TUGAS PROSES REKAM MEDIS I 1. Kartu Indek Utama Pasien
Kartu Indeks Pasien adalah suatu alat untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien. Apabila seorang pasien tidak membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk mencari data pasien yang diperlukan.
Kartu Indeks Utama Pasien adalah kartu tanda pengenal bagi setiap pasien yang berisi data sosial. Karu ini berfungsi sebagai katalog untuk mencari rekam medis pasien.
Data pada KIUP terdiri dari : 1. Nama lemgkap
2. Nomor rekam medis 3. Alamat
4. Nama Ibu 5. Nama ayah 6. Agama 7. Jenis kelamin 8. Diagnosis masuk 9. Status perkawinan
10. Tempat, tanggal lahir dan umur 11. Pekerjaan
12. Orang yang dapat dihubungi 13. Tanggal kunjungan klinik 14. Dokter lain
15. Hari perawatan
16. Status pasien keluar (H/M)
2. Bentuk Penjepit Rekam Medis
Formulir rekam medis yang telah digunakan setelah pelayanan dan ditata tidak boleh menggunakan stapler. Formulir-formulir tersebut disusun dengan menggunakan penjepit.
Untuk memudahkan penataan rekam medis, sebaiknya menggunakan pembatas rekam medis. Biasanya pembatas rekam medis digunakan lembaran karton (lebih tebal dan lebih lebar dari formulir rekam medis) dengan menggunakan warna khusus.
4. Sampul Rekam Medis
Sampul rekam medis digunakan untuk melindungi isis rekam medis. Sampul rekam medis menggunakan bahan karton yang lebih tebal untuk memudahkan ketika ditaruh dalam rak penyimpanan.
5. Kantong Hasil-hasil Pemeriksaan
Kecermatan rekamam medis sangat menentukan mutu dari rekam medis karena rekam medis adalah sumber ingatan bagi tenaga kesehatan yang memberi pelayanan pada pasien .
6. Folder Rawat Inap
Rekam medis sebagai sumber ingatan bagi tenaga kesehatan yang memberi pelayanan pada pasien bahkan selama pasien dalam proses perawatan maka agar lembar catatan tidak hilang/tercecer.
A. JENIS PASIEN
Tempat penerimaan pasien (TTP) adalah pintu gerbang rumah sakit yang menerima pasien dengan jenisnya masing-masing :
1) Pasien baru
Rawat jalan adalah pasien yang datang ke rumah sakit tetapi dapat menunggu. Rawat inap adalah pasien yang datang kerumah sakit tetapi dapat dapat
menunggu dan menginap.
Gawat darurat adalah pasien yang datang kerumah sakit tetapi tidak dapat menunggu (harus segera ditolong)
2) Pasien lama
Rawat jalan
b. Pasien non perjanjian adalah pasien yang sebalum datang kerumah sakit telah disiapkan rekam medisnya terlebih dahulu, dengan kata lain rekam medis diambil dari rak penjajaran sebalum pasien datang dan menyelsaikan administrasi keuangan.
Rawat inap
a. Elektif adalah pasien yang masuk rawat inap dengan persiapan dan perencanaan suatu tindakan medis, dengan kata lain pasien datang kerumah sakit dengan persiapan mental dan perencanaan biyaya yang telah diketahui dan disiapkan.
b. Non elektif adalah pasien yang masuk rawat inap tanpa persiapan dan perencanaan suatu tindakan medis karena indikasi medis yang diketahui setelah pasien masuk rumah sakit dengan katagori berobat jalan, atau dengan kata lain pasien masuk rumah sakit karena perlu penanganan lebih lanjut stelah rawat jalan.
Gawat darurat adalah pasien yang segera harus ditolong karena indikasi medis yang tiba-tiba (acut).
3) Pasien umum
adalah pasien yang karena penyakitnya harus mendapatkan pelayanan. Petugas rekam medis di TPP menerima pasien dari smua jenis umur, jenis kelamin dan jenis penyakit.
4) Pasien Bayi baru lahir
adalah pasien yang pemberian identitasnya di TPP rawat inap terdiri dari : a. Nama Ibu
b. Nama Ayah
c. Nomor rekam medis
d. Nama dokter/bidan yang menolong anak keberapa, bayi lahir: gentasi, partus, dan abortus (GPA)
e. Nama Bayi f. Nomor penang
g. Nama pemberi nomor penang h. Tanggal lahir bayi
j. Jenis kelamin k. Warna kulit bayi l. Berat badan m. Panjang badan
n. Cap ibu jari tangan kanan ibu o. Cap telapak kaki bayi kanan kiri 5) Pasien tidak dikenal
adalah pasien yang karena penyakitnya harus mendapakan pelayanan. Petugas rekam di TPP menerima pasien dari smua jenis umur, jenis kelamin dan jenis penyakit.
B. PROSES (Prosedur dan tata cara identifikasi) 1. Alur rekam medis
Penyelenggaraan rekam mengandung 3 komponen sistem : input-proses-output yang merupakan alur rekam medis secara kronologis sebagai aliran data yang diurut secara sistematis, yaitu data pasien yang berasal dari identifikasi data pribadi pasien yang disebut jatidiri pasien baik di TPP rawat jalan/inap maupun unit gawat darurat atau emergency (EMG).
2. Alur pasien rawat jalan
Prosedur penerimaan pasien rawat jalan (TP2RJ) dapat terjadi beberapa kemungkinan, pasien datang sendiri, dari dokter praktek, rujukan puskesmas atau rujukan RS lain dimana pasien datang menuju tempat penerimaan pasien rawat jalan.
3. Alur pasien rawat jalan
6) Alur Pasien Rawat inap
Datang sendiri Dokter praktek Rujukan puskesmas
Rujukan RS lain
Tempat penerimaan pasien Rawat Inap
Pernah dirawat/
berobat
Perlu berobat jalan
PULANG Pendaftaran
perjanjian
Dirujuk ke Rumah Sakit Lain
Poliklinik
Ruang Rawat
Inap
Nomor register (No RM) tdk
A. Sistem Penulisan Nama dan Identitas
Adalah sistem pemberian identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar di dalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke suatu rumah sakit.
1) Sistem penamaan
Yaitu tata cara/metode penulisan nama seseorang/pasien Tujuan :
1. Untuk membedakan satu pasien dengan pasien lainnya 2. Adanya keseragaman dalam cara penulisan nama
3. Memudahkan dalam mengambil rekam medis di tempat penyimpanan 4. Agar tidak terjadi kesalahan dalam pelayanan rekam medis
2) Prinsip Penulisan nama
Nama pasien harus lengkap (bukan nama panggilan) Minimal terdiri dari dua suku kata
a. Hanya nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu kata atau lebih
b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien sudah mempunyai suami
c. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua ( biasanya nama ayah)
d. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/marga/surname didahulukan dan kemudian diikuti nama pasien tersebut.
3) Sarana Dalam Penulisan nama Pasien maka sebaiknya:
a. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan b. Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhiri nama lengkap
ditambah NY. Bagi yang sudah menikah atau Nn. Apabila belum menikah. c. Tujuan nya adalah agar dapat dengan mudah membedakan status dari
pasien perempuan
d. Pencantuman titel, pelengkap (Ny, Nn) selalu diletakan sesudah nama lengkap pasien.
e. Tujuan nya adalah untuk mencegah kesalahan dalam mengindeks atau dalam penyimpanan dan pengambilan kembali KIUP yang disimpan berdasarkan alphabet.
B. Sistem Penomoran Atau Medical Record Number (MRN)
Pemberian nomor rekam medis adalah memberi ciri khas kepada pasien yang berkunjung kerumah sakit, baik pasien rawat jalan maupun rawat inap. Tujuan pemberian nomor rekam medis adalah:
a. Memberi cara yang unik kepada setiap rekam medis untuk membedakan secara tegas antara rekam medis seorang pasien dengan rekam medis pasien lainnya. b. Menunjukan kemana dan dimana rekam medis seorang pasien disimpan, karena
nomor rekam medis dijadikan pedoman dalam penyimpanan
Sistem penomoran yang selain tersebut diatas, sekarang digunakan sistem pemberian nomor rekam medis ada 3 (tiga) jenis :
1. Sistem nomor seri
a) Sistem nomor seri adalah pemberian nomor baru setiap kunjungan kesetiap unit pelayanan dirumah sakit
b) Jika pasien berkunjung lima kali, maka akan mendapat lima nomor yang berbeda
c) Semua nomor yang telah diberikan kepada pasien tersebut harus dicatat pada “kartu Indeks utama pasien” pasien tersebut, sedangkan rekam medisnya disimpan diberbagai tempat yang sesuai dengan nomor yang telah diperolehnya.
2. Sistem nomor unit
a) Sistim ini memberikan satu unit nomor rekam medis pasien rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap. Pada kunjungan pertama kali, pasien akan diberi satu nomor rekam medis yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya dan rekam medisnya tersimpan dalam satu folder dengan nomor yang sama.
b) Apabila seorang pasien memperoleh nomor ganda, maka yang menjadi patokan adalah nomor yang menentukan informasi terbanyak
c) Melaksanakan penggabungan rekam medis (integrated record) yakni rekam medis yang digabungkam menjadi satu dengan satu nomor rekam medis. 3. Sistem penomoran seri – unit (Serial Unit Numbering System)
a) Sistem ini merupakan sistematis antara sistem seri dan sistem unit. Setiap pasien berkunjung kerumah sakit diberikan satu nomor baru tetapi rekam medisnya yang terdahulu digabungkan dan disimpan dibawah nomor yang paling baru.
b) Dengan cara ini akan tercipta satu unit rekam medis. Apabila satu rekam medis lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru maka tempat yang lama tersebut harus diberi tanda penunjuk (out guide) yang menunjukan kemana rekam medis tersebut telah dipindahkan.
Keputusan Dirjenyanmed no: 1425/Yanmed/Info/SK/XII/1989 tentang Penggunaan Buku Pedoman Pencatatan Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit ditetapkan di Jakarta, 12 Desember 1989, tenyang Buku Pedoman Pencatatan Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit. Dipergunakan untuk:
Rawat inap
Unit rawat jalan, unit pelayanan penunjang TPP
Dan lainnya
Setiap RS harus mencatat dan memelihara sehingga tercipta tertib administrasi.
Penggunaan buku pedoman pencatatan kegiatan pelayanan RS adalah satu kesatuan yang tak terpisahkan dari system pelaporan RS di Indonesia.
Sistem pelaporan rumah sakit pada waktu revisi pertama mulai dilaksanakan pada tahun 1973, hanya khusus pada upaya pencatatan tentang mobilisasi pasien pindahan antar ruangan RS. Pada pelaksanaa system pelaporan RS revisi 3 tahun 1984 disususn beberapa buku register untuk berbagai kegiatan rumah sakit.
Buku register adalah buku catatan tentang kegiatan rumah sakit atau catatan pelayanan yang diberikan oleh RS kepada masyarakat. Diisi untuk jangka waktu satu tahun, mulai 1 Januari ditutup 31 Desember.
Dibuat format buku, menjadi arsip RS dan tidak dikirim ke Kemnetrian Kesehatan atau Instansi Kesehatan lainnya.
RS dapat menambahkan variable dalam format buku register sesuai kebutuhan RS, tetapi mempunyai minimal format.
A. Definisi Register
Menurut Enat K Huffman, RRA dalam bukunya yang berjudul Health Information Mangement diedit oleh Jennifer codfer, RRA diterjemahkan oleh Erkadius seorang guru luar biasa dari Apikes Dharma Lanbaw Padang pada tahun 1999, adalah
B. Jenis-jenis register:
1. Reg.1, register pendaftaran pasien rawat jalan
Bila pendafaran pasien di masing2 poliklinik, atau URJ maka buku Reg 1 tidak perlu, langsung Buku Reg 2
2. Reg.2, register pelayanan pasien rawat jalan
Digunakan pada unit rawat jalan umum, URJ spesialisasi, dan subspesialisasi serta unit2 yang berhubungan langsung dengan pasien. Berikut adalah daftar URJ yang perlu membuat buku register
Penyakit dalam dan subspesialisnya Bedah dan idem
Kesehatan anak dan idem Obgin dan idem
Bedah saraf dan idem Jiwa dan idem
THT dan idem Mata dan idem
Kulit dan kelamin dan idem Gigi dan mulut & idem
Kardiologi, radiodiagnostik dan radioterapi, bedah ortopedi paru-paru & idem Kusta, klinik umum – MPK - khusus pejabat teras
UGD, unit darurat bedah, unit darurat non bedah, rehabilitasi medis dan unit pelayanan rehabilitasi
Akupuntur medis, Gizi
Day care
3. Reg. 3, register pendaftaran pasien rawat inap Sesuai banyaknya loket yang ada
4. Reg. 4, register pelayanan pasien rawat inap
Jika suatu jenis pelayanan rawat inap tertentu mempunyai lebih dari satu ruang rawat inap maka dapat digunakan buku register yang terpisah untuk setiap ruang rawat inap yang ada.
Untuk mencatat golongan anastesi yang digunakan. Digunakan pada kamar bedah (bedah sentral), unit darurat, rawat jalan/poliklinik, yang melakukan tindakan pembedahan
6. Reg. 6, register persalinan dan abortus
Dipakai pada kamar bersalin/abortus. Jika kamar bersalin dan abortus terpisah maka dapat digunakan buku register yang terpisah.
7. Reg. 7, register tindaka/pelayanan diagnostic/terapi
Pada semua unit yang melakukan pelayanan radiologi, rehabilitasi dan sebagainya; URJ yang melakukan tindakan seperti URD; URI yang melakukan EGC dan sebagainya
8. Reg. 8, register penerimaan spesiman pasien
Digunakan untuk mencatat semua penerimaan spesimen pemeriksaan lab yang digunakan di RS. Dipakai pada unit-unit penerimaan-penerimaan spesimen baik untu pasien RJ maupun yang langsung datang ke RS
9. Reg. 9, register kegistsn pemeriksaan laboratorium
Digunakan pada instalasi laboratorium dan unit kerja lain yang melakukan pemeriksaan
10. Reg. 10, register rujukan dokter
Untuk mencatat semua rujukan dokter ahli dan asisten senior RS. Buku ini dipakai pada bagian sekretariat RS bagian pendidikan dan latihan yang berhubungan dengan kegiatan rujukan dokter ahli/asisten senior.
11. Reg. 11, register kunjunga rumah
Digunakan untuk mencatat semua kegiatan kunjungan rumah seperti unit kesehatan jiwa, unit rehabilitasi medis, unit kesehatan anak (untuk bayi sehat) dan kebidanan (untuk ibu hamil dan nifas) dan unit kerja lainnya jika ada.
C. Tujuan registrasi
Adalah untuk memantau beban kerja dari suatu unit kerja untuk menydiakan bukti bahwa sebuah arsip dinamis telah diterima atau dibuat suatu sistem penataan arsip.
Tujuan registrasi menurut KEM.KES RI
1. Upaya pencatatan yang lebih teratur dan sistematis 2. Sumber data dari kinerja harian
4. Buku register adalah arsip rumah sakit 5. Tidak dikirimkan ke Depkes
1. Tujuan buku register rawat jalan
a. Memperoleh informasi mengenai identitas pasien, jenis pengunjung, cara pembayaran yang daftar melalaui TP2RJ
b. Mengetahui jumlah pengunjung yang baru dan yang lama sebagai dasar pembuatan rekapitulasi laporan (RL.1)
2. Tujuan buku register pelayanan pasien rawat jalan (Reg.2)
a. Mengetahui identitas pasien, cara kunjungan, asal pasien, keadaan pasien, cara pembayaran di masing- unit instalasi
3. Tujuan buku register pendaftaran rawat inap (Reg.3)
a. Memperoleh informasi dari pasien yang dirawat (masuk dan keluar) 4. Tujuan buku register pelayanan pasien rawat inap (Reg. 4)
a. Memperoleh informasi semua pasien yang masuk dan keluar rawat inap 5. Tujuan buku register pembedahan (Reg. 5)
a. Memperoleh informasi semua tindakan pembedahan yang dilakukan di unit bedah central, unit gawat darurat, rawat inap, uit rawat jalan,
6. Tujuan register persalinan dan abortus
a. Memperoleh informasi semua pasien dengan kasus persalinan dan abortus b. Bermanfaat bagi RS dan pasien
7. Tujuan buku register tindakan/pelyanan diagnostik/terapi (Reg. 7)
a. Untuk memperoleh iformasi semua yang dilakukan pada masing-masing tindakan yang mencakup antara lain data identitas pasien, ruang asal pasien, diagnosis, dokter yang bertanggung jawab, jenis tindakan dan cara pembayaran
8. Tujuan buku register penerimaan spesiman pasien (Reg. 8)
a. Untuk memperoleh informasi semua pemeriksaan laboratorium baik untuk pasien rawat jalan, rawat inap maupun pasien yang langsung datang ke laboratorium baik pasien rawat jalan, rawat inap, maupun pasien yang langsung datang untuk pemeriksaan laboratorium
a. Memperoleh informasi semua pemeriksaan dan kategori pemeriksaan yang dilakukan pada masing-masing tempat yang melakukan pemeriksaan laboratorium
D. Manfaat Registrasi
1. Buku register pendaftaran pasien rawat jalan (Reg. 1)
a. Mengetahui jumlah pengunjung baru, dan lama yang berobat jalan ke rumah sakit sebagai dasar membuat laporan RL.1
b. Sebagai arsip TP2RJ yang harus disimpan pada unit rekam medis RS 2. Buku register pelayanan pasien rawat jalan (Reg.2)
a. Mengetahui beban kerja URJ masing-masing unit pelaksana fungsional termasuk UGD
b. Mengetahui kunjungan baru dan jumlah kunjungan di masing-masing poliklinik dan merupakan data dasar pembuatan laporan kegiatan URJ
c. Mengetahui cara pembayaran pasien rawat jalan dan sebagai dasar pembuatan laporan tentang tingkat pemanfaatan rumah sakit oleh masyarakat
d. Sebagai arsip unit rawat jalan/poliklinik yang harus selalu disimpan di setiap unit rawat jalan/poliklinik
3. Buku register pendaftaran pasien rawat inap (Reg. 3)
a. Merupakan catatan yang digunakan untuk memonitor keadaan pasien masuk setiap hari ke ruang rawat inap, pindahan intern rumah sakit sampai pasien tersebut keluar rumah sakit yang dirinci menurut jenis pelayanan yang ada b. Mengetahui tempat tidur yang belum terisi pada masing-masing ruang rawat
inap agar memudahkan penempatan pasien yang akan masuk rumah sakit c. Mengetahui ruangan tempat seorang pasien dirawat, masih dirawat atau sdh
pulang
d. Merupakan data dasar dari jumlah pasien yang ada di ruang rawat inap yang perlu dicatat dan dilaporkan setiap hari ke unit rekam medis yang angkanya akan di cek silang/crosscek dengan sensus harian yang dibuat masing-masing ruang rawat inap
e. Merupaan catatan yang selalu berada di tempat penerimaan pasien rawat inap dan dipakai selama 24 jam
4. Buku register pelayanan rawat inap
b. Sebagai informasi untuk mengetahui beban ruang rawat inap
c. Sebagai arsip ruang rawat inap yang harus selalu disimpan pada ruang rawat inap yang bersangkutan
5. Buku register pembedahan (Reg. 5)
a. Mengetahui julah dan jenis pembedahan yang dilakukan setiap hari
b. Sebagai data dasar untuk pengisian laporan pembedahan pada RL.1 menurut jenis anastesi
c. Sebagai catatan yang selalu ada di ruang tindakan pembedahan 6. Buku register persalinan dan abortus (Reg. 6)
a. Untuk mengetahui jumlah dan enis kegiatan yang dilakukan di ruang persalinan/abortus
b. Sebagai data dasar pembuatan lapora ke Kementrian Kesehatan RI tentang kegiatan persalinan / abortus di RS
c. Sebg catatan yang selalu berada di tempat persaalian dan dipakai selama 24 jam
7. Buku register tindakan/pelayanan diagnostik/terapi (reg.7)
a. Mengetahui semua jenis kegiatan tindakan pelayanan pada masing-masing unit baik melalui URJ, URI, atau datang langsung
b. Untuk mengetahui jumlah kegiatan pelayanan/terapi/diagnostik rumah sakit merupakan data dasar pembuatan laporan RL.1
c. Sebagai arsip pada masing-masing unit yang melakukan tindakan/pelayanan/terapi/diagnostik
8. Buku register penerimaan spesimen pasien (Reg. 8)
a. Mengetahui jumlah kunjungan dan jenis spesimen yang diperiksa
b. Sebagai data dasar pengisian tingkat pemanfaatan rumah sakit pada formulir RL.1
c. Manfaat registrasi ini sebagai catatan yang selalu ada di tempat penerimaan spesimen pasien
9. Buku register pemeriksaan laboratorium
a. Untuk menghitung jumlah semua kegiatan pemeriksaan laboratorium berdasarkan jenis pada masing-masing unit baik yang dikirimkan URJ, URI atau datang sendiri
c. Untuk arsip yang selalu disimpan pada masing-masing tempat yang melakukan kegiatan pemeriksaan laboratorium
A. INPUT SDM
Tanggung jawab pelaksanaan:
1. Buku register pendaftaran rawat jalan (Reg. 1) a. Kepala TP2RJ
b. Petugas yang ditunjuk kepala TP2RJ 2. Buku register pelayanan rawat jalan (Reg.2)
a. Perawat kepala pada masing-masing poliklinik b. Perawat/bidan yang ditunjuk oleh perawat kepala 3. Buku register pendaftaran rawat inap (Reg. 3)
a. Kepala TP2RI
b. Petugas yang ditunjuk oleh kepala TP2RI 4. Buku register pelayanan rawat inap (Reg. 4)
a. Perawat kepala pada masing-masing poliklinik b. Perwat/bidan yang ditunjuk perawat kepala 5. Buku register pembedahan (Reg. 5)
a. Perawat kepala ruang tindakan
b. Perawat ruang tindakan yang ditunjuk oleh perawat kepala ruang tindakan 6. Buku register persalinan dan abortus (Reg. 6)
a. Perawat kepala tindakan masing-masing
b. Perawat/bidan yang ditunjuk oleh perawat kepala 7. Buku register tindakan/pelayanan diagnostik/terapi (Reg. 7)
a. Perawat kepala penerimaan spesimen
b. Perawat/bidan yang ditunjuk perawat kepala 8. Buku register penerimaan spesimen pasien (Reg. 8)
a. Perawat kepala penerimaan spesimen b. Perawat/bidan yang ditunjuk
9. Buku register kegiatan pemeriksaan laboratorium (Reg. 9) a. Perawat kepala laboratorium
B. INPUT (SARANA & PRASARANA)
Register pada hampir semua fasilitas pelayanan kesehatan sampai awal 1970 an dikumpulkan secara manual. Bentuk-bentuk informasi tertentu mengenai pasien dan atau asuhan pasien ditarik dari catatan medis dan ditempelkan pada lembaran besar atau pada kartu-kartu.
Register saat ini sudah komputer, walaupaun informasi riwayat masih dalam bentuk manual.
Ketersediaan informasi melalui komputerisasi telahmembawa bagian informasi kesehatan memasuki zaman informasi dan mengubah peran praktisi informasi menjadi profesional manajemen informasi kesehatan.
Penyediaan buku Register:
1. Pendaftaran pasien RJ (Reg. 1) oleh Unit Rekam Medis rumah sakit
2. Pelayanan pasien RJ (Reg.2) oleh bidang perawatan sesuai format yang telah ditetapkan
3. Pendaftaran pasien RI (Reg. 3) oleh Unit Rekam Medis rumah sakit
4. Pelayanan pasien RI (Reg. 4) oleh bidang perawatan sesuai format yang telah ditetapkan
5. Register pembedahan (Reg. 5) oleh bidang perawatan sesuai format yang telah ditetapkan
6. Register persalinan dan abortus (Reg. 6) oleh bidang perawatan sesuai format yang telah ditetapkan
7. Register tindakan/pelayanan diagnostik/terapi (Reg. 7) oleh bidang perawatan sesuai format yang telah ditetapkan
8. Register penerimaan spesimen pasien (Reg. 8) oleh bidang perawatan sesuai format yang telah ditetapkan
9. Register kegiatan laboratorium (Reg. 9) oleh bidang perawatan sesuai format yang telah ditetapkan
10. Register rujukan dokter ahli (Reg. 10) oleh bidang perawatan sesuai format yang telah ditetapkan
C. PROSES
Mekanisme pengisian register
1. Buku register pendaftaran pasien rawat jala (Reg.1)
a. Untuk pasien yang mendaftar di TP2RJ, diisi pada setiap kunjungan rawat jalan
b. Untuk pelayanan gawat darurat pengisian buku register dilaksanakan setiap saat dalam waktu 24 jam secara terus menerus
c. Buku register ini diisi sebelumpasien diperiksa pada poliklinik yang dituju d. Buku register harus diisi lengkap dan jelas sesuai format yang ditentukan 2. Buku register pelayanan pasien rawat jalan (Reg. 2)
a. Pada saat pasien dating ke poliklinik
b. Dilakukan selama 24 jam secara terus menerus 3. Buku register pendaftaran pasien rawat inap (Reg. 3)
a. Diisi saat pasien mendaftar di TP2RI untuk rawat inap b. Dilakukan selama 24 jam terus menerus
c. Diisi sebelum pasien dikirim ke ruang rawat inap d. Diisi lengkap dan jelas sesuai dengan format yang ada 4. Buku register pelayanan pasien rawat inap (Reg. 4)
a. Dilakukan selama 24 jam terus menerus
b. Petugas pagi-sore-siang-malam segera mengisi buku begitu pasien masuk dan setelah pasien keluar dari ruang rawat inap
c. Diisi lengkap dan jelas sesuai dengan format yang ada 5. Buku register pembedahan
a. Buku register pembedahan diisi saat pasien dating ke ruang tindakan pembedahan
b. Beberapa kolom diisi sebelum dilakukan pembedahan dan yang lainnya sesudah pembedahan
c. Diisi lengkap dan jelas sesuai dengan format yang ada 6. Buku register persalinan dan abortus (Reg. 6)
a. Diisi saat pasien datang di ruang persalinan
b. Dilakukan pencatatan selama 24 jam terus menerus
c. Beberapa kolom diisi sebelum dilakukan tindakan dan yang lainnya sesudah dilakukan
a. Diisi saat tindakan dilakukan pada pasien
b. Beberapa kolom diisi sebelum dilakukan tindakan dan yang lainnya sesudah dilakukan
c. Diisi lengkap dan jelas sesuai dengan format yang ada 8. Buku register penerimaan spesimen
a. Pencatatan dilakukan pada saat diterimanya spesimen ditempat penerimaan b. Diisi lengkap dan jelas sesuai dengan format yang ada
9. Buku register kegiatan pemeriksaan laboratorium (reg.9)
a. Pencatatan dilakukan pada saat diterimanya spesimen ditempat penerimaan b. Diisi lengkap dan jelas sesuai dengan format yang ada
INDEXIN
Pemeliharaan dan pemetikan informasi merupakan fungsi penting pada setiap fasilitas pelayanan kesehatan. Sebuah rumah sakit harus memelihara indeks no, indeks utama pasien, indeks dokter serta indeks-indeks penyakit dan operasi. Sampai awal tahun 70-an hampir semua fasilitas pelayanan kesehatan berupa sarana manual.
Indeks masa sekarang telah menggunakan komputer walaupun informasi riwayat masih dalam bentuk manual. Sistem-sistem ini memungkinkan manipulasi data yang kalau dilakukan secara manual tidak memungkinkan. Ketersediaan informasi melalui komputerisasi telah membawa bagian informasi kesehatan menjadi professional manajemen informasi kesehatan.
Indeks berisi informasi yang berharga dan penggunaan indeks yang paling dipahami secara tradisional adalah untuk mengarahkan lokasi informasi kesehatan yang digunakan dokter dalam manajemen asuhan pasien dan penelitian.rumah sakit juga diharuskan menyediakan informasi asuhan pasien lebih sering oleh badan-badan yang mendanai pelayanan kesehatan pasien. Pembayar dari pihak ketiga ingin kepastian bahwa episode pelayanan pasien yang mereka bayar memang diperlukan dan pantas di bayar-ganti (reimbursement).
Tim penilai (peer review), badan akreditasi, badan pemberi izin operasi rumah sakit (license) memerlukan iformasi kesehatan untuk menilai mutu pelayanan kesehatan pada masyarakat.
Indekin, adalah kegiatan membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indeks-indeks (defkes.RI, 1997)
Berisi informasi yang umum untuk mengidentifikasi posisi/letak medical record
A. Definisi Indeks (American heritage dictionary)
Indeks adalah segala sesuatu yang berfungsi untuk mengarahkan, menjadi petunjuk menunjukkan, memudahkan rujukan.
Segala sesuatu yang digunakan sebagai petunjuk, perunut atau yang membantu referensi.
B. Tujuan Indeks
Mempermudah pengguna informasi (user) dalam memperoleh informasi tentang pelayanan
Memperoleh informasi dari inti yang terkandung dalam rekaman medis pasien secara rinci namun menyeluruh dan lengkap
C. Manfaat Indeks
Kunci untuk menemukan dokumen pasien atau segala sesuatu yang digunakan sebagai penunjuk, perunut atau yang membantu referensi pencaria kembali (retrieval) rekam medis baik untuk:
1. kepentingan pasien dalam pelayanan
2. penelitian dalam pendidikan tenaga kesehatan (nakes)
3. mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit dimasa mendatang
4. mendapatkan data tentang penyakit, pengobatan sebagai bahan penyusunan tulisan ilmiah
5. memperoleh data enggunaan fasilitas rumah sakit untuk perencanaan rumah sakit 6. data dasar untuk mengetahui kualitas pelayanan rumah sakit
D. Indeks (SDM)
Petugas yang mengelola kartu indeks adalah yang mampu melakukan tertib administrasi dengan menggunakan prinsip perpustakaan (library)
Indeks dapat berupa tabel, file atau katalog yang memuat daftar yang akan memudahkan akses terhadap informasi yang ada dalam indeks disimpan dalam indeks yang bersangkutan
Semua data indeks disimpan dalam sarana berupa kartu yang disebut kartu indeks atau komputer secara permanen dengan ukuran yang dianjurkan 12,5 x 7,5 cm.
Tempat penyimpanan kartu indeks adalah lemari yang mempunyai ukuran sesuai kartu indeks (sesuai dengan kondisi masing-masing rumah sakit) artinya bentuk lemari kemungkinan biasa dari kayu atau besi.
F. Jenis-Jenis Data Indeks
1. Indeks register 11. Diagnosis 2. Nomor rekam medis 12. Kode ICD 3. Nomor register 13. Tanggal pulang 4. Nama pasien 14. Kelas perawatan
5. Jenis kelamin 15. Lama
6. Tanggal lahir 16. Cara keluar
7. Umur 17. Keadaan keluar
8. Nama bangsal 18. Jumlah bill/pebayaran 9. Dokter (kode/nama) 19. Jenis pembayaran
10. Aktifitas pasien 20. Dst…………..
G. Indeks (JENIS-JENIS INDEKS)
1. Indeks Utama
Suatu kartu katalog yang berisikan nama semua pasien yang pernah berobat (mendapatkan nakes) di rumah sakit yang terdiri dari variable-variable data sbb:
nomor rekam medis nama lengkap pasien
nama keluarga/marga/suami/ayah tempat lahir pasien
tanggal lahir pasien umur pasien
agama pasien
kebangsaan suku/ras pasien (dari wawancara) alamat tetap
alamat tocal pendidikan pasie pekerjaan pasien
informasi tambahan berupa tanggal masuk, tanggal keluar, kode dokter
2. Indeks Nomor
Suatu kartu katalog yang berisikan nomor-nomor rekam medis semua pasien yang pernah berobat di rumah sakit yang berisikan variable-variable data sebagai berikut:
a. tanggal register k. b. nomor rekam medis c. nomor register d. nama pasien e. jenis kelamin f. tanggal lahir g. umur
h. nama bangsal i. dokter (kode/nama) j. aktifitas pasien
3. Indeks Dokter
Indeks yang menyediakan data-data pasien yang diobati oleh dokter tertentu. Masukan dalam indeks dokter biasanya berupa nama dan nomor rekam medis pasien, tapi juga berisi data lain seperti layanan rumah sakit, lama rawat, tagihan-tagihan dan biaya
Indeks ini juga menunjukkan pasien mana yang dokternya berperan sebagai ahli bedah atau konsultan, hasil akhir perawatan inap, dan setiap data lain yang mngkin diinginkan.
sederhana. Daftar bulanan atau tahunan mengenai dokter dan nama-nama pasien biasa terpelihara.
4. Indeks Penyakit
Suatu kartu katalog yang berisikan nama-nama penyakit semua pasien yang penah berobat (mendapatkan yankes) di rumah sakit yang terdiri variable data sebagai berikut:
a. nomor rekam medis b. tanggal lahir pasien c. umur pasien
d. jenis kelamin pasien e. diagnose utama f. kode diagnose utama g. diagnose sekunder h. kode diagnose sekunder
i. nama tindakan yang di terima pasien j. kode tindakan
k. informasi tambahan berupa: nama dokter, l. kode dokter tanggal masuk/keluar dll
5. Indeks Tindakan / Operasi
Suatu kartu catalog yang berisikan nama-nama tindakan dan operasi semua pasien yang pernah mendapatkan yankes di rumah sakit, terdiri dari variable sbb:
a. nomor rekam medis b. tanggal lahir pasien c. umur pasien
d. jenis kelamin pasien e. diagnose utama f. kode diagnose utama g. diagnose sekunder h. kode diagnose sekunder
i. nama tindakan yang diterima pasien j. kode tindakan
l. kode dokter tanggal masuk/keluar dll
6. Indeks Obat
Suatu kartu katalog yang berisikan nama-nama tindakan operasi semua pasien yang pernah mendapatkan yankes di rumah sakit yang terdiri dari variable data sbb:
a. nomor rekam medis b. tanggal lahir pasien c. umur pasien
d. jenis kelamin pasien e. diagnose utama f. diagnose sekunder g. kode diagnose sekunder
h. nama-nama obat yang di terima pasien i. kode obat
j. info tambahan: nama dokter pananggung jwb k. dokter anastesi, kode dokter anastesi, dll
7. Indeks Kematian
Suatu kartu katalog yang berisikan nama-nama diagnose penyebab kematian semua pasien yang pernah mendapatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit yang terdiri variable data sbb:
a. nomor rekam medis b. tanggal lahir pasien c. umur pasien
d. jenis kelamin pasien e. diagnose utama f. kode diagnose utama g. diagnose sekunder h. kode diagnose sekunder i. penyebab kematian pasien
j. info tambahan: nama dokter pananggung jwb
k. dokter anastesi, kode dokter anastesi, lama rawat, tgl masuk/keluar dll
Kartu indeks disimpan sesuai dengan namanya, indeks utama pasien akan disimpan dengan cara disusun secara alfabetik yang disusun seperti susunan kata-kata dalam kamus, jika ada perubahan data sosial maka kartu yang baru digabung (diberi petunjuk) Akses pada indeks apabila indeks masih berbentuk manual dapat dipermudah pengambilan kartu indeks ini dengan menyimpannya dalam rak/laci yang tidak terlalu padat untuk mencari kartu yang dimaksud.
Pengecekan terhadap kartu-kartu ini harus dilakukan secara berkala untuk menghindari kekeliruan yang mungkin terjadi.
Sedangkan untuk rumah sakit yang sudah menggunakan sistem komputerisasi , maka data ini dapat di gantikan dengan data base yang sudah tersimpan di computer.
Kartu indeks penyakit, indeks dokter, indeks kematian, dll harus diberi garis warna pada setiap akhir tahun sebagai tanda tutup tahun pada setiap kartu.
Cara simpan indeks nomor disimpan dengan cara susunan nomor-nomor rekam medis yang telah dikeluarkan.
Cara penyimpan kartu indeks penyakit disusun dengan cara menggunakan nomor kode ICD-10 sama seperti kartu indeks utama pasien juga harus dilakukan pengecekan secara berkala untuk menghindari kesalahan letak informasi yang dimasukkan dalam kartu indeks yang bersangkutan.
Cara penyimpanan kartu indeks tindakan/operasi disusun berdasarkan nomor kode tindakan /operasi sesuai ICD-9-CM (International Classification Disease And Health Problem Revision Clinical Modification) atau ICOPIM (International Classification Of Procedures In Medicine).
Kartu indeks dokter disusun berdasarkan nomor kode dokter mulai dari urutan nomor kode terkecil sampai urutan nomorkode yang terbesar.
Indeks kematian di susun berdasarkan nama pasien sama seperti susunan indeks utama pasien.
I. OUTPUT INDEKS
nomor kode yang dapat memberikan data yang relevan, disamping ciri-ciri lain pasien seperti kelompok usia, jenis kelamin, jenis pelayanan dan seterusnya.
ASSEMBLING
Falsafah rekam medis terkandung syndrome GIGO (Garbage In Garbage Out) yang artinya “Masuk Sampah Keluar Sampah” dan pepatah kuno yang yang mengatakan “People Forget But Record Remember”, maka agar rekam medis dapat digunakan oleh pengguna (user) perlu disusun/ dirakit/assembling.
Assembling yaitu satu fungsi unit rekam medis yang berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakit dokumen rekam medis sebelum disimpan.
A. Definisi assembling
Arti kata assembling adalah perakitan dokumen rekam medis dengan menganalisis kelengkapan berkas rekam medis.
Pendapat lain assembling adalah pengorganisasian formulir yang menggambarkan siapa, apa, kapan dan bagaimana dalam hal pelayanan kesehatan pasien yang merupaka bukti tertulis tentang dikumen resmi rumah sakit secara kronologis.
B. Tujuan assembling
Adalah member gambaran fakta terkait keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan dalam pelayanan kepada pasien.
C. Manfaat assembling
Adalah user memperoleh data keadaan kesehatan individu yag mendapat yankes, meliputi data sosial pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan penyakit dan pengobatan yang diperoleh selama mendapat pelayanan.
D. Input (SDM)
Surat keputusan mentri kesehatan RI No. 337/mankes/SK/III/2007 tentang STANDAR PROFESI PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN dalam kompetisi ke 3 “Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan” kompetensi perekam medis dan informasi kesehatan di Indonesia adalah “mampu menyusun (assembling) rekam medis dengan baik dan benar berdasarkan ketentuan”.
E. Input (sarana dan prasarana)
Unsur-unsur pengendalian yang menjamin pelaksanaan sistem pelayanan rekam medis di assembling
a. mengendalikan rekam medis yang belum lengkap, pencatatan data rekam medis guna pengendalian rekam medis tidak lengkap dari pengkodean penyakit, kode operasi, kode sebab kematian dan kode dokter.
b. Mengendalikan dokumen rekam medis tidak lengkap dikembalikan ke unit rekam medis.
c. Melacak kehilangan dokumen, misalnya melacak keberadaan dokumen rekam medis yang sedang dilengkapi.
d. Membuat indeks penyakit, operasi, kematian, dan indeks dokter.
e. Menghitung angka Incomplete Medical Records (IMR) yaitu membuat laporan ketidaklengkapan isi dokumen.
2. Digunakannya buku ekspedisi untukserah terima dokumen rekam medis 3. Buku catatan penggunan nomor
4. Buku catatan penggunaan formulir 5. Lembar pemantauan kelengkapan DRM 6. Analisa kuantitatif
7. Alat tulis kantor (ATK) misalnya pembolong kertas (perforator), gunting, sablon, alat tulis sablon (rotring 0,8 mm).
8. Perlengkapan kantor furnitur (meja, kursi, rak kertas, rak sortir), alat komunikasi (telpon).
9. Perlengkapan lain untuk menjaga kebersiha seperti tempat sampah.
F. Input (aturan assembling)
Peraturan menteri kesehatan RI no. 269/menkes/per/III/2008 tentang rekam medis bab II pasal 3
1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan (saryankes) sekurang-kurangnya memuat
a. Identitas pasien b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit d. Diagnosis
e. Rencana penatalaksanaan f. Pengobatan dan/atau tindakan
g. Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien
h. Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik i. Persetujuan tindakan bila perlu
2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat
a. Indetitas pasien b. Tanggal dan waktu
d. Diagnosis
e. Rancana penatalaksanaan f. Pengobatan dan/atau tindakan g. Persetujua tindakan bila perlu
h. Catatan observasi klinik klinis dan hasil pengobatan i. Ringkasan pulang (discharge summary)
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberika pelayanan kesehatan
k. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu l. Untuk pasie kasus gigi di lengkapi dengan odotrogam kinik 3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat tiba di saryankes c. Tanggal dan waktu
d. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila di perlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentuyang memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukanoleh tenaga kesehatan tertentu m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
Jaringan prosedur yang membentuk sistem pelayanan rekammedis di assembling
1. Prosedur penerimaan sensus harian dan dokumen rekam medis dari unit pencatat data rekam medis
2. Prosedur perakitan dan penelitian kelengkapan dokumen rekam medis
3. Prosedur pengembalian dokumen rekam medis yang tidak lengkap ke unit pencatat data untuk dilengkapi
4. Prosedur penggabungan kartu kendali dengan dokumen rekam medis
5. Prosedur penyerahan dokumen rekam medis dan kartu kendali ke koding dan
indeksing
6. Prosedur penyimpanan kartu kendali untuk mengendalikan dikumen medis yang tidak lengkap
7. Prosedur penyerahan sensus harian ke analising dan reporting
G. Proses (tugas pokok dan fungsi)
Berdasarkan fungsi di atas, assembling memiliki tugas pokok sebagai berikut: a. Menerima dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit-unit pelayanan
b. menyerahkan dokumen rekam medis baru dan kelegkapan formulirnya kepada unit pengguna
c. Mencatat setiappenggunaan formulir rekam medis ke dalam buku pengendalian penggunaan formulir rekam medis
d. Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku penggunaan nomor RM
e. Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian rawat inap, rawat jalan, dan unit gawat darurat dengan menandatangani buku ekspedisi
f. Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dan jumlah pasien yang tertulis pada sensus harian. Jumlah dokumen rekam medis yang di terima harus sesuai dengan jumlah yang tercatat dalam sensus harian
g. Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencatat identitas pasien ke dalam kartu kendali. Sambil meneliti kelengkapan isi sekaligus formulir-formulir rekam medis di atur kembali sehingga sejarah dan riwayat penyakit pasien mudah di telusuri
h. Bila dokumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidaklengkapannya di atas secarik kertas yang ditempelkan yang ditempelkan pada sampul depan dokumen rekam medis kemudian dikembalikan ke unit pelayanan yang bersangkutan untuk dilengkapi oleh petugas yang bertanggung jawab dengan menggunakan buku ekspedisi, penggunaan kartu kendali di simpan menurut tanggal pengembalian
i. Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap j. Menyerahkan sensus harian ke fungsi analisdan pelaporan
k. Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum lengkap dan secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai ketidak lengkapan isi dokument dan petugas yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi tersebut.
l. Mengendalikan penggunaan formulir – formulir rekam medis dan secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai jumlah dan jenis formulir yang digunakan;
m. Membuat laporan penggunaan formulir rekam medis.
n. Fungsi-fungsi yang terkait dengan assembling menyerahkan dokumen rekam medis baru dan kelegkapan formulirnya kepada unit pengguna
o. Mencatat setiap penggunaan formulir rekam medis ke dalam buku pengendalian penggunaan formulir rekam medis
q. Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian rawat inap, rawat jalan, dan unit gawat darurat dengan menandatangani buku ekspedisi
r. Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dan jumlah pasien yang tertulis pada sensus harian. Jumlah dokumen rekam medis yang di terima harus sesuai dengan jumlah yang tercatat dalam sensus harian
s. Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencatat identitas pasien kedalam kartu kendali. Sambil meneliti kelengkapan isi sekaligus formulir-formulir rekam medis di atur kembali sehingga sejarah dan riwayat penyakit pasien mudah di telusuri
t. Bila dokumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidaklengkapannya di atas secarik kertas yang ditempelkan pada sampul depan dokumen rekam medis kemudian dikembalikan ke unit pelayanan yang bersangkutan untuk dilengkapi oleh petugas yang bertanggung jawab dengan menggunakan buku ekspedisi, penggunaan kartu kendali disimpan menurut tanggal pengembalian
u. Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap v. Menyerahkan sensus harian ke fungsi analis dan pelaporan
w. Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum lengakap dan secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai ketidaklengkapan isi dokument dan petugas yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi tersebut.
x. Mengendalikan penggunaan formulir – formulir rekam medis dan secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai jumlah dan jenis formulir yang digunakan;
y. Membuat laporan penggunaan formulir rekam medis.
H. Output assembling
