FORMULIR PENGAJUAN ARIEF HARSONO SCHOLARSHIP TAHUN AKADEMIK

(1)

FORMULIR PENGAJUAN

ARIEF HARSONO SCHOLARSHIP

TAHUN AKADEMIK 2021-2022

Kepada Yth.:

Ketua Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru

Universitas Surabaya

Jalan Ngagel Jaya Selatan 169, Surabaya

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama calon mahasiswa

Nomor pendaftaran

Fakultas

Program Studi

Alamat

No. Telp. & HP

:

: TEKNIK

:

Mengajukan permohonan beasiswa : ARIEF HARSONO SCHOLARSHIP

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data tersebut di atas dan berkas yang saya kirimkan sesuai dengan

keadaan yang sebenarnya dan apabila ternyata TIDAK SESUAI, maka saya bersedia menerima sanksi apapun

yang ditetapkan oleh Universitas Surabaya.

, tanggal

Pendaftar

(

)

Informasi: ADMIK / HUMAS UBAYA | Jl. Ngagel Jaya Selatan 169, Surabaya | 031-2981030 / 031-2981005

Syarat:

- Tidak bisa mendapatkan jenis beasiswa yang lain

- Telah diterima di Fakultas Teknik Ubaya

- Lolos wawancara dengan pimpinan Universitas Surabaya dan Samator Group

Berkas yang disertakan:

- Sertiﬁkat penghargaan yang pernah diperoleh

(2)

INFORMASI

ARIEF HARSONO SCHOLARSHIP

Beasiswa yang diberikan kepada calon mahasiswa baru yang mendaftar di salah satu program studi

tingkat sarjana pada Fakultas Teknik Universitas Surabaya, yaitu Teknik Elektro, Teknik Kimia, Teknik

Industri, Teknik Informatika, dan Teknik Mesin dan Manufaktur.

Informasi tambahan terkait berkas esai singkat yang disertakan:

Buatlah sebuah esai singkat (maksimum 500 kata) yang dapat lebih menjelaskan kepribadian Anda,

khususnya terkait dengan pilihan Anda mendaftar ke Fakultas Teknik Universitas Surabaya. Anda

dapat menggunakan beberapa pertanyaan berikut ini sebagai panduan dalam menyusun esai

tersebut, tetapi dapat juga Anda sesuaikan atau perluas agar lebih menarik tapi tetap relevan.

a. Mengapa Anda memilih kuliah di jurusan teknik? Sejauh apa pengalaman dan visi pribadi

Anda menentukan pilihan Anda tersebut?

b. Saat kuliah nanti, apa yang Anda rencanakan untuk mengembangkan diri terutama dalam

soft skill seperti kepemimpinan, komunikasi, berpikir kreatif, bekerja dalam kelompok, dan

lain-lain? Apa yang akan Anda lakukan untuk memperkaya diri dalam aspek-aspek tersebut?

c. Setelah Anda lulus dengan gelar Sarjana Teknik, apa visi Anda untuk memanfaatkan ilmu yang

Anda peroleh dalam mengembangkan dunia keteknikan, khususnya bagi pengembangan

industri di Indonesia secara umum?

Lampirkan esai tersebut bersama form pengajuan beasiswa.

Bentuk beasiswa yang diberikan kepada calon mahasiswa:

1. Pembebasan Uang Sumbangan Pendidikan (USP).

2. Pembebasan Uang Penyelenggaraan Pendidikan (UPP) selama masa studi normal.

3. Biaya hidup selama masa studi normal.

Ketentuan setelah menjadi mahasiswa:

1. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester ≥ 3,50 dari skala 4,00.

2. Tidak boleh melakukan mutasi ke program studi lain.

3. Tidak boleh mengajukan Berhenti Studi Sementara (BSS) atau Mundur Studi Sementara (MSS).

(3)

Layanan Informasi : ADMIK / Humas Ubaya

Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031

LEARNING

BEY

ND

THE CLASSROOM

FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA

POLYGON

TAHUN AKADEMIK 2021-2022

Kepada Yth.:

Ketua Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru

Universitas Surabaya

Jalan Ngagel Jaya Selatan 169, Surabaya

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (calon mahasiswa)

_:

Nomor Pendaftaran

:

Asal SMA

:

Fakultas

_{: TEKNIK}

Program Studi

Alamat

: TEKNIK MESIN DAN MANUFAKTUR

:

No. Telp. & HP

:

Mengajukan permohonan beasiswa : POLYGON

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua isian tersebut di atas dan berkas yang saya

kirimkan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan apabila ternyata TIDAK SESUAI,

maka saya bersedia menerima sanksi apapun yang ditetapkan oleh Universitas Surabaya.

,tanggal

Pendaftar

(

)

Syarat:

- Tidak bisa mendapatkan jenis beasiswa yang lain

-

Nilai Rata-rata Rapor ≥ 77 (diambil 3 semester terbaik dari kelas X dan XI

- Lolos wawancara dengan pimpinan Program Studi Teknik Mesin dan Manufaktur

Berkas yang diperlukan:

(4)

Layanan Informasi : ADMIK / Humas Ubaya

LEARNING

BEY

ND

THE CLASSROOM

FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA

UBAYA PEDULI COVID-19

TAHUN AKADEMIK 2021-2022

Kepada Yth.:

Ketua Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru

Universitas Surabaya

Jalan Ngagel Jaya Selatan 169, Surabaya

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (calon mahasiswa)

:

Nomor Pendaftaran

:

Asal SMA

:

Fakultas Pilihan 1

:

Program Studi/Program Pilihan 1 :

Alamat

:

No. Telp. & HP

:

Mengajukan permohonan beasiswa

: UBAYA PEDULI COVID-19

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua isian tersebut di atas dan berkas yang saya

kirimkan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan apabila ternyata TIDAK SESUAI,

maka saya bersedia menerima sanksi apapun yang ditetapkan oleh Universitas Surabaya.

,tanggal

Pendaftar

(

)

www.ubaya.ac.id

Syarat:

- Tidak bisa mendapatkan jenis beasiswa yang lain

-

Nilai Rata-rata Rapor ≥ 80 (diambil 3 semester terbaik dari kelas X dan XI)

-

Mematuhi jadwal pendaftaran dan jadwal pembayaran yang telah ditentukan

Berkas yang diperlukan:

- Fotokopi rapor kelas X dan XI

- Menyertakan penjelasan dampak pandemi Covid-19 terhadap kondisi keuangan diri dan

keluarga di satu lembar kertas A4

(5)

Layanan Informasi : ADMIK / Humas Ubaya

Direktorat Pengembangan Kemahasiswaan

LEARNING

BEY

ND

THE CLASSROOM

www.ubaya.ac.id

Jln. Raya Kalirungkut (Tenggilis) Surabaya Telp. (031) 2981060, 2981062., Fax (031) 2981061

INFORMASI BEASISWA

1. Beasiswa Prestasi Unggulan Olah Raga & Seni

Jalur Tanpa Tes (JPMK) & Tes Potensi Akademik (TPA)

Sebagai penghargaan kepada siswa SMA yang mendaftar sebagai calon mahasiswa Universitas Surabaya dan mempunyai prestasi di bidang Seni dan Olah Raga.

Bentuk beasiswa yang diberikan :

Pembebasan 50-100% USP kategori I dan atau pembebasan 50%-100% UPP selama masa studi normal.

Persyaratan :

1. Mengajukan surat permohonan. 2. Fotokopi sertiﬁkat pemenang lomba.

3. Penentuan besarnya beasiswa didasarkan pada prestasi yang dicapai. 4. Tidak berlaku untuk program Internasional.

Ketentuan setelah menjadi mahasiswa :

1. Bersedia menjadi student employee di Ubaya.

2. Tergabung menjadi anggota Unit Kegiatan Mahasiswa yang relevan.

3. Bersedia berpartisipasi dalam acara Ubaya atau mewakili Ubaya dalam perlombaan. 4. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester adalah sebesar ≥ 2.00. 5. Tidak boleh melakukan mutasi ke program studi lain.

6. Apabila mahasiswa mengajukan Berhenti Studi Sementara (BSS) pada suatu semester, maka pada semester tersebut tidak diperhitungkan sebagai masa beasiswa.

7. Apabila mahasiswa mengajukan Mundur Studi Sementara (MSS) pada suatu semester, maka pada semester tersebut diperhitungkan sebagai masa beasiswa.

2. Beasiswa Prof. Mr. R. Boedisoesetya

Jalur Tes Potensi Akademik (TPA)

Hanya untuk program studi pilihan I

Beasiswa yang diberikan kepada calon mahasiswa baru khusus pendaftaran periode 1 dan 2 yang mempunyai nilai Tes Potensi Akademik tinggi di atas standard UBAYA pada program studi yang menjadi pilihan pertamanya. Seluruh peserta Tes Potensi Akadem ik akan secara otomatis terdaftar sebagai kandidat penerima beasiswa Prof. Mr. R. Boedisoesetya ini.

Bentuk beasiswa yang diberikan kepada calon mahasiswa yang mempunyai nilai Tes Potensi Akademik paling tinggi:

1. Pembebasan Uang Sumbangan Pendidikan (USP)

2. Pembebasan Uang Penyelenggaraan Pendidikan (UPP) selama masa studi normal.

Bentuk beasiswa yang diberikan kepada calon mahasiswa yang mempunyai nilai Tes Potensi Akademik 10% tertinggi selain peraih nilai paling tinggi:

1. Pembebasan Uang Sumbangan Pendidikan (USP) 75% kategori I

2. Pembebasan Uang Penyelenggaraan Pendidikan (UPP) 75% selama semester pertama.

Ketentuan setelah menjadi mahasiswa untuk calon mahasiswa yang mempunyai nilai Tes Potensi Akademik paling tinggi:

1. Indeks Prestasi Semester (IPS) yang harus dicapai setiap semester adalah sebesar ≥ 3.00. 2. Tidak boleh melakukan mutasi ke program studi lain.

3. Tidak boleh mengajukan Berhenti Studi Sementara (BSS) atau Mundur Studi Sementara (MSS).

4. Mengikuti lomba bidang penalaran atau kreativitas tingkat provinsi atau yang lebih tinggi minimal 1 (satu) kali atau lolos seleksi proposal Program Kreativitas Mahasiswa (PKM) pada tiap tahun akademik untuk 3 tahun akademik pertama.

5. Menjadi anggota aktif organisasi kemahasiswaan di tingkat fakultas atau universitas selama 3 (tiga) tahun akademik pertama pada masa studi.

(6)

LEARNING

BEY

ND

THE CLASSROOM

www.ubaya.ac.id

3. Beasiswa Sosial Ekonomi Ubaya

Hanya untuk program studi pilihan I

Sebagai wujud komitmen Universitas Surabaya dalam meningkatkan mutu sumber daya manusia di Indonesia, Universitas Surabaya memberikan beasiswa kepada calon mahasiswa yang memiliki potensi akademik tinggi (ditunjukkan dengan USP kategori maksimal I untuk jalur JPMK atau nilai TPA tertentu) tapi kurang mampu secara ﬁnasial.

Pembebasan 50% - 100% USP kategori I dan atau pembebasan 50% - 100% UPP selama masa studi normal.

Persyaratan :

1. Mengajukan surat permohonan dan mengisi formulir pengajuan beasiswa 2. Surat keterangan tidak mampu dari kelurahan dan disahkan oleh camat

3. Fotokopi KK dan foto tempat tinggal keluarga beserta pemohon dan keluarga di dalam foto

4. Fotokopi bukti pembayaran rekening atau pembelian token air dan listrik rumah yang ditempati orang tua dan/atau siswa siswi (3 bulan terakhir)

5. Fotokopi bukti pembayaran PBB rumah yang ditempati orang tua dan/atau siswa siswi 6. Surat Keterangan gaji/penghasilan orang tua

7. Surat keterangan status rumah bagi yang tinggal di rumah bukan milik pribadi 8. Surat rekomendasi dari Kepala Sekolah

9. Legalisasi fotokopi raport kelas X dan XI 10. Tidak berlaku untuk program internasional.

Dimohon menjawab pertanyaan dibawah ini sebagai lampiran tambahan pada surat permohonan:

1. Mengapa Anda berkeinginan untuk melanjutkan studi ke pendidikan tinggi?

2. Mengapa Anda berkeinginan untuk melanjutkan pendidikan ke salah satu program studi di Ubaya? 3. Jelaskan kondisi keuangan keluarga Anda menurut Anda sendiri!

4. Siapa yang akan membiayai pendidikan Anda selama Anda kuliah di Ubaya?

5. Jika ada pihak selain ayah/ibu yang ikut membiayai, mengapa pihak tersebut bersedia membiayai pendidikan Anda di Ubaya? 6. Mengapa anda masih membutuhkan beasiswa Sosial Ekonomi untuk membiayai pendidikan anda di Ubaya ?

7. Jika Anda berasal dari luar Surabaya dan sekitarnya, jelaskan rencana akomodasi dan transportasi Anda selama di Surabaya! 8. Apa yang akan Anda lakukan jika Anda tidak mendapat beasiswa Sosial Ekonomi tersebut?

9. Mengapa Anda yakin akan dapat menyelesaikan pendidikan di Ubaya tepat waktu?

1. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester adalah sebesar ≥ 2.50 2. Tidak boleh melakukan mutasi ke program studi lain

4. Menjadi student employee selama 4 (Empat) Semester pada semester 2-7 atau lolos seleksi proposal Program Kreativitas Mahasiswa (PKM) pada tiap tahun akademik untuk 3 tahun akademik pertama

4. Beasiswa Prestasi Akademik SMA

Sebagai penghargaan kepada siswa yang berasal dari SMA bereputasi baik yang mendaftar sebagai calon mahasiswa Universitas Surabaya dan mempunyai prestasi akademik tinggi selama di SMA maka Universitas Surabaya memberikan beasiswa kepada calon mahasiswa yang memiliki rata-rata nilai rapor ≥ 80.0 (diambil 3 semester terbaik dari kelas X dan XI).

1. Pembebasan 40%-60% USP dari kategori 1

2. Pembebasan 40%-60% UPP pada semester pertama

Persyaratan :

1. Tidak berlaku untuk Program Internasional 2. Mengajukan surat permohonan

(7)

LEARNING

BEY

ND

THE CLASSROOM

www.ubaya.ac.id

5. Beasiswa Prestasi Unggulan Penalaran Dan Kreativitas

Sebagai penghargaan kepada siswa SMA yang mendaftar sebagai calon mahasiswa Universitas Surabaya dan mempunyai prestasi pada Lomba Penalaran atau Kreativitas, maka Universitas Surabaya memberikan beasiswa kepada siswa-siswa tersebut.

1. Juara Tingkat Internasional/Nasional di lomba yang diselenggarakan oleh Kementrian Pendidikan - Pembebasan 100% USP

- Pembebasan 100% UPP selama masa studi normal.

2. Juara Tingkat Provinsi di lomba yang diselenggarakan oleh Kementrian Pendidikan - Pembebasan 75% USP Kategori I

3. Juara Tingkat Kota/Kabupaten di lomba yang diselenggarakan oleh Kementrian Pendidikan - Pembebasan 50% USP kategori I

4. Juara I di lomba yang diselenggarakan oleh Fakultas/Program Studi atas persetujuan pimpinan Ubaya - Pembebasan 100% USP

- Pembebasan 100% UPP selama semester pertama.

5. Juara II di lomba yang diselenggarakan oleh Fakultas/Program Studi atas persetujuan pimpinan Ubaya - Pembebasan 75% USP Kategori I

- Pembebasan 75% UPP selama semester pertama

6. Juara III di lomba yang diselenggarakan oleh Fakultas/Program Studi atas persetujuan pimpinan Ubaya - Pembebasan 50% USP kategori I

- Pembebasan 50% UPP selama semester pertama

Persyaratan :

1. Mengajukan surat permohonan

2. Mendaftar di program studi yang bersesuaian dengan bidang lomba 3. Fotokopi sertiﬁkat pemenang lomba

4. Tidak berlaku untuk Program Internasional.

1. Indeks Prestasi Semester (IPS) yang harus dicapai setiap semester adalah sebesar ≥ 3.00. 2. Tidak boleh melakukan mutasi ke program studi lain

4. Megikuti lomba bidang penalaran atau kreativitas tingkat provinsi atau yang lebih tinggi minimal 1 (satu) kali atau lolos seleksi proposal Program Kreativitas Mahasiswa (PKM) pada tiap tahun akademik untuk 3 tahun akademik pertama.

6. Beasiswa Putra/Putri Guru SMA Kerjasama

Sebagai penghargaan kepada para guru Sekolah Menengah Atas (SMA) yang lembaganya mempunyai kerjasama dengan Universitas Surabaya, maka Universitas Surabaya memberikan beasiswa kepada putra/putri kandung guru yang ingin melanjutkan studi di Universitas Surabaya.

Potongan 15%-80% UPP selama masa studi normal berdasarkan masa pengabdian orang tua siswa di SMA.

Persyaratan :

1. Mengajukan surat permohonan

2. Surat keterangan dari kepala sekolah tempat guru SMA bekerja 3. Fotokopi SK pengangkatan sebagai guru tetap di SMA

4. Fotokopi KK dan akte kelahiran siswa-siswi

5. Minimal masa kerja orang tua sebagai guru tetap adalah 6 tahun

1. Apabila mahasiswa mengajukan Berhenti Studi Sementara (BSS) pada suatu semester, maka pada semester tersebut tidak diperhitungkan sebagai masa beasiswa.

2. Apabila mahasiswa mengajukan Mundur Studi Sementara (MSS) pada suatu semester, maka pada semester tersebut diperhitungkan sebagai masa beasiswa.

(8)

LEARNING

BEY

ND

THE CLASSROOM

www.ubaya.ac.id

-Jln. Raya Kalirungkut (Tenggilis) Surabaya Telp. (031) 2981060, 2981062., Fax (031) 2981061

7. Beasiswa Keluarga Besar Ubaya

Sebagai penghargaan kepada anggota masyarakat yang telah menjadi keluarga besar UBAYA, maka UBAYA memberikan penghargaan kepada calon mahasiswa yang memiliki kakek/nenek/orang tua/saudara kandung/suami/

istri/anak/diri sendiri adalah alumni UBAYA, atau mahasiswa aktif UBAYA.

1. Pembebasan 30% USP dan atau

2. Pembebasan 30% - 40% UPP selama masa studi normal.

Persyaratan :

1. Mengisi formulir pengajuan 2. Melampirkan bukti :

Bagi yang memiliki kakek/nenek/orang tua/kakak kandung/suami/istri alumni UBAYA harus dibuktikan dengan fotokopi KTP, KK, Akte Kelahiran dan Ijazah UBAYA.

Bagi yang memiliki kakek/nenek/orang tua/kakak kandung/suami/istri mahasiswa aktif UBAYA harus menyertakan fotokopi KTP, KK,Akte Kelahiran, KTM UBAYA, serta transkrip nilai dan kartu studi semester terakhir.

1. Indeks Prestasi Komulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester adalah sebesar ≥ 2.50

2. Jika mengajukan Berhenti Studi Sementara pada semester tertentu, maka tidak diperhitungkan sebagai masa studi dengan beasiswa. Jika mengajukan Mundur Studi Sementara pada semester tertentu, maka akan dihitung sebagai masa studi dengan beasiswa

CATATAN:

1. Pengajuan Beasiswa dapat diajukan bersamaan dengan Form Pendaftaran. Seluruh berkas pengajuan beasiswa dimasukkan dalam amplop terpisah.

2. Seluruh penerima beasiswa harus menandatangani surat pernyataan kesediaan untuk mengikut aturan yang berlaku. Penerima beberapa beasiswa akan diminta menyetujui kontrak berisi hak dan kewajiban.

3. Pengajuan Beasiswa akan diproses jika persyaratannya lengkap.

4. Beasiswa akan gugur untuk seterusnya jika ada pelanggaran tata perilaku. 5. Mahasiswa hanya bisa menerima satu macam beasiswa.

(9)

-Layanan Informasi : ADMIK / Humas Ubaya

LEARNING

BEY

ND

THE CLASSROOM

www.ubaya.ac.id

FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA

CALON MAHASISWA UBAYA

TAHUN AKADEMIK 2021-2022

Kepada Yth.:

Ketua Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru

Universitas Surabaya

Jalan Ngagel Jaya Selatan 169, Surabaya

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (calon mahasiswa)

:

Nomor Pendaftaran

:

Asal SMA

:

Fakultas Pilihan 1

:

Program Studi/Program Pilihan 1 :

Alamat

:

No. Telp. & HP

:

Mengajukan permohonan beasiswa :

(silahkan di beri tanda

pada kotak salah satu jenis beasiswa yang dipilih)

Prestasi Unggulan Penalaran & Kreativitas

Berkas yang diperlukan:

Fotokopi sertiﬁkat pemenang lomba (juara 1-3)

yang diselenggarakan oleh Kementrian

Pendidikan atau Universitas Surabaya.

.

Putra/Putri Guru SMA Kerjasama

Berkas yang diperlukan:

Fotokopi SK pengangkatan sebagai guru tetap SMA.

Fotokopi KSK dan Akte Kelahiran.

Surat keterangan dari Kepala SMA.

Keluarga Besar Ubaya

Berkas yang diperlukan:

Fotokopi KTP, KSK, Akte Lahir, Ijazah Ubaya, Kartu

Studi Ubaya, KTM Ubaya, Transkrip Nilai Ubaya.

Prestasi Akademik SMA

Berkas yang diperlukan:

Fotokopi raport kelas X dan XI.

Sosial Ekonomi Ubaya

Berkas yang diperlukan:

Surat permohonan, Fotokopi KSK, rekening air,

listrik (3 bulan terakhir) dan PBB rumah yang

ditempati orang tua dan/atau siswa- siswi, Surat

keterangan gaji/penghasilan orang tua, Surat

keterangan status rumah bagi yang tinggal di

rumah bukan milik pribadi, Foto tempat tinggal

keluarga beserta pemohon dan keluarga di dalam

foto, Surat rekomendasi dari kepala sekolah, Surat

keterangan tidak mampu dari kelurahan disahkan

oleh camat, Fotokopi raport kelas X dan XI.

Prestasi Olah Raga & Seni

Berkas yang diperlukan:

Fotokopi piagam/sertiﬁkat pemenang lomba.

Formulir pengajuan beasiswa.

Catatan :

1. Hanya boleh memilih satu jenis beasiswa. 2. Syarat tidak lengkap, beasiswa tidak diproses.

3. Beasiswa hanya berlaku untuk Program Studi Strata Satu (S1) Farmasi, Hukum, FBE, Psikologi, Teknik, Teknobiologi, Industri Kreatif, dan Program Diploma Tiga (D-3) Politeknik Ubaya.

(10)

LEARNING

BEY

ND

THE CLASSROOM

www.ubaya.ac.id

PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA DARI UBAYA

1. Beasiswa diberikan selama masa studi normal di Ubaya dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester

adalah sebesar >= 2,50.

2. Jika ketentuan pada butir satu tersebut di atas tidak terpenuhi maka beasiswa tersebut akan dicabut dan semester selanjutnya diwajibkan membayar UPP sebagaimana yang berlaku bagi mahasiswa seangkatannya.

3. Khusus bagi penerima beasiswa Keluarga Besar Ubaya yang aktif (bebas USP 30% dan Bebas UPP 40%) selama masa studi normal, pemberian beasiswa akan disesuaikan dengan status keluarga di tiap awal semester perkuliahan.

4. Apabila Keluarga yang Aktif menjadi Alumni (lulus), maka beasiswa Keluarga Besar Ubaya Aktif akan disesuaikan menjadi beasiswa Keluarga Besar Ubaya Alumni (bebas UPP 30%) selama masa studi normal.

5. Apabila Keluarga Aktif kemudian berhenti studi dari Ubaya sebelum lulus, maka beasiswa tersebut akan dicabut dan semester selanjut- nya diwajibkan membayar UPP sebagaimana yang berlaku bagi mahasiswa seangkatannya.

1. Seluruh data pernyataan beasiswa Sosial Ekonomi Ubaya yang telah dikumpulkan adalah benar.

2. Beasiswa diberikan selama masa studi normal di Ubaya dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester adalah sebesar >= 2,50.

3. Selama kuliah tidak diperkenankan Berhenti Studi Sementara (BSS) atau Mundur Studi Sementara (MSS).

4. Jika salah satu ketentuan pada butir-butir tersebut di atas tidak terpenuhi maka beasiswa tersebut akan dicabut dan semester selanjut-nya diwajibkan membayar UPP sebagaimana yang berlaku bagi mahasiswa seangkatanselanjut-nya.

5. Menjadi student employee selama 4 (empat) semester pada semester 2-7 atau lolos seleksi proposal Program Kreativitas Mahasiswa (PKM) tiap tahun akademik untuk 3 tahun akademik pertama.

1. Beasiswa diberikan selama masa studi normal di Ubaya dengan Indeks Prestasi Semester (IPS) yang harus dicapai setiap semester adalah sebesar >= 3,00.

2. Mengikuti lomba bidang penalaran atau kreativitas tingkat provinsi atau yang lebih tinggi minimal 1 (satu) kali atau lolos seleksi proposal Program Kreativitas Mahasiswa (PKM) pada setiap tahun akademik untuk 3 (tiga) tahun akademik pertama.

3. Menjadi anggota aktif organisasi kemahasiswaan di tingkat fakultas atau universitas selama 3 (tiga) tahun akademik pertama dari masa studinya (Khusus Penerima Beasiswa Prof. Mr. R. Boedisoesetya).

4. Selama kuliah tidak diperkenankan Berhenti Studi Sementara (BSS) atau Mundur Studi Sementara (MSS).

Jika salah satu ketentuan pada butir-butir tersebut di atas tidak terpenuhi maka beasiswa tersebut akan dicabut dan semester selanjut-nya diwajibkan membayar UPP sebagaimana yang berlaku bagi mahasiswa seangkatanselanjut-nya.

1. Menjadi Student Employee di Ubaya berdasarkan penugasan oleh DPK dan Wajib aktif di UKM terkait. 2. Bersedia berpartisipasi dalam acara Ubaya atau mewakili Ubaya dalam perombaan.

3. Beasiswa diberikan selama masa studi normal di Ubaya dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester adalah sebesar >= 2,00

4. Jika salah satu ketentuan pada butir-butir tersebut di atas tidak terpenuhi maka beasiswa tersebut akan dicabut dan semester selanjut-nya diwajibkan membayar UPP sebagaimana yang berlaku bagi mahasiswa seangkatanselanjut-nya sampai studiselanjut-nya tuntas.

SELURUH BEASISWA DI ATAS AKAN GUGUR SETERUSNYA JIKA MAHASISWA MUTASI SETELAH SEMESTER 1

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama Mahasiswa : ... Nomor Pendaftaran/NRP : ... Fakultas/Program Studi : ... Menyatakan bahwa sebagai penerima beasiswa dari Ubaya, saya bersedia memenuhi ketentuan seperti tersebut di atas.

Surabaya,

Tanda Tangan Calon Mahasiswa

(

)

Nama Terang

Ketentuan Penerima Beasiswa Keluarga Besar Ubaya :

Ketentuan Penerima Beasiswa Sosial Ekonomi :

Ketentuan Penerima Beasiswa Prof.Mr. R. Boedisoesetya & Beasiswa Prestasi Unggulan Penalaran Tingkat Nasional:

Ketentuan Penerima Beasiswa Prestasi Unggulan Olahraga dan Seni :

Materai Rp

(11)

6.000,-Layanan Informasi : ADMIK / Humas Ubaya

Jln. Raya Kalirungkut (Tenggilis) Surabaya Telp. (031) 2981060, 2981062., Fax (031) 2981061 LEARNING

BEY

ND

THE CLASSROOM

www.ubaya.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN 2021-2022

BEASISWA PRESTASI UNGGULAN OLAHRAGA

DAN SENI PADUAN SUARA/TARI/OLAH VOKAL

Nama lengkap

Alamat

No. Pendaftaran

Fakultas/Prodi/Program

Asal SMA/SMK/Sederajat

Nama Sanggar

(paduan suara)

Jenis Vokal

Nama Pelatih/Pembina

:

Kode Pos :

:

: Pilihan 1.

Pilihan 2.

:

Nomor HP :

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua isian tersebut di atas sesuai dengan

keadaan yang sebenarnya dan apabila ternyata TIDAK SESUAI, maka saya bersedia

menerima sanksi apapun yang ditetapkan oleh Universitas Surabaya.

Apabila saya DITERIMA sebagai mahasiswa Universitas Surabaya, maka saya bersedia

untuk mengikuti kegiatan tim UBAYA (saat latihan maupun pertandingan) sesuai

dengan jadwal yang ditentukan.

Mengetahui/Mengesahkan

Kepala Sekolah

,tanggal

Pendaftar

tanda tangan & nama terang

Pas foto

3 x 4

(12)

LEARNING

BEY

ND

THE CLASSROOM

www.ubaya.ac.id

**DATA PRESTASI SENI*)**

Tingkat Daerah atau Provinsi

1

3 Tingkat Internasional

1

3 Dengan ini saya menyatakan bahwa semua isian tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan apabila

ternyata TIDAK SESUAI, maka saya bersedia menerima sanksi apapun yang ditetapkan oleh Universitas Surabaya.

Mengetahui

Kepala Sekolah,

Mengetahui

Orang Tua/Wali,

..., tgl ...

Calon Mahasiswa

Nama & Cap Sekolah

Nama Terang

K

Nama, Tanda tangan, Stempel

Keterangan :

*) Piagam/sertiﬁkat/Penghargaan dilampirkan, apabila lembar ini tidak cukup bisa dilanjutkan pada lembar tersendiri

2

2 Diisi dengan huruf balok

Diisi dengan huruf balok

Mengetahui / Mengesahkan

lub/Sanggar :

Pelatih

Pengda

PRESTASI

YANG DIRAIH

PENYELENGGARA

TEMPAT

LOMBA

TAHUN

LOMBA YANG

PERNAH DIIKUTI

NO.

Diisi dengan huruf balok

3 Tingkat Nasional

2

1 PRESTASI

YANG DIRAIH

PENYELENGGARA

TEMPAT

LOMBA

TAHUN

LOMBA YANG

PERNAH DIIKUTI

NO.

LOMBA YANG

PERNAH DIIKUTI

TAHUN

TEMPAT

LOMBA

PENYELENGGARA

PRESTASI

YANG DIRAIH

(13)

Jln. Raya Kalirungkut (Tenggilis) Surabaya Telp. (031) 2981060, 2981062., Fax (031) 2981061 LEARNING

BEY

ND

THE CLASSROOM

www.ubaya.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN

BEASISWA PRESTASI UNGGULAN OLAHRAGA DAN SENI

OLAHRAGA 2021-2022

Nama lengkap

:

Jenis kelamin

Alamat

No.TPA

Fakultas/Prodi/Program

Asal SMA/SMK/Sederajat

Atlet Cabang Olahraga

Nama Klub

(olahraga tim)

Posisi dalam tim

Tinggi dan berat badan

Nama Pelatih

: L/P

:

Kode Pos :

:

: Pilihan 1.

Pilihan 2.

:

: Tinggi badan :

cm

Berat badan :

kg

:

Nomor HP

:

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua isian tersebut di atas sesuai dengan

keadaan yang sebenarnya dan apabila ternyata TIDAK SESUAI, maka saya bersedia

menerima sanksi apapun yang ditetapkan oleh Universitas Surabaya.

Apabila saya DITERIMA sebagai mahasiswa Universitas Surabaya, maka saya bersedia

untuk mengikuti kegiatan tim UBAYA (saat latihan maupun pertandingan) sesuai

dengan jadwal yang ditentukan.

,tanggal

Pendaftar

tanda tangan & nama terang

Formulir 1 s.d. 3

kembali ke Panitia

Diisi dengan huruf balok

(14)

LEARNING

BEY

ND

THE CLASSROOM

www.ubaya.ac.id

DATA PRESTASI OLAHRAGA

Tingkat Daerah atau Provinsi

NO.

KEJUARAAN YANG

PERNAH DIIKUTI

TAHUN

TEMPAT

PERTANDINGAN

PENYELENGGARA

PRESTASI

YANG DIRAIH

1

2

3 Tingkat Nasional

1

2

3 Tingkat Internasional

1

2

3 Dengan ini saya menyatakan bahwa semua isian tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan apabila

ternyata TIDAK SESUAI, maka saya bersedia menerima sanksi apapun yang di tetapkan oleh Universitas Surabaya.

Mengetahui

..., tgl ...

Kepala Sekolah,

Orang Tua/ Wali,

Calon Mahasiswa

Nama & Cap Sekolah

Nama

Nama Lengkap

Mengetahui / Mengesahkan

Klub/Sanggar :

Pelatih

Pengda

Nama, Tanda tangan, Stempel

Diisi dengan huruf balok

NO.

KEJUARAAN YANG

PERNAH DIIKUTI

TAHUN

TEMPAT

PERTANDINGAN

PENYELENGGARA

PRESTASI

YANG DIRAIH

NO.

KEJUARAAN YANG

PERNAH DIIKUTI

TAHUN

TEMPAT

PERTANDINGAN

PENYELENGGARA

PRESTASI

YANG DIRAIH

(15)

KIP KULIAH UNIVERSITAS SURABAYA (UBAYA) TAHUN 2021

Melalui Program Indonesia Pintar, Pemerintah Indonesia mengeluarkan Kartu Indonesia

Pintar Kuliah (KIP Kuliah) sebagai salah satu bentuk bantuan pendidikan yang akan diberikan

kepada lulusan SMA/SMK dari keluarga kurang mampu agar dapat melanjutkan pendidikan ke

jenjang perguruan tinggi atau akademi.

Sesuai dengan Pedoman KIP Kuliah Tahun 2021, di bawah Pusat Layanan Pembiayaan Pendidikan

(Puslapdik), KIP Kuliah adalah bantuan biaya pendidikan dari Kemdikbud Republik Indonesia yang

ditujukan bagi calon mahasiswa yang memiliki potensi dalam hal prestasi baik akademik maupun non

akademik. Selain prestasi, bantuan ini juga diprioritaskan bagi calon mahasiswa yang memiliki

keterbatasan ekonomi. Berikut merupakan berbagai manfaat yang akan diterima bila terpilih sebagai

mahasiswa di jalur KIP Kuliah tahun 2021 ini:

1. Dibebaskan dari biaya pendaftaran masuk ke Universitas Surabaya (UBAYA).

2. Dibebaskan dari biaya gedung/operasional (USP) pada awal masuk.

3. Dibebaskan dari biaya kuliah (UPP) selama 8 (delapan) semester untuk S1.

4. Memperoleh besaran subsidi biaya hidup yang diberikan serendah-rendahnya Rp 4.200.000,00

per semester.

*Keterangan: Setiap Perguruan Tinggi memiliki jumlah kuota masing-masing penerima

KIP Kuliah yang berbeda, dan hingga saat ini masih menunggu info lebih lanjut dari

Puslapdik Kemdikbud Republik Indonesia.

Prodi S1 di Universitas Surabaya (UBAYA) pada jalur KIP Kuliah tahun 2021 ini yang tidak dapat

dipilih oleh calon mahasiswa adalah

a) Teknik Mesin

b) Kedokteran

(16)

A. PERSYARATAN

Persyaratan bagi pendaftar jalur KIP Kuliah tahun 2021 adalah sebagai berikut:

1. Siswa SMA/SMK/MA/MAK atau bentuk lain yang sederajat yang telah dinyatakan lulus pada

tahun 2019, 2020 dan 2021.

2. Belum pernah ditetapkan sebagai penerima Bidikmisi sebelumnya/KIP Kuliah di Perguruan

Tinggi lain;

3. Usia maksimal pada saat diterima adalah 21 tahun;

4. Keterbatasan ekonomi dengan kriteria:

• Siswa t e l a h memiliki kartu KIP sebelumnya atau kartu program pemerintah yang sejenis

(seperti PKH, KKS, SKTM, Aﬁrmasi atau terdampak bencana);

• Mahasiswa dari keluarga yang masuk dalam desil kurang atau sama dengan kategori 4 pada

Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS);

• Pendapatan kotor orang tua/wali gabungan (suami + istri) paling banyak

Rp 4.000.000,00 (Empat juta rupiah) atau pendapatan kotor gabungan orang tua/wali

dibagi jumlah anggota keluarga paling banyak Rp 750.000,00 (Tujuh ratus lima puluh ribu

rupiah).

5. Bersedia diveriﬁkasi jika dinyatakan termasuk dalam prioritas calon penerima KIP Kuliah

Universitas Surabaya (UBAYA).

6. Bersedia mengikuti semua peraturan yang ditetapkan Universitas Surabaya (UBAYA) dan semua

(17)

B. ALUR PENDAFTARAN

1. Siswa mendaftar di web KIP Kuliah dan masuk ke “Seleksi Mandiri PTS” dan pilih Universitas

Surabaya serta 2 prodi pilihan sesuai minat.

2. Siswa mengirim beberapa berkas ke email

[email protected]

untuk diverifikasi

kemudian.

3. Siswa dapat melakukan konﬁrmasi ke pengelola KIP Kuliah Universitas Surabaya (UBAYA) pada

nomor 0822 3344 9506 melalui Whatsapp.

4. Proses seleksi KIP Kuliah melalui veriﬁkasi berkas dan data yang terinput pada SIM KIP Kuliah.

5. Penetapan penerima bantuan biaya pendidikan KIP Kuliah Tahun 2021.

6. Pendaftaran ulang penerima bantuan biaya pendidikan KIP Kuliah Tahun 2021.

7. Pertemuan perdana penerima KIP Kuliah beserta orang tua/wali angkatan 2021 dengan

pengelola KIP Kuliah Universitas Surabaya (UBAYA).

C. PROSES SELEKSI

Siswa yang berada pada daftar prioritas akan diveriﬁkasi terlebih dahulu. Jika ada ketidaksesuaian

data atau siswa yang melamar KIP Kuliah Universitas Surabaya (UBAYA) pada daftar prioritas

mengundurkan diri maka veriﬁkasi akan dilanjutkan oleh siswa yang berada di urutan selanjutnya.

Veriﬁkasi dilakukan oleh tim pengelola KIP Kuliah Universitas Surabaya (UBAYA). Veriﬁkasi dapat

dilakukan dalam berbagai cara yang bertujuan untuk memastikan bahwa siswa yang melamar KIP

Kuliah Universitas Surabaya (UBAYA) memenuhi hal-hal berikut:

1. memenuhi syarat kondisi sosial ekonomi seperti yang tercantum pada

Persyaratan Calon Peserta KIP Kuliah di Universitas Surabaya (UBAYA),

2. mempunyai dan menunjukkan berkas-berkas yang diminta,

3. mempunyai kemampuan dan prestasi akademik atau non-akademik yang baik selama di SMA,

4. mempunyai motivasi yang tinggi dan komitmen untuk menyelesaikan pendidikan dengan

IPK yang baik di Universitas Surabaya (UBAYA),

5. mempunyai tekad untuk berprestasi selama mengikuti kuliah di Universitas Surabaya (UBAYA) dengan

mengikuti lomba-lomba bidang penalaran sesuai arahan DPK Ubaya.

6. mempunyai kemauan untuk mengikuti semua peraturan yang ditetapkan Universitas Surabaya

(UBAYA) dan ketentuan yang ditetapkan untuk penerima KIP Kuliah di Universitas Surabaya

(UBAYA).

(18)

D. PENETAPAN

Penetapan siswa yang memperoleh KIP Kuliah di Universitas Surabaya (UBAYA) dilakukan oleh Tim

Pengelola KIP Kuliah Universitas Surabaya (UBAYA) setelah memperhatikan semua kelengkapan

dokumen, persyaratan, dan hasil veriﬁkasi. Penetapan akan dituangkan dalam Berita Acara.

Proses menuju penetapan kurang lebih memiliki waktu 1 bulan, dengan estimasi selesai pada akhir

bulan Juli (tergantung pada jumlah pendaftar dan kebijakan Puslapdik terhadap KIP Kuliah Tahun

2021).

Penetapan Penerima KIP KULIAH Universitas Surabaya (UBAYA) T a h u n 2021

ditandai dengan berlakunya Surat Keputusan Rektor Universitas Surabaya tentang

Mahasiswa Baru Penerima KIP Kuliah Universitas Surabaya (UBAYA) Tahun 2021.

Keterangan:

Segala jenis pengumuman, mulai dari batas pendaftaran hingga hasil penetapan

penerima KIP Kuliah Unviersitas Surabaya Tahun 2021, dapat dilihat pada website

dpk.ubaya.ac.id serta sosial media resmi, Instagram @dpkubaya dan @ubayaofficial.

(19)

PEMERINGKATAN

Pemeringkatan untuk calon penerima KIP Kuliah Universitas Surabaya (UBAYA) yang akan

diveriﬁkasi dilakukan karena jumlah pelamar yang mendaftar seleksi mandiri PTS Universitas

Surabaya (UBAYA) jauh lebih banyak daripada kuota KIP Kuliah yang ditetapkan pemerintah untuk

Universitas Surabaya (UBAYA). Hal itu membutuhkan prioritas calon penerima KIP Kuliah yang akan

diveriﬁkasi. Oleh karena itu, Universitas Surabaya (UBAYA) menetapkan pemeringkatan

berdasarkan total nilai UN, rata-rata nilai rapor semester 4, 5, dan 6, peringkat kategori masuk

Universitas Surabaya (UBAYA), dan prestasi di SMA. Berikut adalah rumus nilai rangking calon penerima

KIP Kuliah Universitas Surabaya (UBAYA):

Nilai rangking = 40% N1 + 20% N2 + 20% N3 + 20% N4

Keterangan:

N1: Rata-rata nilai ujian nasional

N2: Rata-rata nilai rapor semester 4, 5, dan 6

N3: Peringkat kategori USP Universitas

Surabaya (UBAYA) N4: Prestasi di SMA

Penjelasan:

• N1: rata-rata ujian nasional.

• N2: rata-rata nilai rapor semester 4, 5, dan 6 yang diperoleh dari jumlah

total nilai pengetahuan seluruh mata pelajaran dibagi dengan jumlah mata pelajaran pada

tiap semester 4, 5, dan 6.

• N3: nilai yang diperoleh dari penetapan kategori USP yang diperoleh

setelah siswa mendaftar di Universitas Surabaya (UBAYA) melalui web

https://daftar.Universitas Surabaya (UBAYA).ac.id. Kategori 0 adalah 100, kategori I

adalah 90, kategori II adalah 80, kategori III adalah 70, kategori IV adalah 60, dan kategori V

adalah 50.

• N4: nilai yang diperoleh dari prestasi dalam suatu kejuaran di SMA yang

dilaporkan di web KIP Kuliah. Memperoleh juara pada tingkat internasional/ nasional

adalah 100, memperoleh juara pada tingkat regional (propinsi, kabupaten/kota) adalah

75, dan memperoleh juara pada tingkat sekolah adalah 50. Jika memiliki prestasi lebih

dari satu maka jumlah total nilai maksimum adalah 100.

(20)