PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA (PGRI)
PENGURUS BESAR
FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PGRI
Isilah dengan jelas dan benar biodata di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya KETERANGAN PRIBADI
NPA PGRI : Prop-Kab/Kot-Kec-Anggota :
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin *) : 1 Laki-Laki 2 Perempuan
3. Tempat/Tanggal Lahir : ………
Tgl Bln Tahun
4. Agama *) : 1 Islam 2 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha
6 Khong Huchu 7 Kepercayaan Tuhan YME
5. Alamat : ………RT:... RW:.... Desa/Kel:... Kecamatan :……….………… Kab/Kota : ………..……….. Propinsi :...
6. Kode Pos :
7. No. Telepon :
8. No. HP :
9. Ijazah *) : 0 SMA 1 D-1 2 D-2 3 D-3
4 S-1 5 S-2 6 S-3 7 TIDAK DIKETAHUI KETERANGAN KERJA
10. Tempat Kerja : ………
11. Tugas *) : 1 Kepala Sekolah 2 Wakil Kepala Sekolah
3 Kepala TU 4 Guru 5 Staf TU
6 Bendahara 7 Laboran 8 Pustakawan
9 Pengawas Sekolah 10 Pesuruh/Penjaga Sekolah 11 Juru Bengkel
12 Petugas Instalsi 13 Tutor Keaksaraan 14 Pamong Belajar
15 TLD 16 Pengelola PKBM 17 Pendidik PAUD
18 Penilik 19 Instruktur Kursus 20 Tutor Paket A
21 Tutor Paket B 22 Tutor Paket C 23 Pegawai Dinas Pendidikan
24 Dosen 25 Pensiunan
12. Tanggal Mulai Tugas :
Tgl Bln Tahun
13. Status PNS *) : 0 Non PNS 1 PNS 2 CPNS
14. Golongan *) : 1 II-A 2 II-B 3 II-C 4 II-D
5 III-A 6 III-B 7 III-C 8 III-D
9 IV-A 10 IV-B 11 IV-C 12 IV-D
15. Tingkat Sekolah : 0 TK 2 SMP 4 D-1 6 D-3 8 S-2
Tempat Mengajar *) 1 SD 3 SMA 5 D-2 7 S-1 9 S-3
16. Status Sekolah *) : 1 Negeri 2 Swasta
17. Mengajar / Bidang Studi : ……….
………, ………
Foto Foto Yang Bersangkutan,
4 x 6 4 x 6
………
