waktu Pelayanan : 15 – 90 menit

(8)

4 Biaya : Sesuai pola tarip Rumah Sakit yang diberlakukan.

 Pemeriksaan : 7.500

 Pembersihan karang gigi : 100.000

( tanpa fluoring, tanpa bleaching)

 Pencabutan gigi dgn anesthesi topikal : 20.000

 Pencabutan gigi dgn anesthesi injeksi : 40.000

 Pencabutan gigi dgn penyulit : 80.000

( ankilosing, resiko bleeding,

separasi akar gigi, fraktur akar gigi, cabut untuk kepentingan orthodontie)

 Odontectomy gigi impaksi kelas IA : 81.000

 Penambalan gigi dgn komposit sinar : 66.000

(Kls I, III, V ) non Labial Veneering

 Penambalan gigi dgn komposit sinar : 74.500

(Kls II, IV ) non Labial Veneering

 Penambalan gigi dgn Glass Ionomer : 45.000

 Tambalan sementara : 20.000

 Perawatan pulpa capping : .500

 Trepanasi : 17.500

 Grending / Occlusal Equilibration : 15.000

 Reposisi Mandibula : 80.000

5 Produk :  Mendapat pelayanan kesehatan gigi dan mulut

 Mendapat pendidikan kesehatan gigi

 Surat rujukan ( bila perlu )

 Resep obat ( bila perlu ) 6 Pengelolaan

Pengaduan

: 1. Kepala Ruang 2. Ruang pengaduan

Lampiran 1

Direktur

NIP. 196505261997031006

(9)

STANDAR PELAYANAN

PEMERIKSAAN KLIEN KLINIK SPESIALIS JIWA 1. Persyaratan : Klien Umum

- Menyerahkan bukti pendaftaran Klien BPJS

- Menyerahkan SEP dan lampiran persyaratan 2. Prosedur a. Pelayanan Klien Dengan Gangguan Jiwa :

-. Keluarga / Klien menyerahkan bukti pendaftaran / SEP - Petugas mengurutkan nomer antrian pemeriksaan - Petugas memanggil klien sesuai nomer urutan pemeriksaan , dilakukan anamnesa dan pengukuran tanda-tanda Vital ( Tekanan darah, Nadi dan Berat badan )

- Pemeriksaan dokter spesialis tentang kondisi yang dikeluhkan klien

- Dokter menuliskan resep sesuai dengan hasil pemeriksaan

- Klien menyerahkan resep ke Apotek - Petugas Apotek merinci biaya obat

- Keluarga / Klien membayar biaya pemeriksaan dan obat ke kasir

- Petugas Apotek menyerahkan obat kepada klien dan Klien menyerahkan bukti pembayaran .

Pelayanan Surat Keterangan Sehat Jiwa Dan Surat Keterangan Bebas Narkoba

- Klien menyerahkan bukti pendaftaran

- Petugas mengurutkan nomer antrian pemeriksaan - Petugas memanggil klien sesuai nomer urutan pemeriksaan , dilakukan anamnesa dan pengukuran tanda-tanda Vital ( Tekanan darah, Nadi dan Berat badan )

- Pemeriksaan dokter spesialis tentang kondisi klien dan menulis surat pengantar untuk pemeriksaan

Laboratorium Untuk Surat Keterangan Bebas Narkoba dan Pengantar MMPI/ Word-word untuk pemeriksaan Surat Keterangan Sehat Jiwa.

- Dokter Menandatangani surat keterangan sehat Jiwa / Surat Keterangan Bebas Narkoba sesuai dengan hasil pemeriksaan

- Keluarga / Klien membayar biaya pemeriksaan dan administrasi pembuatan surat .

- Petugas menyerahkan surat keterangan sehat Jiwa /

Surat Keterangan Bebas Narkoba kepada klien dank lien

menyerahkan bukti pembayaran .

(10)

3 Waktu

Pelayanan Klien Jiwa : Kurang dari 60 menit

Surat Keterangan Sehat Jiwa / Surat Keterangan Bebas Narkoba : Kurang dari 24 Jam

4. Biaya / Tarif Biaya pemeriksaan Spesialis : Rp. 27. 500 Biaya injeksi IM : Rp. 15.000

Psikoterapi

- Sederhana : Rp. 25.000

- Supportif : Rp. 50.000

- Kompleks : Rp. 100.000

Surat Keterangan Sehat Jiwa :

- Sedang : Rp. 120.000

- Canggih : Rp. 5.000

- Surat : Rp. 5000

Surat Keterangan Bebas Narkoba :

- Pemeriksaan 1 parameter : Rp.

45.000 - Pemeriksaan 1 parameter : Rp.

65.000 - Pemeriksaan 1 parameter : Rp.

85.000 - Pemeriksaan 1 parameter : Rp.

105.000 - Surat : Rp. 5000

5. Produk - Pengunjung Rawat Jalan terlayani

- Penerbitan Surat Keterangan Sehat Jiwa dan Surat Keterangan Bebas Narkoba

- Mutu Pelayanan tercapai 6. Pengelolaan

Pengaduan

1. Kepala Ruang

2. Ruang pengaduan masyarakat 3. Kotak saran

4. SMS direktur 5. SMS Pengaduan 6. Email

7. Facebook 8. Twitter 9. Website

10. SMS Lapor Gub 11. Lapor Gub On Line

Direktur

RSJD Dr. RM. Soedjarwadi

dr. Tri Kuncoro, M.M.R Pembina Tk. I

NIP. 196505261997031006

(11)

Lampiran 1

KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI Nomor : 445.8/ 10328 /2015

Tanggal : 1 Juli 2015

STANDAR PELAYANAN PASIEN KLINIK SYARAF

1 Persyaratan Pasien Umum

Pasien umum datang ke poli saraf dengan membawa karcis pemeriksaan dari pendaftaran yang didalamnya terdapat nomor urut pasien, data pasien dan nomor rekam medis pasien

Pasien BPJS ( PBI/NON PBI )

Pasien BPJS datang ke poli saraf dengan membawa SEP dari pendaftaran yang di dalamnya sudah terdapat data identitas, nomor urut pasien dan syarat lengkap.

2 Prosedur 1. Pasien datang ke poli saraf dengan mengumpulkan karcis pendaftaran / SEP ( bagi pemakai BPJS PBI/NON PBI )

2. Perawat klinik mengurutkan nomor panggil pasien berdasarkan karcis atau SEP yang dikumpulkan oleh pasien

3. Perawat klinik menunggu buku rekam medis pasien diantarkan ke poli saraf, setelah datang buku rekam medis diurutkan lagi berdasarkan karcis/SEP yang dikumpulkan / berdasarkan komputer agar nomor urut bisa sesuai

4. Panggilan tensimeter pasien sesuai dengan nomor urut 5. Jika pasien yang bersangkutan dipanggil 3x tidak

datang akan dilanjutkan dengan pasien berikutnya, dan akan dipanggil kembali setelah 5 nomor antrian berikutnya

6. Setelah pelayanan tensimeter pasien keluar ruangan poli dan menunggu lagi di ruang tunggu untuk panggilan pemeriksaan dokter

7. Setelah pemeriksaan dokter pasien bisa langsung menuju apotek untuk penebusan resep, atau melanjutkan pemeriksaan penunjang lain ( laborat, rontgen, CT Scan) atau fisioterapi

8. Pasien dengan indikasi opname akan diantar keruang

UGD untuk kemudian mendapat penanganan dan

(12)

pelayanan selanjutnya

9. Pasien yang membawa surat rujukan dari dokter keluarga/puskesmas akan mendapat ganti surat perintah kontrol untuk pemeriksaan selanjutnya yang berlaku sesuai dengan jadwal periksa kembali, paling lama berlaku satu bulan.

10. Apabila belum mempunyai surat rujukan dan pasien menghendaki menggunakan kartu BPJS maka pasien dianjurkan untuk meminta rujukan dahulu ke dokter keluarga yang ditunjuk / puskesmas

11. Setelah semua pelayanan selesai pasien bisa ke kasir.

3. Waktu Pelayanan

30 – 60 menit

4 Biaya / Tarif 1. Pemeriksaan spesialis syaraf : Rp. 27.500,-

2. Konsultasi spesialis saraf : Rp. 20.000,-

3. Injeksi IM : Rp. 15.000,-

4. Injeksi ekstra artikuler : Rp. 50.000,-

5. Injeksi Intra artikuler : Rp. 60-.000,-

6. Injeksi interpoin : Rp. 25.000,-

5 Produk 1. Surat perintah kontrol 2. Resep

3. Surat tindakan 4. Surat rujukan

5. Surat keterangan sakit 6 Pengelolaan

Pemgaduan

1. Kepala Ruang 2. Ruang pengaduan

masyarakat 3. Kotak saran 4. SMS direktur 5. SMS Pengaduan 6. Email

7. Facebook 8. Twitter 9. Website

10. SMS Lapor Gub 11. Lapor Gub On Line

Direktur

RSJD Dr. RM. Soedjarwadi

(13)

Lampiran 1

STANDAR PELAYANAN SEHAT FISIK

1. Persyaratan : -Kartu Identitas yang sah (KTP/SIM/Paspor)

2. Prosedur : - Pasien mendaftar di bagian pendaftaran rawat jalan - Pasien mengisi surat permohonan di bagian admission

- Pasien diukur tekanan darah, tinggi badan dan berat badan dan di kaji keluhan sekarang serta riwaya penyakit dahulu.

- Pasien diperiksa oleh dokter umum dan dokter menuliskan kesimpulan di rekam medis pasien

- Hasil pemeriksaan dokter dikomunikasikan ke bagian petugas rekam medis untuk dibuatkan surat.

- Surat keterangan sehat fisik dikirim ke poliklinik umum untuk dimintakan tanda tangan dokter umum yang memeriksa, serta stempel ruamh sakit.

- Surat diserahkan ke pasien dengan mengisi buku serah terima surat.

3. Waktu Pelayanan : Waktu pelayanan surat keterangan sehat fisik kurang dari 24 Jam

Waktu pelayanan pemeriksaan kurang dari 60 menit 4. Biaya/Tarif : Surat keterangan sehat fisik (Klinik Umum )

: Rp. 10.000

Surat Keterangan sehat fisik( pemeriksaan) : Rp. 10.000

Surat Keterangan sehat fisik (administrasi ) : Rp. 5.000

5. Produk : Surat Keterangan Sehat Fisik 6. Pengelolaan

Pengaduan : 1. Kepala Ruang 2. Ruang pengaduan

dr. Tri Kuncoro, M.M.R Pembina Tk. I

NIP. 196505261997031006

Direktur

(14)

Lampiran 1

KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI Nomor : 445.8/ 10328 /2015

Tanggal : 1 Juli 2015

STANDAR PELAYANAN PEMERIKSAAN BEBAS NARKOBA

1. Persyaratan : PASIEN UMUM RAWAT JALAN

 Tidak sedang mengkonsumsi obat – obatan.

 Minum cukup.

 Mencantumkan keperluan penggunaan Surat ( Sekolah/ Kuliah/ Lamar Kerja, Dll ).

PASIEN RAWAT INAP

 Surat Pengantar Pemeriksaan Laboratorium dari Dokter.

2. Prosedur : a. Pendaftaran b. Rekam Medik

 Menulis Data Identitas Diri &

Keperluan Penggunaan Surat.

c. Laboratorium

 Menyerahkan Print Out Pendaftaran ke loket

Laboratorium.

 Menuju Ruang Sampling & Kamar Mandi untuk pengambilan sampel Urine.

 Petugas Laboratorium Melakukan konfirmasi kepada Dokter Sp KJ mengenai jumlah parameter pemeriksaan Narkoba dan memeriksa sampel & menerbitkan hasil.

d. Ruang Tunggu Poliklinik Jiwa

 Pasien menunggu hasil laboratorium &

Surat Keterangan ( Hasil Laboratorium akan dibawakan petugas RM ke Poli Jiwa ).

 Pasien diperiksa oleh Dokter Sp KJ.

 Pasien menerima Surat Keterangan Bebas Narkoba & di legalisir di Bagian Umum.

3. Waktu Pelayanan : 30 – 50 menit ( Waktu kegiatan Pemeriksaan Laboratorium. Diluar pendaftaran, Rekam Medik

NIP. 196505261997031006

(15)

& Pemeriksaan Dokter ).

4. Biaya / Tarif : Pemeriksaan Narkoba Kualitatif ( 1 Parameter Rp 45.000 )

Pemeriksaan Narkoba Kualitatif ( 2 Parameter Rp 65.000 )

Pemeriksaan Narkoba Kualitatif ( 3 Parameter Rp 85.000 )

Pemeriksaan Narkoba Kualitatif ( 4 Parameter Rp 105.000 )

5. Produk : Hasil Laboratorium Pemeriksaan Narkoba.

6. Pengelolan Pengaduan

: 1. Kepala Ruang

2. Ruang pengaduan masyarakat 3. Kotak saran

4. SMS direktur 5. SMS Pengaduan 6. Email

7. Facebook 8. Twitter 9. Website

10. SMS Lapor Gub 11. Lapor Gub On Line

Direktur

RSJD Dr. RM. Soedjarwadi

dr. Tri Kuncoro, M.M.R Pembina Tk. I

NIP. 196505261997031006

(16)

Lampiran 1

STANDAR PELAYANAN HCU/ICCU/ICU

1 PERSYARATAN : PASIEN UMUM :

 Surat persetujuan keluarga tentang pasien dirawat dan persetujuan dokter penanggung jawab ruang HCU/ICCU/ICU

 Keluarga membuat pernyataan kelas ruangan yang dinginkan,apabila pasien dipindahkan dari ruang HCU/ICCU/ICU

Pasien BPJS (PBI/Non PBI)

 Surat persetujuan keluarga tentang pasien dirawat dan persetujuan dokter penanggung jawab ruang HCU/ICCU/ICU

 Keluarga melengkapi persyaratan administrasi kartu BPJS (PBI/non PBI ) dalam waktu 2 x 24 jam :

a. Surat rujukan/pengantar dari dokter ( bila ada ) b. Foto copy KTP

c. Foto copy Kartu Keluarga d. Foto copy Kartu BPJS

2 PROSEDUR KRITERIA PASIEN DIRAWAT DI HCU/ICCU/ICU

Pasien dirawat di ruang HCU/ICCU/ICU adalah pasien dari IGD dan ruang rawat inap dengan kriteria :

1. Sepsis berat, gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit yang mengancam jiwa,hipoksemia,hipotensi.

2. Penyakit jantung paru,gagal ginjal akut dan berat

3. Pericardial tamponade,sumbatan jalan nafas,penyakit paru terminal disertai penyakit komplikasi akut berat.

Alur Pasien masuk Ruang HCU/ICCU/ICU Pasien Gawat

Ya

Instalasi Gawat Darurat

Bangsal

ICU Tidak

Poliklinik

Bangsal

APS Instalasi kamar jenasah

(17)

KRITERIA PASIEN KELUAR DARI HCU/ ICCU / ICU :

Pasien di pindahkan dari ruang HCU / ICCU/ICU ke bangsal berdasarkan pertimbangan medis oleh dokter penanggung jawab ruang HCU / ICCU/ICU atau tim yang merawat pasien antara lain :

1. Penyakit atau keadaan pasien telah membaik atau cukup stabil ,sehingga tidak memerlukan terapi atau pemantauan intensif lebih lanjut.

2. Secara perkiraan dan perhitungan terapi atau pemantauan intensif tidak bermanfaat atau memberi hasil yang berarti bagi pasien.

Sebelum di keluarkan dari HCU / ICCU/ICU sebaiknya keluarga pasien diberikan penjelasan alasan pasien dikeluarkan dari ruang HCU / ICCU/ICU :

1. Pasien / keluarga menolak untuk dirawat lebih lanjut di HCU / ICCU/ICU ( keluar paksa)

2. Pasien hanya memerlukan observasi secara intensif saja sedangkan ada pasien lain yang lebih gawat yang memerlukan terapi dan observasi yang lebih intensif.

Pengunjung/penunggu pasien :

1. Keluarga harus menunggu maksimal 2 orang dan diluar ruangan.

2. Pengunjung masuk ke ruangan pasien maksimal 2 orang bergantian, sesuai jam berkunjung :

1) Pagi : 10.00 – 12 00 WIB 2) Sore : 15.30 – 19.30 WIB

3. Pengunjung wajib menjaga keamanan dan kenyamanan 4. Pengunjung dilarang merokok

5. Pengunjung masuk ruang pasien mengenakan baju khusus ruangan 3 WAKTU PELAYANAN Lama pasien di ruang HCU/ICCU/ICU 3-10 hari

4 BIAYA / TARIF : 1. Akomodasi HCU/ICCU/ICU 2. Visite dokter spesialis 3. Perawatan total 4. Pendidikan kesehatan 5. Pemasangan condom cateter 6. Pemasangan suposutoria 7. Pemasangan tranfusi darah 8. Pemasangan syringe pump 9. Perawatan luka ringan 10. Perawatan luka sedang 11. Perawatan luka berat 12. Bilas lambung 13. Suction pump

14. Injeksi intra musculer 15. Injeksi intra vena 16. Injeksi intra cutan 17. Injeksi Sub cutan 18. Pemasangan infuse 19. Pemasangan NGT 20. Pemasangan dower cateter 21. Fixasi

22. Pemasangan kasur decubitus 23. Penggunaan O 2 /jam 24. Pengggunaan bed sed monitor 25. Defebrilator

26. EKG 27. Nebulizer

28. Ambulance radius ( 0-10 KM)

29. Ambulance per KM ( > 10 KM) Rp 150.0000,00

Rp 27.500,00 Rp 25.000,00 Rp 12.500,00 Rp 10.000,00 Rp 10.000,00 Rp 30.000,00 Rp 30.000,00 Rp 15.000,00 Rp 25.000,00 Rp 40.000,00 Rp 50.000,00 Rp 25.000,00 Rp 10.000,00 Rp 15.000,00 Rp 15 000,00 Rp 15.000,00 Rp 20.000,00 Rp 40.000,00 Rp 30.000,00 Rp 30.000,00 Rp 10.000,00 Rp 10.000,00 Rp 30.000,00 Rp 150.000,00 Rp 40.000,00 Rp 50.000,00 Rp 125.000,00 Rp 5.000,00

5 PRODUK : 1. Jasa Keperawatan 2. Jasa terapi medis

(18)

6 PENGELOLAAN PENGADUAN : 1. Kepala Ruang 2. Ruang pengaduan

7. Facebook 8. Twitter 9. Website 10. SMS Lapor Gub 11. Lapor Gub On Line

Lampiran 1

STANDAR PELAYANAN RADIOLOGI

1 Persyaratan Pasien Umum

 Membawa Surat Pengantar Pemeriksaan Radiologi Dari Dokter

Pasien BPJS (PBI/NON PBI)

 Membawa Surat Pengantar Pemeriksaan Radiologi Dari Dokter

 Membawa Surat Elegibilitas Pasien( SEP) Pasien Rujukan

 Pasien Mendaftar di Pendaftaran Dengan Membawa Surat Rujukan Dari Dokter Pengirim

 Pasien Langsung Ke Radiologi

Pasien Intern

 Pasien Langsung Ke Radiologi

 Membawa Surat Pengantar Pemeriksaan Dari Dokter Poli Atau Bangsal

2 Prosedur

Pasien Umum

 Pasien Datang ke Radiologi Menunjukkan Surat Pengantar Dari Dokter

 Petugas Mendaftar Data Pasien dan Pemeriksaan Pasien

 Petugas Memanggil Pasien

Direktur

NIP. 196505261997031006

PENDAFTARAN

(19)

 Pasien Datang ke Radiologi Menunjukkan Surat Pengantar Dari Dokter dan Surat Elegibilitas Pasien (SEP)

 Petugas Mendaftar Data Pasien dan Pemeriksaan Pasien

 Petugas Memanggil Pasien Pasien Rujukan

 Pasien Mendaftar di Radiologi Dengan Menunjukkan Surat Pengantar Dari Dokter Pengirim

Pasien Intern

 Pasien Mendaftar di Radiologi Dengan Membawa Surat Pengantar Pemeriksaan Dokter Dari Poli Atau Bangsal

 Pasien Masuk di Ruang Pemeriksaan Untuk dilakukan Pemeriksaan Radiologi Oleh Petugas

Pasien Umum

 Petugas Radiologi mengentri Data Pemeriksaan Radiologi

 Petugas Radiologi mengentri Data Pemeriksan Radiologi

 Pengisian SEP (Surat Elegibilitas Pasien) Oleh Petugas Radiologi

 Ekspertise Dari Dokter Radiologi

 Penyerahan Hasil

3 Waktu

Pelayanan 2-3 jam

4 Biaya Tarif  Thorax : Rp.60.000

 Extremitas Atas: Rp.60.000

 Extremitas Bawah : Rp.60.000

 Cranium : Rp. 70.000

 Lumbal : Rp.75.000

 Abdomen :Rp.55.000

 CT-Scan :Rp.700.000

 Panoramic : Rp. 60.000

 Dental : Rp.30.000

5 Produk 1. Surat Pengantar Pemeriksaan Dari Dokter 2. Surat Elegibilitas Pasien (SEP)

3. Hasil Radiograf 4. Ekspertise Radiologi 6 Pengelolaan

Pengaduan 1. Kepala Ruang 2. Ruang pengaduan

masyarakat

ADMINISTRASI PEMERIKSAAN

EKSPERTISE

(20)

3. Kotak saran 4. SMS direktur 5. SMS Pengaduan 6. Email

10. SMS Lapor Gub 11. Lapor Gub On Line

Lampiran 1

STANDAR PELAYANAN FARMASI RAWAT JALAN

1. Persyaratan : PASIEN UMUM

- Resep yang ditulis oleh dokter yang berpraktek di Poliklinik RSJD Dr. RM Soedjarwadi

Provinsi Jawa Tengah/ Copy resep dari Instalasi Farmasi RSJD Dr. RM Soedjarwadi.

PASIEN BPJS

- Resep yang ditulis oleh dokter yang berpraktek di Poliklinik RSJD Dr. RM Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah/ Copy resep dari Instalasi Farmasi RSJD Dr.

RM Soedjarwadi.

- SEP (Surat Elegibilitas Pasien) - Berkas kelengkapan BPJS

2. Prosedur :

Direktur

RSJD Dr. RM. Soedjarwadi

dr. Tri Kuncoro, M.M.R Pembina Tk. I

NIP. 196505261997031006

PASIEN UMUM:

Resep dari Poliklinik RSJD Dr. RM Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah

PASIEN BPJS :

- Resep dari Poliklinik RSJD Dr. RM Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah

- SEP ( Surat Elegibilitas Pasien) - Berkas kelengkapan BPJS

- Berkas kelengkapan BPJS

LOKET PELAYANAN RAWAT JALAN INSTALASI FARMASI - Pengkajian Resep meliputi : Pengkajian

administrasi, farmasi dan kinis.

- Telaah Obat

- Kesepakatan petugas farmasi dengan pasien

(21)

3. Waktu Pelayanan : Obat racikan : 60

𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡

setelah kesepakatan dengan pasien.

Obat non racikan : 3

0 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡

setelah kesepakatan dengan pasien.

- Pasien mendapat nomor antrian.

- Pasien umum membayar ke kasir

- Pasien BPJS menyerahkan berkas ke kasir

PROSES PELABELAN / ETIKET OBAT

CEK/ VERIFIKASI ULANG MELIPUTI:

Nama dan alamat pasien, nama dan kekuatan obat, interaksi dan aturan pakai obat.

PASIEN PULANG PROSES PERACIKAN OBAT :

- Racikan : Obat disiapkan dan di racik.

- Non racikan : Obat disiapkan.

PENYERAHAN OBAT

- Pasien menyerahkan arsip nota pembayaran dari kasir.

- Obat diserahkan kepada pasien dengan informasi dan edukasi secukupnya.

(22)

4. Biaya/Tarif : Pasien Umum : biaya/tarif sesuai jenis dan jumlah obat Pasien BPJS : tidak dikenakan biaya.

5. Produk : Obat/sediaan Farmasi 6. Pengelolaan

Pengaduan

Lampiran 1

STANDAR PELAYANAN AKUPUNKTUR

1 Persyaratan ; PASIEN UMUM Pasien lama :

 Membawa surat pengantar terapi akupunktur dari dokter syaraf / dokter spesialis rehabmedik

Pasien baru :

 Jika pasien datang belum mempunyai pengantar diwajibkan periksa / konsultasi kedokter syaraf atau dokter spesialis rehabmedik untuk diberikan surat pengantar tindakan akupunktur

 Membawa pengantar tindakan dan dibawa keruang akupunktur/ poli nyeri

PASIEN BPJS ( PBI / NON-PBI )

Pasien akupunktur belum bisa menggunakan BPJS

2 Prosedur :  Pasien menunggu dipanggil oleh petugas klinik sesuai dengan nomor antrian, jika dipanggil 3X tidak ada maka dilanjutkan nomor antrian berikutnya.

 Pasien dilakukan pengukuran vital sign dan anamnesa

 Pasien dilakukan tindakan akupunktur sesuai dengan SPO 3 Waktu : ≤ 60 menit

Direktur

NIP. 196505261997031006

(23)

Pelayanan

4 Biaya / Tarif ; Akupunktur : Rp. 25.000

Akupunktur kecantikan : Rp.30.000 5 Produk ; Tindakan akupunktur

6 Pengelolaan pengaduan

Lampiran 1

STANDAR PELAYANAN KLINIK REHAB MEDIK

1 Persyaratan ; PASIEN UMUM



Membawa bukti / struk pendaftaran

PASIEN BPJS ( PBI / NON-PBI )



Membawa SEP bukti pendaftaran yang dilengkapi dengan surat pengantar rehabmedik

2 Prosedur :



Pasien menunggu dipanggil oleh petugas klinik, sesuai dengan nomor antrian, jika dipanggil 3X tidak ada maka dilanjutkan nomor antrian berikutnya.



Pasien dilakukan pemeriksaan tekanan darah dan anamnesa sesuai SPO



Pasien menunggu panggilan pemeriksaan dokter



Setelah pemeriksaan pasien diarahkan untuk fisioterapi , okupasi terapi, terapi wicara maupun akupunktur sesuai dengan advis dari dokter

3 Waktu Pelayanan

: ≤ 60 menit

Direktur

NIP. 196505261997031006

(24)

4 Biaya / Tarif ; Pemeriksaan dokter : Rp. 27.500

5 Produk ; Pengantar tindakan fisioterapi, okupasi terapi, terapi wicara, akupunktur

6 Pengelolaan pengaduan

: 1. Kepala Ruang

2. Ruang pengaduan masyarakat 3. Kotak saran

4. SMS direktur 5. SMS Pengaduan 6. Email

7. Facebook 8. Twitter 9. Website

10. SMS Lapor Gub 11. Lapor Gub On Line

Lampiran 1

STANDAR PELAYANAN ELEKTRODIAGNOSTIK

1 Persyaratan ; PASIEN UMUM Pasien lama :

 Membawa surat pengantar pemeriksaan dari dokter yang merawat

Pasien baru :

 Pemeriksaan dokter spesialis syaraf

 Membawa surat pengantar tindakan dari dokter yang merawat, Jika pasien dewasa kiriman dari luar rumah sakit dan sudah membawa surat pengantar tindakan dari dokter yang merawat tidak perlu pemeriksaan oleh dokter syaraf

PASIEN BPJS ( PBI / NON-PBI )

 Pasien membawa SEP/ bukti pendaftaran yang dilengkapi dengan surat pengantar tindakan

2 Prosedur :

Direktur

NIP. 196505261997031006

(25)

 Pasien menunggu dipanggil oleh petugas klinik sesuai no antrian. Untuk pasien anak sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.

 Pasien dilakukan anamnesa

 Pasien dilakukan tindakan sesuai dengan permintaan dokter ( surat pengantar tindakan)

 Tindakan dilakukan sesuai dengan SPO

 Hasil diberikan pasien setelah dilakukan interpretas oleh dokter ahli .

 Untuk hasil EKG langsung dibaca dokter pengirim 3 Waktu

Pelayanan

: ≤ 3jam

4 Biaya /

Tarif : EEG – BM : Rp. 250.000 EEG Tanpa BM : Rp. 100.000 EKG : Rp. 50.000

5 Produk ; EEG – Brain mapping : Cetakan hasil rekaman yang dibaca oleh dokter spesialis syaraf

EKG : Cetakan hasil rekaman yang berbentuk grafik yang dibaca oleh dokter pengirim

6 Pengelolaan pengaduan

: 1. Kepala Ruang

2. Ruang pengaduan masyarakat 3. Kotak saran

4. SMS direktur 5. SMS Pengaduan 6. Email

7. Facebook 8. Twitter 9. Website

10. SMS Lapor Gub 11. Lapor Gub On Line

Direktur

RSJD Dr. RM. Soedjarwadi

dr. Tri Kuncoro, M.M.R Pembina Tk. I

NIP. 196505261997031006

(26)

Lampiran 1

STANDAR PELAYANAN KLINIK ELEKTROTERAPI

1 Persyaratan ; PASIEN UMUM Pasien lama :

 Membawa surat rujukan pemeriksaan dari dokter yang merawat

Pasien baru :

 Pemeriksaan dokter spesialis jiwa

 Membawa surat rujukan pemeriksaan dari dokter yang merawat ( jika sudah ada )

PASIEN BPJS ( PBI / NON-PBI )

 Membawa SEP/ Bukti pendaftaran yang dilengkapi surat pengantar tindakan

2 Prosedur :  Pasien menunggu dipanggil oleh petugas klinik

 Pasien dilakukan vital sign dan anamnesa

 Pasien dilakukan tindakan sesuai dengan permintaan dokter

 Tindakan dilakukan sesuai dengan SPO 3 Waktu : 5-30 menit

(27)

Pelayanan

4 Biaya / Tarif ; Konsultasi dokter anestesi : Rp. 27.500 ECT Non Premedikasi : Rp.60.000

ECT Premedikasi ( dengan anestesi ) : Rp.300.000

5 Produk ; Cetakan hasil tindakan yang berbentuk grafik yang dibaca oleh dokter spesialis jiwa

6 Pengelolaan pengaduan

: 1. Kepala Ruang

2. Ruang pengaduan masyarakat 3. Kotak saran

4. SMS direktur 5. SMS Pengaduan 6. Email

Lampiran 1

STANDAR PELAYANAN INSTALASI REHABILITASI KETERGANTUNGAN OBAT (NAPZA)

Direktur

NIP. 196505261997031006

1. Persyaratan :

PASIEN UMUM / VOLUNTARY / PASIEN DENGAN KESADARAN SENDIRI

Paien Lama

 Membawa Kartu Berobat Pasien

 Membawa surat pengantar dari dokter ( jika ada )

 Surat pernyataan pasien dan keluarga tentang kemanan pasien selama rehabilitasi ditanggung oleh pemohon rehabilitasi dan kesanggupan menjemput pasien setelah program rehabilitasi NAPZA selesai.

(28)

Pasien Baru

 Mengisi formulir pendaftaran secara lengkap sesuai KTP / Kartu Identitas yang sah

 Surat pernyataan pasien dan keluarga tentang kemanan pasien selama rehabilitasi ditanggung oleh pemohon rehabilitasi dan kesanggupan menjemput pasien setelah program rehabilitasi NAPZA selesai.

PASIEN KARENA PUTUSAN PENGADILAN-

 Berita acara dari kejaksaan yang berisikan vonis putusan pengadilan.

 Surat serah terima residen dari Lapas/Kejaksaan ke RSJD Dr RM Soedjarwadi

 Hasil Asesment dari Tim Asesmen Terpadu (TAT)

 Surat pernyataan residen dan keluarga tentang kemanan residen selama rehabilitasi ditanggung oleh pemohon rehabilitasi dan kesanggupan menjemput residen setelah program rehabilitasi NAPZA selesai.

(29)

Jalan Ki. Pandanaran Km.2 Klaten 57425 Telp. 0272-321435, Faks 0272-321418 Website : rsjd-sujarwadi.jatengprov.go.id e-mail : soedjarwadi@jatengprov.go.id

2. Alur Pasien Masuk Rawat Inap Pasien Umum / Mandiri

 PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS (BERITA ACARA, SURAT SERAH TERIMA PASIEN DARI LP KE RSJ, SURAT PERNYATAAN JAMINAN KEAMANAN SELAMA REHAB DARI KEJAKSAAN)

 ASESMEN AWAL

RAWAT JALAN

PROGRAM PERAWATAN PRIMER : KONSELING PASIEN DAN KELUARGA

EDUKASI REKREASI SPIRITUAL

PEMERIKSAAN FISIK DAN MENTAL EVALUASI

RAWAT JALAN

PENDAFTARAN RAWAT INAP

PROGRAM PRA PENGOBATAN : iDENTIFIKASI DAN INTERVENSI KRISIS SKRINING

PROGRAM PERAWATAN SEKUNDER : KONSELING PASIEN DAN KELUARGA

EDUKASI REKREASI SPIRITUAL

PEMERIKSAAN FISIK DAN MENTAL DUKUNGAN KELOMPOK

REHABILITASI VOKASIONAL PENCEGAHAN KEKAMBUHAN

AFTER CARE

(30)

3. Waktu Pelayanan

: 1 minggu sampai 3 bulan untuk pasien karena putusan pengadilan sesuai dengan putusan yang harus dijalani.

4. Biaya / Tarif

: 1. Pendaftaran Pasien baru dan cetak kartu Rp. 11.000,-

2. Visite Dokter Spesialis Rp. 27.500,-

3. Pemeriksaan Awal Rp. 30.000,-

4. Laboratorium Parameter Rp.105.000,-

5. Foto Thorax Rp. 60.000,-

6. EKG Komputerized Rp. 50.000,-

7. Konseling CBT Rp. 50.000,-

8. Akomodasi ruangan

 VIP Rp. 200.000,-

 Klas I Rp. 110.000,-

 Klas II Rp. 90.000,-

 Klas III Rp. 60.000,-

9. Asuhan Keperawatan

 Total Care Rp. 25.000,-

 Parsial Care Rp. 20.000,-

 Minimal Care Rp. 15.000,-

10. Terapi Modalitas Rp. 25.000,-

11. Konseling Psikologi Rp. 30.000,-

5. Produk : Penerbitan Kartu Wajib Lapor ( Bukti bahwa pasien sedang menjalani Rehabilitasi)

6. Pengelolaan Pengaduan

: 1. Kepala Ruang

Direktur

RSJD Dr. RM. Soedjarwadi

(31)

Lampiran 1

STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP FISIK RUANG CAMELIA I

11 PERSYARATAN : PASIEN UMUM/BPJS PBI dan Non PBI :

a. Surat pindah ruang dari dokter DPJP Ruang Intensive Umum dan Psikiatri ,Ruang Tenang Jiwa dengan gangguan fisik ,Ruang Stroke.

b. Surat Pengantar Rawat Inap dari dokter IGD

PASIEN UMUM/BPJS NON PBI YANG MENGHENDAKI RUANG/KLAS

a. Keluarga menandatangani surat permohonan pindah kelas

b. Dokter DPJP menandatangani persetujuan pindah kelas.

2 PROSEDUR : PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU DARI IGD, ,EDELWEIS (IPIP), DAN RUANGAN LAIN :

a. Keluarga mendampingi pasien yang akan dirawat inap di ruang yang telah disepakati di IGD dan Ruangan lainnya.

b. 2. Keluarga diwawancarai/dianamnese tentang riwayat pasien yang akan dirawat.

c. 3. Keluarga menerima edukasi tentang orientasi, cuci tangan, edukasi keperawatan dan pengobatan.

d. 5. Keluarga menuyepakati untuk bisa berkunjung sesuai jam besuk dan penunggu pasien 1 orang terkecuali kondisi tertentu

PROSEDUR PELAYANAN PASIEN DIRUANG CAMELIA 1:

1. Menerima pasien baru

2. Menvalidasi kelengkapan dokumentasi surat pindah, surat tranfer interna,dan persyaratan PBI Dan Non PBI

3. Memberi orientasi kepada pasien tentang fasilitas sarana dan prasarana serta perawatan yang akan diterima dan memperkenalkan diri kepada pasien maupun keluarga pemberi pelayanan di Ruang Camelia I.

4. Melakukan asuhan keperawatan dari pengkajian, diagnosa, rencana, intervensi dan evaluasi.

5. Melakukan pemeriksaan, terapi dan pengobatan oleh Dokter Penananggungjawab pasien dan dokter umum.

6. Pemenuhan kebutuhan Aktivitas sehari-hari baik

dr. Tri Kuncoro, M.M.R

Pembina Tk. I

NIP. 196505261997031006

(32)

nutrisi, perawatan diri dll)

7. Melakukan kegiatan – kegiatan keperawatan meliputi : Terapi relaksasi, pendidikan kesehatan,observasi dan monitoring keadaan umum,tingkatkesadaran,tanda- tanda peningkatan TIK,TTV.

8. Bekerja sama dengan profesi lain : psikologi, Nutrisionist, Fisiotherapi.

9. Mencatat semua asuhan distatus Rekam Medis pasien

PROSEDUR PINDAH PASIEN :

1. DPJP menandatangani surat pindah dan perawat melengkapi berkas perlengkapan pindah pasien.

2. Perawat memberitahu keluarga tentang advis dokter memindahkan pasien dan menghubungi ruangan yang akan dipindahi.

3. Perawat mengecek ulang status pasien dan obat-obat pasien yang akan dibawa.

4. Perawat mengantar ke ruangan yang dituju dan menyerahkan status pasien dan obat-obat dengan memberitahu kondisi beserta tindakan dan

pengobatan yang sudah dilakukan serta yang perlu dilanjutkan.

5. Perawat melakukan pendokumentasian serah terima didalam blangko transfer pasien dan memintakan tanda tangan dibuku pindah pasien kepada perawat ruangan yang dituju.

PROSEDUR PASIEN PULANG :

1. Dokter Penanggung jawab pasien mengijinkan pasien untuk pulang dan menandatangani surat keterangan pulang.

2. Perawat memberitahu keluarga / penanggung jawab proses administrasi pulang .

3. Perawat menyelesaikan administrasi persyaratan pulang dan keluarga/penanggungjawab/dinas sosial menandatangani surat keterangan pulang.

4. Keluarga/penanggungjawab/Dinassosial

menyelesaikan persyaratan adminitrasi di Kasir Rawat inap

5. Sebelum pasien dan keluarga pulang diberi pendidikan kesehatan tentang pengobatan dan perawatan lanjutan di rumah serta rencana kontrol 6. Perawat mengecek kwitansi pembayaran yang

dibawa keluarga dari kasir rawat inap dan memberikan obat yang dibawa pulang dan apabila ada menyerahkan hasil pemeriksaan penunjang misalnya hasil foto rongent atau hasil CT scanning.

7. Perawat mengijinkan pulang serta mengantar ke depan sesuai kondisi pasien.

3 WAKTU PELAYANAN : 24 jam dibagi menjadi

a. Shift pagi : 07.00 - 14.00 b. Shift siang : 14.00 – 21.00 c. Shift malam : 21.00 – 07.00

(33)

4 BIAYA / TARIF : a. Akomodasi VIP : Rp. 250.000 b. Akomodasi Utama : Rp.200.000 c. Akomodasi Klas 1 : Rp.150.000 d. Akomodasi Klas II : RP. 90.000 e. Akomodasi Klas 3 : Rp. 65.000

1. Visit dokter spesialis Rp. 27.500,00

2. Asuhan keperawatan total Rp. 25.000,00

3. Asuhan keperawatan partial Rp. 20.000,00

4. Asuhan keperawatan minimal Rp. 15.000,00

5. Pendidikan Kesehatan Rp. 12.500,00

6. Perawatan Lika Ringan Rp 15.000,00

7. Pemasangan kondom kateter Rp 10.000,00

8. Pemberian supositoria Rp 10.000,00

9. Perawatan luka sedang Rp 25.000,00

10. Perawatan luka sedang Rp 40.000,00

11. Laveman Rp 20.000,00 12. Bilas lambung

Rp 50.000,00 13. Suction pump

Rp 25.000,00

14. Injeksi intra muscular Rp 10.000,00

15. Injeksi intra vena Rp 15.000,00 16. Injeksi intra cutan

Rp 15.000,00 17. Injeksi sub cutan

Rp 15.000,00 18. Pemasangan infuse

Rp 20.000,00

19. Pemasangan kateter Rp 30.000,00

20. Pasang NGT Rp 40.000,00 21. Fiksasi

Rp 30.000,00

22. Pemakaian Kasur Anti Decubitus Elektrik/per hari Rp 10.000,00

23. O2 per jam Rp 10.000,00 24. Bedside monitor

Rp 30.000,00

25. Defilibrator DC Shock Rp 150.000,00

26. EKG

Rp 40.000,00

(34)

27. Nebulizer Rp 50.000,00

5 PRODUK : 1. Jasa Keperawatan 2. Jasa terapi medis 3. Jasa psikologi 4. Jasa Laundry 5. Jasa Nutrisi 6 PENGELOLAAN

PENGADUAN:

1. Kepala Ruang

Direktur

RSJD Dr. RM. Soedjarwadi

dr. Tri Kuncoro, M.M.R Pembina Tk. I

NIP. 196505261997031006

(35)

Lampiran 1

STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP RUANG CAMELIA II (UNIT STROKE)

1 PERSYARATAN PASIEN UMUM/BPJS (PBI dan Non PBI):

 Surat Pengantar Rawat Inap dari dokter IGD/klinik

 Surat pindah ruang dari dokter DPJP Ruang Intensive Umum dan Psikiatri ,Ruang Tenang Jiwa dengan gangguan fisik ,Ruang Stroke.

PASIEN UMUM/BPJS NON PBI YANG MENGHENDAKI RUANG/KELAS

 Keluarga menandatangani surat permohonan pindah kelas

 Dokter DPJP menandatangani persetujuan pindah kelas.

2 Prosedur PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU DARI IGD,

,EDELWEIS (IPIP), DAN RUANGAN LAIN :

a. Keluarga mendampingi pasien yang akan dirawat inap di ruang yang telah disepakati di IGD dan Ruangan lainnya.

b. Keluarga diwawancarai/dianamnese tentang riwayat pasien yang akan dirawat.

c. Keluarga menerima edukasi tentang orientasi, cuci tangan, edukasi keperawatan dan pengobatan.

d. Keluarga menyepakati untuk bisa berkunjung sesuai jam besuk dan penunggu pasien 1 orang terkecuali kondisi tertentu

PROSEDUR PELAYANAN PASIEN DIRUANG CAMELIA 1:

1. Menerima pasien baru

2. Menvalidasi kelengkapan dokumentasi surat pindah, surat tranfer interna,dan persyaratan PBI Dan Non PBI 3. Memberi orientasi kepada pasien tentang fasilitas

sarana dan prasarana serta perawatan yang akan diterima dan memperkenalkan diri kepada pasien maupun keluarga pemberi pelayanan di Ruang Camelia I.

4. Melakukan asuhan keperawatan dari pengkajian, diagnosa, rencana, intervensi dan evaluasi.

5. Melakukan asuhan medik meliputi : pemeriksaan, terapi dan pengobatan oleh Dokter Penananggungjawab pasien

6. Pemenuhan kebutuhan Aktivitas sehari-hari baik nutrisi, perawatan diri dll)

(36)

7. Melakukan kegiatan – kegiatan keperawatanmeliputi : Terapi relaksasi, pendidikan kesehatan,observasi dan monitoring keadaan umum,tingkatkesadaran,tanda- tanda peningkatan TIK,TTV.

8. Bekerja sama dengan profesi lain : psikologi, Nutrisionist, Fisiotherapi.

9. Mencatat semua asuhan distatusRekam Medis pasien

PROSEDUR PINDAH PASIEN :

1. DPJP menandatangani surat pindah dan perawat melengkapi berkas perlengkapan pindah pasien.

2. Perawat memberitahu keluarga tentang advis dokter memindahkan pasien dan menghubungi ruangan yang akan dipindahi.

3. Perawat mengecek ulang status pasien dan obat-obat pasien yang akan dibawa.

4. Perawat mengantar ke ruangan yang dituju dan menyerahkan status pasien dan obat-obat dengan memberitahu kondisi beserta tindakan dan pengobatan yang sudah dilakukan serta yang perlu dilanjutkan.

5. Perawat melakukan pendokumentasian serah terima didalam blangko transfer pasien dan memintakan tanda tangan dibuku pindah pasien kepada perawat ruangan yang dituju.

PROSEDUR PASIEN PULANG :

1. Dokter Penanggung jawab pasien mengijinkan pasien untuk pulang dan menandatangani surat keterangan pulang.

2. Perawat memberitahu keluarga / penanggung jawab proses administrasi pulang.

3. Perawat menyelesaikan administrasi persyaratan pulang dan keluarga/penanggungjawab/dinas sosial menandatangani surat keterangan pulang.

4. Keluarga/penanggungjawab

menyelesaikan persyaratan adminitrasi di Kasir Rawat inap

5. Sebelum pasien dan keluarga pulang diberi pendidikan kesehatan tentang pengobatan dan perawatan lanjutan di rumah serta rencana kontrol 6. Perawat mengecek kwitansi pembayaran yang dibawa

keluarga dari kasir rawat inap dan memberikan obat yang dibawa pulang dan apabila ada menyerahkan hasil pemeriksaan penunjang misalnya hasil foto rongent atau hasil CT scanning.

7. Perawat mengijinkan pulang serta mengantar ke depan sesuai kondisi pasien.

3 WAKTU PELAYANAN : 24 jam dibagi menjadi

 Shift pagi :07.00 -14.00

 Shift siang : 14.00 – 21.00

 Shift malam : 21.00 – 07.00 4 BIAYA / TARIF : 1. Akomodasi VIP:

Rp. 250.000

16. Injeksi intra muscular:

(37)

2. Akomodasi unit stroke

PBI/NPBI/Umum : Rp.150.000

3. Visit dokter spesialis : Rp. 27.500,00

4. Asuhan keperawatan total :

Rp. 25.000,00

5. Asuhan keperawatan partial :

Rp. 20.000,00

6. Asuhan keperawatan minimal:

Rp. 15.000,00 7. Pendidikan

Kesehatan:

Rp. 12.500,00 8. Perawatan Luka

Ringan : Rp 15.000,00

9. Pemasangan kondom kateter :

Rp 10.000,00 10. Pemberian

supositoria : Rp 10.000,00 11. Perawatan luka

sedang : Rp 25.000,00 12. Perawatan luka

sedang : Rp 40.000,00 13. Laveman :

Rp 20.000,00 14. Bilas lambung :

Rp 50.000,00 15. Suction pump:

Rp 25.000,00

Rp 10.000,00 17. Injeksi intra vena:

Rp 15.000,00 18. Injeksi intra cutan:

Rp 15.000,00 19. Injeksi sub cutan:

Rp 15.000,00

20. Pemasangan infuse:

Rp 20.000,00

21. Pemasangan kateter:

Rp 30.000,00 22. Pasang NGT:

Rp 40.000,00 23. Fiksasi:

Rp 30.000,00 24. Pemakaian Kasur

Anti Decubitus Elektrik/per hari:

Rp 10.000,00 25. O2 per jam:

Rp 10.000,00 26. Bedside monitor :

Rp 30.000,00 27. Defilibrator DC

Shock:

Rp 150.000,00 28. EKG:

Rp 40.000,00 29. Nebulizer :

Rp 50.000,00

5 PRODUK :

 Jasa Keperawatan

 Jasa terapi medis

 Jasa psikologi

 Jasa Laundry

 Jasa Nutrisi 6 PENGELOLAAN

PENGADUAN :

1. Kepala Ruang

(38)

Lampiran 1

STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP JIWA RUANG DEWANDARU

1 PERSYARATAN PASIEN UMUM/BPJS Non PBI :



Pasien baru dari IGD atau Klinik Jiwa



Pasien pindahan dari bangsal intensive atau bangsal maintenance setelah mendapat surat pindah ruang dokter DPJP

PASIEN UMUM/BPJS NON PBI YANG MENGHENDAKI RUANG/NAIK KELAS



Keluarga menandatangani surat permohonan pindah kelas



Dokter DPJP menandatangani persetujuan pindah kelas.

2 Prosedur PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN BARU DARI IGD ATAU POL I JIWA:

1. Petugas IGD / Poli Jiwa



Petugas yang akan mengirim menghubungi bangsal Dewandaru lewat telephon

Direktur

RSJD Dr. RM. Soedjarwadi

dr. Tri Kuncoro, M.M.R Pembina Tk. I

NIP. 196505261997031006

(39)



Petugas Ruang Dewandaru Menyiapkan tempat dan administrasinya



Pasien diterima di ruang Dewandaru



Serahterima pasien dari petugas yang mengantar kepada perawat Dewandaru dengan menandatangani blangko transfer pindah ruang



Meneliti kelengkapan status



Serah terima barang pasien

2. Keluarga



mendampingi pasien yang akan dirawat inap di ruang Dewandaru



Keluarga pasien diwawancarai/dianamnese tentang riwayat pasien yang akan dirawat.



Keluarga menerima edukasi tentang orientasi, cuci tangan, edukasi keperawatan, pengobatan dan rencana pemulangan.



Keluarga menandatangani surat privasi.



Keluarga menandatangani barang milik pasien yang ditinggal di rumah sakit bila ada.



Keluarga menyepakati untuk bisa berkunjung ke RS secara berkala sesuai dengan jam kunjung

PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN DARI BANGSAL EDELWEIS (IPIP) DAN RUANGAN PSIKIATRI LAIN

1. Petugas ruang yang akan memindahkan menghubungi bangsal Dewandaru lewat telephon 2. Petugas Ruang Dewandaru Menyiapkan tempat dan

administrasinya

3. Pasien diterima di ruang Dewandaru



Serahterima pasien dari petugas yang mengantar kepada perawat Dewandaru dengan menandatangani blangko transfer pindah ruang



Meneliti kelengkapan status

(40)



Serah terima barang pasien



Mengorientasikan ruangan yang akan di tempati kepada pasien dan keluarga (bila ada khusus ruangan VIP, Utama, dan Anak).

PROSEDUR PEMULANGAN PASIEN:

1. Dokter Penanggung jawab pasien mengijinkan pasien untuk pulang dan menandatangani surat keterangan pulang.

2. Perawat memberitahu keluarga / penanggung jawab /dinas sosial terkait bahwa pasien untuk perawatan lanjutan di rumah .

3. Perawat mempersiapkan administrasi

persyaratan pulang dan

keluarga/penanggungjawab/dinas sosial menandatangani surat persetujuan pulang.

4. Keluarga/penanggungjawab/Dinas sosial menyelesaikan persyaratan adminitrasi di Kasir Rawat inap

5. Keluarga mengambil obat di apotik.

6. Sebelum pasien dan keluarga pulang diberi pendidikan pengobatan dan perawatan lanjutan di rumah.

7. Serah terima barang milik pasien bila ada 3 WAKTU PELAYANAN : 24 jam

Dibagi menjadi :

Shift pagi : 07.00 - 14.00 Shift siang : 14.00 – 21.00 Shift malam : 21.00 – 07.00 4 BIAYA / TARIF

:

Akomodasi Ruangan Derwandaru

Terapi Aktivitas Kelompok

Rp 15.000,00

(41)



VIP Rp 200.000,00



UTAMA Rp 175.000,00



Kelas 1 Rp 110.000,00



Kelas 2 Rp 90.000,00



Kelas 3 Rp 60.000,00

Visit dokter spesialis Rp. 27.500,00

Visit dokter umum Rp 15.000,00

Asuhan keperawatan total Rp. 25.000,00

Asuhan keperawatan partial

Rp. 20.000,00

Asuhan keperawatan minimal

Rp. 15.000,00 Terapi modalitas Rp. 25.000,00

Pendidikan Kesehatan Rp 12.500,00

Terapi Keluarga Rp. 15.000,00 Psikoedukasi Rp. 15.000,00 Terapi kognitif Rp. 15.000,00

Terapi social skill training Rp. 15.000,00

Perawatan Suicide Rp 45.000,00 Perawatan Visum Rp 25.000,00 Injeksi Intra Vena Rp 15.000,00

Injeksi Intra Muscular Rp 10.000,00

Fiksasi Rp 30.000,00

5 PRODUK :

1. Jasa Keperawatan 2. Jasa terapi medis 3. Jasa psikologi 4. Jasa okupasi terapi 5. Jasa rehabilitasi

6 PENGELOLAAN PENGADUAN :

12. Kepala Ruang

13. Ruang pengaduan masyarakat 14. Kotak saran

15. SMS direktur 16. SMS Pengaduan 17. Email

18. Facebook

19. Twitter

(42)

20. Website

21. SMS Lapor Gub 22. Lapor Gub On Line

Lampiran 1

STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP JIWA EDELWEIS

1 PERSYARATAN 1. Pasien umum/ BPJS PBI dan NON PBI dengan gangguan jiwa murni dan indikasi rawat inap/

gaduh gelisah, agresif/ krisis.

2. Pasien diantar perawat IGD, Poliklinik jiwa beserta keluarga/ penanggung jawab disertai catatan rekam medik hasil pemeriksaan dokter umum dan dokter penanggung jawab pasien (konsulen/ spesialis) dengan kelengkapannya antara lain: