KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270
Telepon: 021-5711144 (
Hunting
)
Laman: www.kemdikbud.go.id
FORMULI R PERMOHONAN I NFORMASI
( RANGKAP DUA)
No. Pendaftaran
(
diisi petugas)
*
: ...
Waktu, ...s.d...
Nama :………..
Alamat :………..
………..
Nomor Telepon/ E-mail :………..
Pekerjaan :………...
Rincian I nformasi yang dibutuhkan :………...
………..
………..
………..
………..
Tujuan Penggunaan I nformasi :………..
………...
………..
Cara Memperoleh I nformasi* * : 1. Melihat/ membaca/ mendengarkan/ Mencatat
2. Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/ softcopy)
Cara Mendapatkan Salinan I nformasi* * * 1. Mengambil Langsung 4. Faksimili
2. Kurir 5. Email 3. Pos
Petugas Pelayanan I nformasi Pemohon I nformasi
( Penerima Permohonan)
( ……….) ( ……….)
Keterangan:
* Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik * * Pilih salah satu dengan memberi tanda (√ )
* * * Coret yang tidak perlu