Kesesuaian Hasil Interpretasi Mikroskopik Basil Tahan Asam (BTA) M. Tuberculosis Metode Zig-Zag dan Horizontal pada Sediaan Apus Sputum Pewarnaan Ziehl Neelsen.

ABSTRAK

KESESUAIAN HASIL INTERPRETASI MIKROSKOPIK BASIL TAHAN ASAM (BTA) M. TUBERCULOSIS METODE ZIG-ZAG DAN HORIZONTAL PADA SEDIAAN APUS SPUTUM

PEWARNAAN ZIEHL NEELSEN

Giovanni Yugi Setiawan, 2016 ; Pembimbing 1: Hj. Sri Utami, Dra., M.Kes., PA(K) Pembimbing 2 : Penny Setyawati M, dr, SpPK,M.Kes

Tuberkulosis (TB) masih merupakan masalah kesehatan dunia, akibat infeksi M. tuberculosis, terutama menjangkiti paru-paru. Pemeriksaan mikroskopik apus sputum pewarnaan Ziehl Neelsen adalah metode yang sesuai untuk identifikasi basil tahan asam (BTA), mudah dilakukan dan dibaca, serta ekonomis. Ada 2 cara interpretasi BTA apus sputum, metode Zig-zag dan sejak tahun 2013 Word Health Organization telah merekomendasikan penggunaan metode Horizontal. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui kesesuaian antara hasil interpretasi BTA metode Zig-zag dan metode Horizontal.

Penelitian observasional analitik dengan rancangan cross sectional terhadap 30 sediaan apus BTA sputum pewarnaan Ziehl Neelsen penderita TB paru dengan kultur positif, di Balai Laboratorium Kesehatan Jalan Sederhana No. 3-5 Bandung, pada Oktober 2016. Setiap sediaan dibaca dengan metode Zig-zag dan Horizontal oleh 3 orang operator tingkat mahir. Interpretasi BTA apus sputum berdasarkan kriteria International Union Against Tuberculosis and Lung Diaseases 1998, sebagai negatif, scanty, positif 1, positif 2, dan positif 3. Data dianalisis dengan uji korelasi Spearman, secara komputer dengan SPSS Ver. 22, α = 0,05 dan  0,05. Koefisien korelasi hasil interpretasi BTA antara metode Zig-zag dan Horizontal 0,826, sangat signifikan dengan ρ<0,01.

Hasil interpretasi BTA apus sputum metode Zig-zag sesuai dengan Horizontal.

ABSTRACT

CONFORMITY MICROSCOPIC INTERPRETATION RESULTS OF ACID-FAST BACILLI (AFB) M. TUBERCULOSIS BETWEEN

ZIG-ZAG AND HORIZONTAL METHOD ON ZIEHL NEELSEN STAINED SPUTUM SMEARS

Giovanni Yugi Setiawan, 2016 ; 1st Tutor : Hj. Sri Utami, Dra., M.Kes., PA(K) 2nd Tutor : Penny Setyawati M, dr, SpPK,M.Kes

Tuberculosis (TB) remains a global health problem cause by M. tuberculosis, predominantly infect the lungs. Sputum smear microscopy with Ziehl Neelsen stain is a simple, inexpensive, appropriate method which is relatively easy to perform and to read. There are 2 ways to interpretate AFB sputum smears, Zig-zag method and since 2013 Word Health Organization was recommended to use Horizontal method. The aim of this study to research on the conformity AFB interpretation results of Zig-zag and Horizontal methodes.

This analytic observational study with cross sectional design was conducted to 30 AFB Ziehl Neelsen stain sputum smears of lung tuberculosis patients with positive cultures, at Balai Laboratorium Kesehatan Jalan Sederhana No. 3-5 Bandung, on October 2016. Each AFP sputum smears were calculated with Zig-zag and Horizontal methods by 3 expert operators. Interpretation of AFB smears used the 1998 International Union Against Tuberculosis and Lung Diaseases criteria, as negative, scanty, positive 1, positive 2, and positive 3. Data were analyzed with Spearman’s correlation test, SPSS Ver. 22, α = 0.05,  0.05.

Coefficient correlation AFB interpretation results between Zig-zag methode and Horizontal method was 0.826, was very significant with ρ<0.01.

There was a conformity of AFB sputum smears interpretation results between Zig-zag method and Horizontal method.

DAFTAR ISI

1.5 Kerangka Pemikiran dan Hipotesis ... 4

2.1.4.1 Berdasarkan Letak Anatomis ... ₈

2.1.4.2 _{Berdasarkan Riwayat Pengobatan TB} ... ₉

2.1.4.3 _{Berdasarkan Status HIV} ... ₁₀

2.1.4.4 _{Berdasarkan Drug-resistance (resistensi obat)} ... ₁₀

2.2 Epidemiologi Tuberkulosis ... ₁₁

2.3.1 Taksonomi Mycobacterium tuberculosis ... 12

2.4 Patogenesis Tuberkulosis ... 13

2.5 Pendekatan Diagnosis TB ... 14

2.10.1 Prosedur Penanaman pada Media Lowenstein-jensen ... 26

2.10.2 Kultur Cair (BACTEC 460TB) ... 26

2.11 Tes Resistensi Obat Anti Tuberkulosis (OAT) ... 27

2.11.1 Prosedur Tes Resistensi (Weinstein et al, 2009) ... 28

BAB III BAHAN DAN METODE PENELITIAN 3.1 Alat dan Bahan Penelitian ... 29

3.3 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional ... 32

3.3.1 _{Variabel Penelitian} ... ₃₂

3.4 Persiapan dan Prosedur Penelitian ... 33

3.4.1 _{Prosedur Penelitian} ... ₃₃

3.4.2 Prosedur penghitungan cara Zig-zag ... 34

3.4.3 Prosedur penghitungan cara Horizontal ... 34

3.5 Lokasi dan Waktu Penelitian ... 34

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Pembahasan ... 37

BAB V SIMPULAN DAN SARAN 5.1 Simpulan ... 39

5.2 Saran ... 39

DAFTAR PUSTAKA………...…40

LAMPIRAN ... 42

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1 Mycobacterium Tuberculosis………...12

Gambar 2.2 Patogenesis Tuberkulosis……….13

Gambar 2.3 Apusan Dahak yang Baik………..……….………..…17

Gambar 2.4 Prosedur Penggunaan Mikroskop…………..……….……...……...18

Gambar 2.5 Prosedur Pewarnaan Ziehl Neelsen …………..…....…………...21

Gambar 2.6 Prosedur Pewarnaan Ziehl Neelsen …………..………….……...22

Gambar 2.7 Hasil Pewarnaan Ziehl Neelsen………..…...24

Gambar 2.8 Hasil Pewarnaan Auramine/Rhodamine………..…..…...…...24

Gambar 2.9 Hasil Pewarnaan Acridine Orange……..…….………..……...…....…25

Gambar 2.10 Kultur Lowenstein-Jensen……….…...…….27

DAFTAR TABEL

Halaman

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman Lampiran 1. Surat Jawaban Kepala Balai Laboratorium Kesehatan Provinsi Jawa Barat

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular akibat infeksi bakteri

Mycobacterium tuberculosis (MTB). TB paling sering menjangkiti paru-paru dan

TB paru sering merupakan fokus primer infeksi MTB. TB adalah penyakit infeksi

yang dapat diobati dan dicegah. Penularan TB bisa terjadi antar individu melalui

udara terkontaminasi MTB dari penderita TB paru saat penderita bersin atau batuk

serta kontaminasi ludah atau dahak penderita. Seseorang dapat terinfeksi TB

hanya karena terhirup sejumlah MTB. WHO telah melaporkan bahwa sepertiga

penduduk dunia telah mengalami infeksi TB laten, tetapi populasi tersebut tidak

menunjukkan gejala penyakit TB dan tidak potensial menularkan infeksi TB

(WHO, 2016).

Tuberkulosis adalah salah satu dari 10 penyebab kematian di seluruh dunia.

Menurut WHO tahun 2015, 10,4 juta orang terinfeksi TB dengan angka mortalitas

sebanyak 1,8 juta (termasuk 0,4 juta di antara orang dengan HIV), Mortalitas TB

95% terjadi pada negara berkembang dengan penghasilan rendah atau menengah.

Negara dengan insidensi TB terbanyak adalah India sebanyak 60% diikuti oleh

Indonesia, Tiongkok, Nigeria, Pakistan, dan Afrika Selatan. Prevalensi TB pada

kelompok anak pada 2015, diperkirakan sebanyak 1 juta anak dengan mortalitas

170.000 anak, yang hanya terinfeksi TB tanpa infeksi. TB adalah Penyebab

mortalitas utama pada penderita dengan HIV-positif pada tahun 2015, yaitu

sebesar 35%. Penderita TB dengan multidrug-resistant TB (MDR-TB)

diperkirakan 480 000 orang. Program WHO “End TB Strategy” sejak tahun 2000

telah menurunkan insidensi TB sebesar 1,5% dan ditargetkan mencapai penurunan

sebesar 4-5% pada tahun 2020, dan diharapkan pada tahun 2030 upaya

usia produktif yaitu 15-50 tahun dan lebih banyak menginfeksi pria dewasa

dibanding wanita (WHO, 2016).

Diagnosis TB dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan laboratorium, dan radiologi. Pemeriksaan laboratorium yang

diusulkan untuk penderita TB paru terdiri dari pemeriksan darah rutin disertai laju

endap darah (LED) dan pemeriksaan mikrobiologi dengan bahan pemeriksaaan

(sampel) dahak (sputum) penderita yaitu sediaan apus sputum untuk identifikasi

basil tahan asam (BTA), dan kultur sputum untuk identifikasi MTB. Pemeriksaan

Gold standard (baku emas) diagnosis infeksi TB paru adalah kultur untuk

identifikasi isolat MTB pada medium khusus untuk BTA yaitu Lowenstein

Jensen atau Ogawa dengan sensitivitas 99% dan spesifisitas 100%, sedangkan

masa inkubasi MTB pada media kultur butuh waktu cukup lama 6-8 minggu

(Tuberculosis, 2009).

Salah satu upaya WHO untuk meningkatkan penanggulangan TB paru adalah

ditetapkannya kriteria lain sebagai kriteria diagnosis yaitu pemeriksaan

mikroskopik Basil tahan asam (BTA) pada tiga sediaan apus sputum

sewaktu-pagi-sewaktu (SPS) dengan pewarnaan Ziehl Neelsen. Diagnosis dapat ditegakan

apabila ditemuka dua atau lebih dari tiga sediaan apus sputum dengan BTA

positif. WHO juga merekomendaskan standar intepretasi untuk menegakan

diagnosis TB paru yaitu sesuai dengan standar International Union Against

Tuberkulosis and Lung Disease (IUATLD).

Metode interpretasi BTA pada sediaan apus sputum yang biasa digunakan pada

pemeriksaan BTA adalah secara zig-zag meliputi seluruh luas sediaan apus

sputum, tetapi sekitar tahun 2013 WHO merekomendasikan metode baru yaitu

sediaan cukup dibaca secara horizontal melintang terpanjang dari sediaan apus

sputum (WHO, 2013).

Latar belakang penelitian ini menarik minat penulis untuk melakukan

penelitian membandingkan perbedaan hasil penghitungan BTA dengan metode

horizontal dengan metode lama yaitu metode zig-zag. Tujuan penelitian ini adalah

membandingkan perbedaan kedua metode dengan sediaan yang sama. Dengan

1.2 Identifikasi Masalah

Berdasarkan latar belakang penelitian yang telah dibahas diatas, dapat

diidentifikasi masalah adalah sebagai berkut:

Apakah hasil interpretasi mikroskopik BTA apus sputum metode horizontal

sesuai dengan metode zig-zag.

1.3Maksud dan Tujuan Penelitian

1.3.1 Maksud penelitian

Penelitian ini bermaksud ingin mengetahui taraf kesesuaian interpretasi

mirkoskopik BTA antara metode horizontal yang direkomendasikan oleh WHO

sejak tahun 2013 menggantikan metode zig-zag pada sediaan sputum penderita

TB paru aktif dengan hasil kultur BTA sputum positif.

1.3.2 Tujuan penelitian

Tujuan penelitian ini adalah melakukan intepretasi BTA secara mikroskopik

untuk setiap sediaan apus sputum penderita TB paru aktif dengan kultur positif

menggunakan metode horizontal dan metode zig-zag berdasarkan kriteria

IUATLD yang diintepretasikan sebagai negatif, scanty, 1+, 2+, dan 3+, kemudian

kesesuaian hasil interpretasi BTA kedua metode dianalisis secara statistik.

1.4 Manfaat Karya Tulis Ilmiah

1.4.1 Manfaat akademis

Manfaat akademis penelitian adalah menambah wawasan ilmu tentang metode

1.4.2 Manfaat praktis

Manfaat praktis penelitian ini bila didapat kesesuaian intepretasi mikroskopik

BTA sediaan apus sputum dengan pewarnaan Ziehl Neelsen, maka dapat

memberikan Informasi bagi para praktisi kesehatan bahwa intepretasi BTA

sputum metode horizontal cukup representatif mewakili metode zig-zag, dengan

waktu lebih singkat dan efisien dalam penegakan diagnosis dini TB paru sehingga

pemberian terapi Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dapat segera dimulai agar dan

upaya penanganan penderita TB paru dapat lebih efektif.

1.5 Kerangka Pemikiran dan Hipotesis

1.5.1 Kerangka Pemikiran

Pembacaan atau identifikasi mikroskopis BTA dapat dilakukan dengan 2 cara,

yaitu dengan metode zig-zag dan horizontal. Intepretasi BTA metode zig-zag pada

sediaan apus sputum dilakukan dengan melakukan pembacaan BTA pada 100

lapang pandang sediaan apus sputum yang berbentuk oval dengan ukuran 2x3cm

dengan arah pergeseran seperti melakukan hitung jenis lekosit pada sediaan apus

darah tepi (SADT). Keuntungan menggunakan metode Horizontal adalah waktu

lebih cepat, lebih efisien, dan lebih seragam dibanding metode zig-zag.

Interpretasi BTA metode Horizontal dilakukan pada area sepanjang garis

Horizontal pada diagonal terpanjang yaitu 3 cm. Interpretasi hasil pembacaan

BTA pada sediaan apus sputum kedua metode, baik metode Zig-zag maupun

Horizontal dilakukan sesuai dengan kriteria International Union Against

Tuberculosis and Lung Diaseases (IUATLD) 1998. Interpretasi BTA apus sputum

diklasifikasikan sebagai sebagai negatif, scanty, positif 1, positif 2, dan positif 3.

ketentuan intepretasi BTA kedua metode telah memenuhi kriteria standard WHO.

World Health Organization (WHO) telah menetapkan ketentuan untuk

penegakan Diagnosis Tuberkulosis (TB) paru berdasarkan hasil pemeriksaan

atau Fluorokrom Auramin atau Rhodamin. Diagnosis TB paru dapat ditegakkan

bila pada pemeriksaan mikroskopik BTA pada 3 sediaan apus sputum dari sampel

sputum sewaktu, pagi, dan sewaktu kedua (S-P-S), ditemukan BTA pada minimal

2 sediaan apus sputum S-P-S yang memenuhi kriteria WHO untuk suatu sediaan

apus sputum yang baik yang sesuai ketentuan WHO. Kriteria sediaan apus sputum

WHO yang adekuat adalah yang berasal dari sputum dengan gambaran

makroskopik sputum tampak purulen yaitu berwarna kuning kehijauan dan kental

tidak bercampur darah dan bukan saliva (air liur tampak jernih dan cair) dan

volume sampel sputum 3-5 mL. Gambaran mikroskopik suatu sputum, ditinjau

berdasarkan jumlah epitel lebih atau sama dengan 10 sel per lapang pandang pada

pemeriksaan mikroskop dengan perbesaran 100 x dan jumlah lekosit lebih dari

atau sama dengan 25 sel per lapang pandang pada perbesaran 400 x. Ketebalan

sediaan apus sputum tidak boleh terlalu tebal atau terlalu tipis dengan kualitas

apusan yang rata tidak lubang-lubang karena terlepas, dan bila diletakkan di atas

tulisan berwarna hitam maka tulisan masih dapat terbaca, hal ini berarti ketebalan

apusan tidak terlalu tebal. Selain ketebalan apusan, kualitas pewarnaan juga harus

baik sesuai prosedur. Interpretasi mikroskopik BTA juga tidak boleh

menggunakan cahaya yang terlalu terang karena bila terlalu silau maka BTA tidak

tampak, WHO menganjurkan agar menggunakan cahaya yang terlalu silau yaitu

dengan mengatur diafragma mikroskop hanya dibuka 80% agar tidak silau.

Interpretasi hasil negatif metode zig-zag ditetapkan bila tidak ditemukan BTA

pada seluruh lapang pandang sediaan apus sputum seluas 2x3cm, yang diabaca

ulang beberapa kali selama 15 menit. Intepretasi mikroskopis BTA apus sputum

dengan metode horizontal, operator cukup mengidentifikasi BTA sepanjang garis

horizontal pada diagonal terpanjang sediaan apus sputum, bila tidak ditemukan,

maka pembacaan dilakukan hanya sepanjang garis horizoltal dengan bergeser

sedikit ke bagian bawah garis horizontal terpanjang, bila masih tidak ditemukan

maka pembacaan dilanjutkan sepanjang garis sejajar sedikit di atas garis

horizontal terpanjang, bila masih belum juga ditemukan BTA maka sudah dapat

Intepretasi BTA menggunakan metode Horizontal ini lebih praktis dan

membutuhkan waktu lebih singkat daripada metode Zig-zag. Variasi hasil

interpretasi BTA antar operator dengan metode Zig-zag akan lebih bervariasi

karena arah dan jarak pergeseran sediaan pada saat pembacaan antar individu

tidak sama. Sedangkan interpretasi BTA dengan metode Horizontal lebih

memungkinkan untuk mendapatkan hasil yang relatif sama oleh antar operatotr

karena area pembacaan BTA hanya sepanjang garis horizontal pada diagonal

terpanjang sediaan apus sputum. Jadi hasil interpretasi BTA antar operator akan

relatif sama dan lebih seragam dibandingkan dengan metode Zig-zag.

Hasil interpretasi BTA diklasifikasikan sebagai Scanty bila pada pembacaan

BTA ditemukan kurang dari 10 BTA pada 100 lapang pandang pembacaan

dengan mikroskop perbesaran 1000 x dengan bantuan minyak emersi. Hasil

Positif 1 bila ditemukan 10-99 BTA per 100 lapang pandang ; Positif 2 bila

ditemukan 1-10 per lapang pandang ; Positif 3 bila ditemukan lebih dari 10 per

lapang pandang; dimana hasil Postif 2 atau Positif 3 ditinjau bila pada 100 lapang

pandang perbesaran 1000 x ditemukan 100 BTA atau lebih. (Manalebh A, 2015)

1.5.2 Hipotesis Penelitian

Berdasarkan kerangka pemikiran yang telah disebutkan, maka didapatkan

hipotesis penelitian yaitu :

BAB V

SIMPULAN DAN SARAN

5.1 Simpulan

Hasil Interpretasi mikroskopik BTA metode Horizontal sesuai dengan Zig-zag.

5.2 Saran

Saran penulis untuk intepretasi mikroskopik BTA apus sputumdengan kriteria

International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD) 1998

menggunakan metode Horizontal, karena prosedur pembacaan lebih mudah dan

cepat, dengan variasi antar individu yang relatif lebih seragam dan reproducible.

Uji diagnostik interpretasi mikroskopik metode horizontal terhadap sampel

sputum penderita tersangka TB paru dengan baku emas (gold standard) kultur

BTA untuk mengetahui validitas interpretasi mikroskopik BTA metode Horizontal

KESESUAIAN HASIL INTERPRETASI MIKROSKOPIK

BASIL TAHAN ASAM (BTA)

M. Tuberculosis

_METODE

ZIG-ZAG DAN HORIZONTAL PADA SEDIAAN APUS

SPUTUM PEWARNAAN ZIEHL NEELSEN

KARYA TULIS ILMIAH

Karya Tulis ini Dibuat Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran

GIOVANNI YUGI SETIAWAN

1310124

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA

PRAKATA

Puji syukur saya panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, berkat kasih dan

karuniaNya, penulis dapat menyelesaikan penyusunan Karya Tulis Ilmiah :

” Kesesuaian Hasil Intepretasi Mikroskopik Basil Tahan Asam (BTA)

M. tuberculosis _{Metode Zig-zag dan Horizontal pada Sediaan Apus Sputum}

Pewarnaan Ziehl Neelsen ”.

Penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk

memperoleh gelar Sarjana Kedokteran di Universitas Kristen Maranatha Bandung.

Penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini, penulis mendapat bimbingan dan dukungan

dari berbagai pihak. Oleh karena itu, dalam kesempatan ini penulis mengucapkan

banyak terimakasih kepada:

1. Hj. Sri Utami, Dra., M.Kes., PA(K) dan Penny Setyawati M., dr., Sp.PK.,

M.Kes selaku Dosen Pembimbing Karya Tulis Ilmiah ini.

2. Pimpinan dan Staf Balai Laboratorium Kesehatan Bandung yang telah

membantu penulis dalam pengumpulan data penelitian ini.

3. Kedua Orang Tua Penulis yang senantiasa memberi dukungan kepada Penulis.

4. Seluruh teman dan sahabat seperjuangan yang telah membantu dan

memotivasi Penulis dalam menyelesaikan penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

5. Semua orang yang telah berpartisipasi mendukung penulis dalam

menyelesaikan Karya Tulis ilmiah ini.

Penulis berharap agar Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermabfaat manfaat bagi

setiap orang yang membaca dan mempunyai minat untuk melanjutkan penelitian

tentang pemeriksaan BTA pada sediaan apus sputum di masa yang akan datang.

Bandung, Januari 2016

DAFTAR PUSTAKA

DepKes RI. 2010. Penjaminan Mutu Eksternal untuk Mikroskopi AFB pada Level

Operasional, Kelompok Inti Nasional Pelatihan Mikroskopi TB. Indonesia:

Proyek Pengendalian TB-JICA Indonesia.

Dhewinta Anggita Sari. 2013. Analisis Penerapan Standar Operasional Prosedur

(SOP) Pembuatan Sediaan Tuberkulosis di Puskesmas Satelit (PS)

Kabupaten Bantul. Yogyakarta : Kementian Kes. RI Politeknik Kesehatan.

Dinihari TN & Siagian V. 2014. Bpn_P-Tb_2014.Pdf, Jakarta: KeMenKes. RI.

Jawetz et al. 2013. Mycobacterium tuberculosis. In: Brooks et al (Eds.). Medical

Microbilogy, Ed 26th. New York : The McGraw-Hill Companies, Inc.

http://microbiology.sbmu.ac.ir/uploads/jawetz_2013__medical_miceobiology.pdf

Kementerian Kesehatan RI. 2012 Petunjuk teknis pemeriksaan biakan,

indentifikasi, dan uji kepekaan Mycobacterium tuberculosis pada media

padat, Jakarta : Kementerian Kesehatan RI.

Kementerian Kesehatan RI. 2012. Standar prosedur operasional pemeriksaan

mikroskopis TB. Jakarta : Kementerian Kesehatan RI.

Kumar V et al. 2015. Mycobacteria. In : V Kumar et al (Eds.), Robbins & Cotran

Pathologic Basis of Disease, 9th Ed. Philadelphia : Elsevier Saunders. p371-7

Manalebh A et al. 2015. The Quality of Sputum Smear Microscopy in

Public-Private Mix Directly Observed Treatment Laboratories in West Amhara

Rodrigues C S, Shenai S V, Almeida D, Sadani M A, Goyal N, Vadher C, Mehta

A P. Use of bactec 460 TB system in the diagnosis of tuberculosis. Indian J

Med Microbiol [serial online] 2007

Uplekar MW, Shepard DS. Treatment of tuberculosis by private medical

practitioners in India. Tubercle 1991;72:284-90.

Velma Buntuan. 2014. Gambaran Basil Tahan Asam (BTA) Positif pada Penderita

Diagnosa Klinis Tuberkulosis Paru di Rumah Sakit Islam Sitti Maryam

Manado Periode Januari 2014 s/d Juni 2014. Manado : Bagian Mikrobiologi

FK Univ. Sam Ratulangi. Jurnal e-Biomedik (eBM) 2 (2); Juli 2014: 593-6.

WHO. 2012. Global Tuberculosis Report 2012. Geneva: WHO.

WHO. 2016. Global Tuberculosis Report 2016. Geneva: WHO.