iv ABSTRAK
VALIDITAS PEMERIKSAAN BASIL TAHAN ASAM SPUTUM PASIEN TERSANGKA TUBERKULOSIS PARU DENGAN PEWARNAAN ZIEHL NEELSEN TERHADAP KULTUR M.tuberculosis PADA MEDIA OGAWA
Emil E, 1010115; Pembimbing I: Penny Setyawati M., dr, SpPK, M.Kes. PembimbingII :Triswaty Winata, dr., M.Kes.
Tuberkulosis (TB)masihmerupakanmasalahkesehatandunia, terutama dinegara yang sedangberkembang, seperti Indonesia. Sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi TB, dengan mortalitas 2-3 juta orang/tahun. Diagnosis dini TB paru akan membantu memutus mata rantai penularan TB dan menurunkan angka morbiditas dan mortalitas TB. Pemeriksaan mikroskopik Basil Tahan Asam (BTA) dengan pewarnaan Ziehl Neelsen adalah sarana diagnosis dini TByang sederhana, cepat, ekonomis, dan cukup sensitif. Pemeriksaan kultur M. tuberculosis adalah standar baku emas diagnosis TB tetapi perlu waktu hingga 8 minggu. Penelitian ini bertujuan untuk menguji validitas pemeriksaan mikroskopik BTA sputum pasien tersangka TB paru denganpewarnaanZiehlNeelsendengan mengetahui sensitivitas dan spesifitas pemeriksaan tersebut terhadap kultur M. tuberculosis pada media Ogawa.
Penelitian observasional-analitik terhadap 60 sampel sputum SPS 20 subjek penelitian yang dirujuk untuk pemeriksaan BTA sputum ke Balai BesarKesehatan Paru Masyarakat (BBKPM) Kota Bandung periode Juni-September 2013. Semua sampel sputum dibuat sediaan apus dengan pewarnaan Ziehl Neelsen, kemudian diinterpretasi secara mikroskopik berdasarkan kriteria International Union Againts Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD), dandikultur pada media Ogawa. Data dianalisis dengan uji diagnostik menggunakan tabel kontingensi 2x2.
Persentase sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan mikroskopik BTA sputum dengan pewarnaan Ziehl Neelsen berturut-turut didapatkan untuk sampel sputum sewaktu pertama 75% dan 93,75%, sputum pagi 80% dan 100%, dan berdasarkan 3 sampel sputum SPS sebesar 69,2% dan 95,74%.
Validitas pemeriksaanmikroskopik BTA apus sputum SPS dengan pewarnaan Ziehl Neelsen sebagai pemeriksaan penunjang diagnosis dini TB paru cukup baik. Pemeriksaan mikroskopik tunggal BTA sputum sampel pagi dapat diusulkan sebagai pemeriksaan skrining TB paru.
v ABSTRACT
THE VALIDITY OF EXAMINATION SPUTUM ACID FAST bacilli ZIEHL NEELSEN SMEAR MICROSCOPY COMPARED WITH M.tuberculosis CULTURE ON OGAWA’S MEDIA IN PATIENTS SUSPECT PULMONARY
TUBERCULOSIS
Emil E, 1010115; 1st Tutor:Penny Setyawati M., dr, SpPK, M.Kes. 2ndTutor: Triswaty Winata, dr., M.Kes.
Tuberculosis (TB) still remain a global health issue, especially in developing countries, such as Indonesia. Nowaday, one third of the world’s population have infected by TB and the mortality rate was 2-3million people each year. The early diagnosis of TB will help to break the chain of transmission and also decrease the mortality and morbidity rate. Because of its simplicity, rapidity, low cost, and relatively sensitive, this day sputum Acid-Fast bacilli (AFB) smear microscopy for pulmonary TB diagnosis. Culture M.tuberculosis on Ogawa media is a gold standard diagnosis pulmonary tuberculosis. The aim of this study was know the validity of sputum smear examination with Ziehl Neelsen stain by determine it’s sensitivity and specifity compared to M. tuberculosis culture on Ogawa’s Media. This observational-analytical study to 60 sputum samples from 20 subjects who referred to Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM) Kota Bandung in June-September 2013 period. The samples are taken for three times, namely spot specimen on first visit, early morning collection by patient on next day, and spot specimen during second visit. All samples were made direct sputum smear with Ziehl Neelsen stain, then observed by microscope using International Union Againts Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD)scale and culture on Ogawa’s media. Data were analyzed using diagnostic test with 2x2 contingency table. The percentage of sensitivity and specificity of the spot sputum samples are 75% and 80%, the early morning sputum samples are 80% and 100%, and the spot-morning-spot samples sputum are 69.2% and 95.74%
The validity ofdirect smear sputum examination with Ziehl Neelsen stain has good enough for diagnosis pulmonary tuberculosis. Single direct smear of early morning sputum sample can purpose to be use as pulmonary TB screening test.
viii
2.1.3 Faktor yang mempengaruhi TB...
2.1.4 Klasifikasi Tuberkulosis...
2.1.5 Cara Penularan...
7
9
10
ix
2.2. Tuberkulosis Paru... 2.2.1 Klasifikasi Tuberkulosis Paru...
2.2.2 Perjalanan Penyakit Tuberkulosis Paru...
2.2.3 Manifestasi Klinik...
2.3.Mycobacterium tuberculosis... 2.3.1 Taksonomi Mycobacterium tuberculosis...
2.3.2 Morfologi dan Sifat...
2.3.3 Faktor Virulensi...
2.4. Pendekatan Diagnosis Tuberkulosis Paru... 2.4.1 Pemeriksaan Fisik...
2.4.2 Pemeriksaan Penunjang...
2.5. Pemeriksaan Laboratorium... 2.5.1 Cara Pemeriksaan Laboratorium... 2.5.2 Kultur... 2.5.3 Pemeriksaan Darah... 2.5.4 Pemeriksaan Khusus... 2.6. Validitas Pemeriksaan Laboratorium...
12
3.4.1 Pengumpulan Bahan Pemeriksaan Sputum...
3.4.2 Pembuatan Sediaan BTA Apus Sputum dengan Pewarnaan Ziehl
Neelsen dan Interpretasi Hasil...
3.4.3 Prosedur Isolasi M. tuberculosis pada Media Kultur
x
3.5. Metode Analisis Data...
3.6. Lokasi dan Waktu Penelitian...
3.7.Aspek Etik Penelitian...
515
1
51
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1.Hasil Penelitian... 52
4.2.Pembahasan... 59
BAB V SIMPULAN DAN SARAN 5.1. Simpulan... 64
5.2. Saran... 64
DAFTAR PUSTAKA... 65
LAMPIRAN... 68
RIWAYAT PENULIS... 73
DAFTAR TABEL
Halaman Tabel 2.1 Pengaruh Sediaan terhadap Kesalahan Baca... 29Tabel 2.2. Kemungkinan Penyebab Terjadi Kesalahan Baca... 29
xi
Pagi-Sewaktu...
Tabel 4.2. Karakteristik Hasil Pemeriksaan Sputum BTA... 53
Tabel 4.3. Tabel Kontingensi Pewarnaan Sputum dan Kultur BTA
Sewaktu... 53
Tabel 4.4. Tabel Kontingensi Pewarnaan Sputum dan Kultur BTA
Pagi... 54
Tabel 4.5. Tabel Kontigensi Pewarnaan Sputum dan Kultur BTA
SPS... 54
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1 Peta Epidemiologi Tuberkulosis.... 8
Gambar 2.2 Skema Klasifikasi Tuberkulosis... 13
Gambar 2.3
Gambar 2.4
Gambar 2.5
Penyebaran Mycobacterium tuberculosis...
Perjalanan Penyakit Tuberkulosis...
Gejala Klinik Tuberkulosis Paru...
15
16
xii
Struktur Dinding Mycobacterium tuberculosis...
Skema Alur Diagnosis TB Paru pada Orang Dewasa
Medium Middlebrook 7H-10...
19
Gambar 4.1 Grafik Hasil Pewarnaan Sputum dan Kultur A... 55
Gambar 4.2 Grafik Hasil Pewarnaan Sputum dan Kultur B... 56
Gambar 4.3 Grafik Hasil Pewarnaan Sputum dan Kultur ABC.... 57
Gambar 4.4 Perbandingan Sensitivitas Mikroskopik BTA
Sputum... 57
Gambar 4.5 Perbandingan Spesifisitas Pemeriksaan Mikroskopik
BTA Sputum... 58
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
Lampiran 1 Surat Persetujuan Etik Penelitian... 63
Lampiran 2 Surat Izin Penelitian di Laboratorium Balai Besar
Kesehatan Paru Masyarakat Bandung... 64
1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit akibat infeksi Mycobacterium tuberculosis (M.tuberculosis) yang dapat mengenai berbagai organ tubuh, tetapi paling sering mengenai paru-paru yaitu TB paru. TBmasih merupakan masalah kesehatan dunia, terutama bagi negara yang sedangberkembang, seperti Indonesia. Angka morbiditas dan mortalitas TB masih tinggi.World Health Organization(WHO) melaporkan bahwa saat ini sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi TB dan tidak ada satu negarapun yang telah bebas TB. Setiap tahun terdapat sekitar delapanjuta penderitaTB baru di seluruh dunia, atau dapat dikatakan setiap detik minimal terdapat satu orang yang terinfeksi TB (WHO, 2009b). Angka mortalitas penderita TB per tahun hampir tiga juta orang, atau dapat dikatakan setiap 10 detik ada satu orang meninggal akibat TB. Angka mortalitas kelompok wanita akibat infeksi TB hampir satu jutaper tahun, jumlah ini lebih besar dibandingkan angka mortalitas akibat proses kehamilan dan persalinan. Angka mortalitas anak akibat TB yaitu sebesar 100.000 anak per tahun (Subagyo dkk, 2006).
Peningkatan jumlah kasus TB di berbagai tempat pada saat ini, diduga akibat oleh berbagai sebab, seperti diagnosis tidak tepat, pengobatan tidak adekuat, program penanggulangan tidak dilaksanakan dengan tepat, infeksi endemik HIV, migrasi penduduk, upaya mengobati diri sendiri (self treatment), meningkatnya kemiskinan, dan pelayanan kesehatan kurang memadai (Depkes RI, 2009).Hal tersebut merupakan tantangan bagi semua pihak agar terus berupaya mengendalikan infeksi TB. Salah satu upaya penting untuk menekan penularan
TB di masyarakat yaitu dengan penegakan diagnosis TB dini secara definitif (Sub Direktorat TB Depkes RI, 2008 ; WHO, 2008). WHO merekomendasikan
2
pemeriksaan penunjang diagnosis TB lain seperti yang umum dilakukan di Indonesia yaitu kultur M.tuberculosispada media padat yang mengandung telur, yaitu media Ogawa atau Lowenstein Jensen. Saat ini telah banyak dikembangkan media kultur secara otomatisasi berdasarkan prinsip radiometric/colormetric komersial, yaitu BACTEC 460, BACTEC 9000 MB, MGIT, BacT/ALERT MB, dan lain-lain (Kenyorini, Suradi, & Suryanto, 2006).
3
Latar belakang tersebut mendorong minat penulis melakukan penelitian untuk mengetahui aspek klinik dan validitas pemeriksaan mikroskopik direct smear sputum untuk identifikasi BTA M. tuberculosis 3 sampel sputum SPS dengan pewarnaan Ziehl Neelsen sebagai sarana penunjang diagnosis TB paru yang diuji terhadap hasil kultur M. tuberculosis pada media kultur padat Ogawa sebagai metode gold standard penegakan diagnosis TB paru.
1.2 Identifikasi Masalah
Validitas pemeriksaanBTA 3 sampel sputum SPS pasien tersangka TB paru dengan pewarnaan Ziehl Neelsen dapat diketahui melaluihasil uji diagnostik untuk mengetahui sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan tersebut terhadap metodegold standard diagnosisTB,yaitu kultur M. tuberculosis pada media Ogawa,maka dapat diidentifikasi masalah pada penelitian sebagai berikut:
Berapa persentase sensitivitas pemeriksaan BTA apus sputum SPS dengan
pewarnaan Ziehl Neelsen sebagai sarana penunjang diagnosis TB paru
Berapa persentase spesifisitas pemeriksaan BTA sputum SPS dengan
pewarnaan Ziehl Neelsen sebagai sarana penunjang diagnosis TB paru
1.3Maksud dan Tujuan Penelitian 1.3.1 Maksud Penelitian
Penelitian ini bermaksud untuk menguji validitas pemeriksaan mikroskopik BTA apus sputum SPS pasien tersangka tuberkulosis paru dengan pewarnaan Ziehl Neelsen terhadap kultur M.tuberculosis pada media Ogawa.
1.3.2 Tujuan Penelitian
4
1.4Manfaat Karya Tulis Ilmiah 1.4.1 Manfaat Akademis (Ilmiah)
Hasil penelitian dapat menambah informasitentang validitas atau keabsahan pemeriksaan mikroskopik BTA apus sputum SPS dengan pewarnaan Ziehl Neelsen sebagai salah satu sarana penunjang diagnosis TB paru sederhana yang prosedurnya mudah dan relatif sederhana, sarana penunjang pemeriksaan yang dibutuhkan relatif murah dan umumnya tersedia hingga Puskesmas, hasil pemeriksaan cepat diperoleh, tetapi memiliki nilai diagnosis tinggi sebagai sarana penunjang diagnosis TB paru bila dikerjakan dengan baik dan teliti yang tinggi.
1.4.2 Manfaat Praktis (Klinis)
5
1.5Kerangka Pemikiran dan Hipotesis 1.5.1 Kerangka Pemikiran
Mycobacterium tuberculosisadalah basil tahan asam yang sulit diwarnai oleh
pewarnaan biasa seperti pewarnaan Gram, tetapi zat warna pada pewarnaan BTA bila sudah terikat oleh lapisan lemak/lilin yang terdapat pada dinding BTA maka akan sulit dilunturkan, sekalipun dengan zat peluntur asam kuat HCl yang terkandung dalam asam alkohol yang digunakan untuk dekolorisasi pada pewarnaan BTA karena mengandung lemak dengan kadar asam mikolat yang tinggi (WHO, 2009b).
Penegakan diagnosis TB paru secara dini merupakan aspek klinik yang sangat penting pada penderita suspek TB, maka diperlukan suatu sarana diagnostik yang prosedurnya mudah, hasilnya cepat dengan akurasi tinggi, dan relatif ekonomis. Dengan demikian upaya pengobatan dapat dilaksanakan sesegera mungkin secara tepat guna, maka dapat menunjang tingkat keberhasilan penanggulangan TB. Salah satu kriteria penting penegakan diagnosis TB paru yang direkomendasikan oleh WHO, yaitu menemukan BTA pada pemeriksaan mikrsokopik 3 sediaan apus sputum SPS dengan pewarnaan Ziehl Neelsen. Pemeriksaan mikroskopis ini mudah dilakukan dan biayanya cukup ekonomis, sehingga dapat diaplikasikan hingga pada laboratorium-laboratorium sederhana di Puskemas yang terletak di berbagai pelosok Indonesia. Walaupun pemeriksaan mikroskopis BTA apus sputum dengan pewarnaan Ziehl Neelsen memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih rendah dibandingkan hasil kultur M. tuberculosis, tetapi prosedur pemeriksaannya relatif mudah dan sederhana, serta hanya membutuhkan sarana sederhana dan mudah didapat yaitu mikroskop cahaya. Akurasi hasil pemeriksaan mikroskopik BTA apus sputum membutuhkan pengalaman dan ketelitian yang tinggi karena pemeriksaan ini bersifat sangat subjektif (Depkes RI, 2009).
6
dan waktu untuk memulai terapi obat tuberkulosis (OAT) tertunda lama (WHO, 2009b)
1.5.2 Hipotesis
Pemeriksaan mikroskopik sputum BTA memiliki sensitivitas sedang sebagai
sarana penunjang diagnosis TB Paru
Pemeriksaan mikroskopik sputum BTA memiliki spesifisitas tinggi sebagai sarana penunjang diagnosis kasus TB Paru
1.6Metodologi Penelitian
64
BAB V
SIMPULAN DAN SARAN
5.1 Simpulan
Penelitian validitas pemeriksaan mikroskopik Basil Tahan Asam (BTA) terhadap 3 sampel sputum Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS) pasien-pasien tersangka tuberkulosis paru yang dirujuk ke Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM) Kota Bandung periode bulan Juni-September 2013 sebagai sarana penunjang diagnosis tuberkulosis paru yang diuji terhadap hasil kultur M.tuberculosis sputum pada media Ogawa, diperolehkan simpulan :
Sensitivitas pemeriksaan BTA sputum SPS sebesar 69,2% Spesifisitas pemeriksaan BTA sputum SPS sebesar 95,74%
5.2 Saran
Penelitian tentang validitas pemeriksaan BTA sebagai sarana penunjang diagnosis tuberkulosis paru ini perlu dikaji dan diteliti lebih lanjut guna mendapatkan informasi sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan tersebut secara lebih akurat. Maka penulis ingin memberikan asupan dan saran-saran kepada yang ingin melakukan penelitian lebih lanjut, yaitu agar :
melanjutkan penelitian menggunakan jumlah sampel lebih besar.
menggunakan media kultur cair sebagai gold standard diagnosis sesuai anjuran
WHO khususnya untuk populasi dengan penghasilan rendah dan menengah. melakukan penelitian lebih lanjut untuk mengetahui validitas pemeriksaan mikroskopik BTA sputum sampel tunggal dengan pewarnaan Ziehl Neelsen terhadap subjek penelitian yang tinggal di daerah endemis tuberkulosis.
Koloni M. tuberculosis yang tumbuh pada media kultur, selanjutnya dilakukan
65
DAFTAR PUSTAKA
Amin, Z., & Bahar, A.2006. Tuberkulosis Paru:Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam UI Jilid 2 Edisi 4. Jakarta: UI.
Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat. 2007. Standar Prosedur Operasional Mikroskopis TB. Bandung
Departemen Kesehatan Republik Indonesia.2007. Pointer Menteri Kesehatan Menyambut Hari TBC Sedunia 2007.www.depkes.go.id.2007. Diunduh 13 Desember 2012.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia.2008. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis.Cetakan Ke-2. Jakarta: DepKes RI.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia.2009. Pedoman Nasional Penanggulangan TB 2009.http://www.tbindonesia.or.id/pdf/BPN 2007.pdf 2009. Diunduh 13 Desember 2012.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia.2011. Strategi Nasional Pengendalian TB di Indonesia2010-2014. http://www.tbindonesia.or.id/pdf/2012/stranas-ran/stranastb.pdf. Diunduh 13 Desember 2012
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2013. Standar Prosedur OperasionalMikroskopis TB. halaman 8. Jakarta:Departemen Kesehatan RI
Herchline E.T., Chavis S.P., Law K.S. 2012. Tuberculosis. http://emedicine.medscape.com/article/230802-overview. Diunduh 05 Juli 2013.
http://amazon.com. 2008
http://biomed.lublin.pl/:ogawa-medium=117. 2008
http://cdc.gov/eid/article/-1279_article.htm. 2007
66
Jawetz, Melnick, & Adelberg's. 2007. Mikrobiologi Kedokteran Edisi 24. Surabaya: Salemba Medika.
Kenneth, T. 2011. Mycobacterium tuberculosis and Tuberculosis.http://textbookofbacteriology.net/tuberculosis.html. Diunduh 01 Juli 2013.
Kenyorini, Suradi, & Suryanto, E. 2006. Uji Tuberkulosis. Jurnal Tuberkulosis Indonesia, Volume 3 No.2, hal.1
Karuniawati , A; Risdiyani, E; Nilawati, S dkk. 2005. Perbandingan Tan Thiam Hok, Ziehl Neelsen, dan Fluorokrom Sebagai Metode Pewarnaan Basil Tahan Asam Untuk Pemeriksaan Mikroskopik Sputum. Makalah Kesehatan, Volume 9 No.1
Levinson, W. 2008. Review of Medical Microbiology and Immunology (10 ed.).
United States of America: The McGraw-Hill Companies, Inc. p: 162 : 322-330.
Lyanda, A. 2012. Rapid TB Test. Jurnal Tuberkulosis IndonesiaVol.8 No.3, hal 17.
Mayer, D. 2010. Essential Evidence Based Medicine.United Kingdom
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2006. Tuberkulosis.Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: PDPI.
Pranowo, CH. Efektivitas batuk Efektif Dalam Pengeluaran Sputum Untuk Penemuan BTA Pada Pasien TB Paru di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus. 2006.
Pusponegoro, H.D, Wirya I.G.N, dkk. 2011. Dasar Metodologi Penelitian Kimia. Jakarta: Sagung Seto.
Sahealthinfo. 2011.
Tuberculosis.http://www.sahealthinfo.org/tb/culturemedia.htm. Diunduh 15 Mei 2013
67
Sub Direktorat TB Depkes RI.2009.www.tbcindo.or.id. Diunduh 15 Mei 2013.
Subagyo, A., Aditama, T. Y., Sutoyo, D. K., & Partakusuma, L. G. 2006. Pemeriksaan Interferon Gamma dalam Darah untuk Deteksi Infeksi TB. Jurnal Tuberkulosis Indonesia Vol.3 No.2, hal.6.
TBC Indonesia.2011. Penyakit TBC.http://tbcindonesia.or.id/tbc/penyakit tbc.htm. Diunduh 01 Juli 2013.
WHO. 2009a. WHO Report 2009:Global Tuberculosis Control Epidemiology, Strategy, Financing. Geneva, Switzerland: WHOPress.
http://www.who.int/publications/2009/9789241563802_eng.pdf. Diunduh 01 Juli 2013.
WHO. 2009b. The Global plan to stop TB 2006-2015.www.who.int.org. Diunduh 01 Juli 2013.
WHO. 2010. Tuberculosis.http://www.who.int/fs104/en. Diunduh 10 Juli 2013.
