KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KOLAKA UTARA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 1
Jalan Merdeka Nomor 23 Kel. Lasusua Kec. Lasusua Kab. Kolaka Utara Telepon (0405) 2330385; Kode Pos 93911
Website: http://min1kolakautara.blogspot.com
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
MIN 1 KOLAKA UTARA TAHUN PELAJARAN 2016/2017
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK 1. Nama Lengkap
: ... ...
2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.
3. NIK (Nomor Induk Kependudukan): ……….. (16 digit). 4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
: ...
8. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).
9. Mode Transportasi Ke Sekolah : (Mobil / Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya). 10. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ...
11.No.KPS/KKS/PKH/SKTM (jika menerima) : ……….
12. Nama RA/TK/PAUD Asal : ……….
13. Alamat RA/TK/PAUD Asal : ……….
B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG 1. Nama Lengkap
a. Ayah
6. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)
Diketahui oleh Orang Tua / Wali
Murid CPD,
_____________________ 1. Tinggi / Berat Badan : …… cm / …… kg. 2. Jarak Rumah Ke Sekolah : …… km.
3. Waktu Tempuh Ke Sekolah : …… jam ….. menit. 4. Anak ke : ... dari …….. saudara.
5. Jumlah Saudara Kandung : ... orang. Jumlah adik = ... orang, Jumlah kakak = ... orang.
D.LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN
1. Pas photo (2x3) dan (3x4) cm : Masing-masing 2 lembar (berwarna / hitam putih).
2. Akta Kelahiran / Surat Ket. Lahir : 1 lembar (photo copy). 3. Kartu Keluarga (KK) : 1 lembar (photo copy).
4. KPS/KKS/PKH/SKTM (jika menerima) : 1 lembar (photo copy).
5. Ijazah PAUD / TK / RA : 1 lembar (photo copy & legalisir kepala PAUD / TK /RA asal).
Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas.
Lasusua, ... Mei 2016
Calon Peserta Didik,
___________________
Pas Photo Calon Peserta
Didik 3 x 4 cm
NOMOR
