Analisis Kadar Serum Glial Fibrillary Acidic Protein (GFAP) pada penderita Spontaneus Intracerebral Hemorrhage non-lesional

(1)

(2)

Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ………..……

Umur

: ……… tahun L / P

Alamat

:………..………..

Hubungan dengan pasien : Bapak/Ibu/anak/hubungan kerabat lainnya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

untuk dilakukan pendataan tentang kondisi kesehatan anak/kerabat Bapak /

Ibu tersebut. Kami juga memohon izin kepada Bapak / Ibu untuk melakukan

pemeriksaan darah (serum) terhadap Bapak/Ibu/anak/hubungan kerabat

lainnya :

Nama

: ………. Umur ……...…… tahun

Alamat Rumah

:……...………..

yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko

yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya

mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan

tanpa paksaan.

Medan, ………2014

Yang memberikan

Yang membuat pernyataan persetujuan

penjelasan

(3)

SusunanPenelitian

Peneliti

Nama lengkap

:

Dr. Muhammad Fadhli

Pangkat/Gol/NIP

:

198306172008121002

Jabatan Fungsional

:

PPDS Ilmu Bedah Saraf

Fakultas

:

Kedokteran

Perguruan Tinggi

:

Universitas Sumatera Utara

Pembimbing I

Nama lengkap

:

DR. Dr. Rr. Suzy Indharty, M.Kes, SpBS

Pangkat/Gol/NIP

:

197302202005012000

Jabatan Fungsional

:

Sekertaris Departemen Ilmu Bedah saraf

Fakultas

:

Kedokteran

Perguruan Tinggi

:

Universitas Sumatera Utara

Bidang Keahlian

:

Bedah Saraf

Pembimbing II

Nama lengkap

:

Prof. DR. Dr. Iskandar Japardi, SpBS(K)

Pangkat/Gol/NIP

:

194903311977111001

Jabatan Fungsional

:

Ketua Departemen Ilmu Bedah saraf

Fakultas

:

Kedokteran

Perguruan Tinggi

:

Universitas Sumatera Utara

(4)

Jadwal Penelitian

Maret 2014

Mei 2014

PERSIAPAN

PELAKSANAAN

PENYUSUNAN

LAPORAN

PENGGANDAAN

(5)

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya Dr. Muhammad Fadhli Peserta

Program Pendidikan Dokter Spesialis Bedah Saraf Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian

untuk Tesis saya yang berjudul :

Analisis Kadar Serum

Glial Fibrillary Acidic Protein

(GFAP)

Pada Penderita Stroke Hemoragik

Dalam penelitian ini subjek akan menjalani pemeriksaan darah

(serum), Untuk mengetahui kadar serum

Glial Fibrillary Acidic Protein

(GFAP).

Adapun tujuan dari penelitian saya ini adalah untuk menganalisis dan

mengetahui prognosis penyakit pada pasien Stroke Hemoragik.

Manfaat yang dapat diperoleh dari hasil penelitian saya ini adalah

untuk dapat mengetahui hubungan Kadar Serum Glial Fibrillary Acidic Protein

(GFAP) Pada Penderita Stroke Hemoragik terhadap Usia, Jenis Kelamin,

Volume Perdarahan, Lokasi Perdarahan, dan

outcome.

Penelitian yang saya lakukan ini tidak membawa dampak buruk

terhadap subjek yang diteliti karena hanya menilai Kadar Serum

Glial

Fibrillary Acidic Protein

(GFAP).

Pada Penelitian ini identitas subjek disamarkan. Hanya dokter peneliti

(6)

Kerahasiaan data subjek akan dijamin sepenuhnya. Bila data subjek

dipublikasikan kerahasiaan nya tetap terjaga. Biaya Pemeriksaan darah

(serum) ditanggung oleh Peneliti sendiri

Partisipasi subjek dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa ada

paksaan dari pihak manapun. Mudah-mudahan informasi yang saya

sampaikan sudah cukup jelas.

Bila ada keluhan setelah dilakukan pemeriksaan, maka dapat

menghubungi saya,

Nama

: Dr. Muhammad Fadhli

No. HP

: 08126055582

Alamat

: Komplek Bumi Asri Blok G No. 5 Medan

Peneliti akan bertanggung jawab dan membantu mengatasi keluhan

subjek.

Demikian yang dapat saya sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu,

diucapkan banyak terima kasih.

Hormat saya,

Peneliti

(7)

(8)

Daftar Sampel Penelitian

No. Nama Jenis Kelamin

Usia Suku MR. Alamat No. telpon Diagnosis Vol. Kode Lokasi perdarahan Head CT-Scan Kadar GFAP Serum

Outcome

1. Bersih Bangun Pria 46 Thn

Batak 56.71.13 Desa tanjung selamat, gg. Sejahtera, kec.

sunggal

081265578484 Spontan ICH (L) Parietooccipital

>30 cc

FAD 01

Hemisfer kiri ICH (L) Parietooccipital

1.9205 ng/ml

Sembuh

2. Parlindungan manurung

Pria 46 Thn

Batak 56.77.59 Desa sihubak-hubak, kec. Huluan, kab. toba

Tidak ada Spontan IVH (R) Lateral Ventricel

<30 cc

FAD 02

Intraventrikular IVH (R) Lateral Ventricel

0.3327 ng/ml

Sembuh 3. Ruslin, Drs Pria 51

Thn

Melayu 56.86.95 Desa Bantan, Dsn VII, kec. Dolok

masihul-serdang bedagai

083199019397 Spontan ICH (R) Cerebellum

<30 cc

FAD 03

Cerebellum ICH (R) Cerebellum

0.7469 ng/ml

Sembuh 4. Natanael

Bangun

Pria 64 Thn

Batak 56.90.11 Jl. Jamin ginting, desa Bandar baru, kec.

Sibolangit

085359519967 Spontan ICH (L) Frontoparietal

>30 cc

FAD 04

Hemisfer kiri ICH (L) Frontoparietal

0.9764 ng/ml

Meninggal

5. Makdon Sitinjak

Pria 54 Thn

Batak 56.86.29 Desa Binjai serbangan kec. Air joman, kab.

asahan

082366159902 Spontan ICH (L) Basal ganglia

<30 cc

FAD 05

Hemisfer kiri ICH (L) Basal ganglia

1.2922 ng/ml

Sembuh

6. Rabain Pria 41 Thn

Melayu 56.82.78 Desa Patumbak I, Dsn I, Kec. Patumbak

Tidak ada Spontan ICH (R) Basal ganglia + IVH

>30 cc

FAD 06

Hemisfer kanan dan intraventrikular

ICH (R) Basal ganglia + IVH

0.4686 ng/ml

Meninggal

7. Hanna Tampubolon

Wanita 56 Thn

Batak 57.08.54 Desa buntu turunan Huta III, Parbeokan, kec. Hatonduhan, Kab.

Simalungun

081370087813 Spontan ICH (R) Basal ganglia + IVH

<30 cc

FAD 07

5.6946 ng/ml

meninggal

8. Aida Asni Wanita 46 Thn

Jawa Deli serdang Tidak ada Spontan ICH (L) Basal ganglia

>30 cc

FAD 08

0.3741 ng/ml

Meninggal 9. Finah

Ariantoni

Pria 36 Thn

Aceh 57.02.32 Desa kebayakan, Kec. Lau tawar, Kab. Aceh

tengah

Tidak ada Spontan ICH (L) Basal ganglia

>30 cc

FAD 09

Hemifer kiri ICH (L) Basal ganglia

0.1142 ng/ml

Meninggal

10. Joni Pria 52 Thn

Melayu 57.44.01 Rantau parapat Tidak ada Spontan ICH (R) Basal ganglia

<30 cc

FAD 10

Hemisfer kanan ICH (R) Basal ganglia

0.1789 ng/ml

Meninggal 11. Sarinem Wanita 51

Thn

Jawa 57.44.13 Desa alur selebu, dusun tanjung sari

Tidak ada Spontan ICH (R) Basal ganglia

<30 cc

FAD 11

0.0819 ng/ml

Meninggal 12. Ibrahim

Hasibuan

Pria 34 Thn

Batak 54.66.67 Jl.Singosari, Lk-I, Desa pahang

Tidak ada Spontan ICH (L) Basal Ganglia

<30 cc

FAD 12

Hemisfer kiri ICH (L) Basal Ganglia

0.6720 ng/ml

Meninggal 13. Saliyem Wanita 53

Thn

Jawa 57.58.02 Jl.Klys Gg. Tape, No.122 Tidak ada Spontan ICH (R) Basal ganglia + IVH

<30 cc

FAD 13

4.3754 ng/ml

Meninggal 14. Jumiran Pria 51

Thn

Jawa 57.58.33 Gg. Buntu, Dusun simpang selesai, padeang brahrang

>30 cc

FAD 14

0.3681 ng/ml

meninggal

15. Sutrisno Pria 41 Thn

Jawa 57.58.67 Jl. Pertahanan dusun III 081361356813 Spontan ICH (L) Basal ganglia

<30 cc

FAD 15

0.3972 ng/ml

Meninggal 16. Dewi Trisnani Wanita 49

Thn

Jawa 57.63.08 Desa kareng rejo dsn suka muli

Sembuh 17. Hendra

Bangun

Pria 46 Thn

Batak 56.71.13 Desa tanjung selamat, gg. Sejahtera, kec.

sunggal

081265578484 Spontan ICH (L) Parietooccipital

>30 cc

FAD 17

Hemisfer kiri ICH (L) Parietooccipital

1.9205 ng/ml

Sembuh

18. Titenan manurung

Pria 46 Thn

Batak 56.77.59 Desa sihubak-hubak, kec. Huluan, kab. toba

Tidak ada Spontan IVH (R) Lateral Ventricel

<30 cc

FAD 18

Intraventrikular IVH (R) Lateral Ventricel

0.3327 ng/ml

Sembuh 19. Hendro Pria 51

Thn

Melayu 56.86.95 Desa Bantan, Dsn VII, kec. Dolok

masihul-serdang bedagai

083199019397 Spontan ICH (R) Cerebellum

<30 cc

FAD 19

Cerebellum ICH (R) Cerebellum

0.7469 ng/ml

Sembuh

20. Natanael Sinaga

Pria 64 Thn

Batak 56.90.11 Jl. Jamin ginting, desa Bandar baru, kec.

Sibolangit

085359519967 Spontan ICH (L) Frontoparietal

>30 cc

FAD 20

Hemisfer kiri ICH (L) Frontoparietal

0.9764 ng/ml

Meninggal 21. Marjan

Sinulingga

Pria 54 Thn

Batak 56.86.29 Desa Binjai serbangan kec. Air joman, kab.

asahan

082366159902 Spontan ICH (L) Basal ganglia

<30 cc

FAD 21

1.2922 ng/ml

Sembuh

22. Robert Pria 41 Thn

Melayu 56.82.78 Desa Patumbak I, Dsn I, Kec. Patumbak

>30 cc

FAD 22

0.4686 ng/ml

Meninggal

23. Anna Sirait Wanita 56 Thn

Batak 57.08.54 Desa buntu turunan Huta III, Parbeokan, kec. Hatonduhan, Kab.

Simalungun

081370087813 Spontan ICH (R) Basal ganglia + IVH

<30 cc

FAD 23

5.6946 ng/ml

meninggal

24. Siti Asni Wanita 46 Thn

Jawa Deli serdang Tidak ada Spontan ICH (L) Basal ganglia

>30 cc

FAD 24

0.3741 ng/ml

Meninggal 25. Ridwan

Situmeang

Pria 36 Thn

Aceh 57.02.32 Desa kebayakan, Kec. Lau tawar, Kab. Aceh

tengah

Tidak ada Spontan ICH (L) Basal ganglia

>30 cc

FAD 25

Hemifer kiri ICH (L) Basal ganglia

0.1142 ng/ml

Meninggal

26. Mahmud amin Pria 52 Thn

Melayu 57.44.01 Rantau parapat Tidak ada Spontan ICH (R) Basal ganglia

<30 cc

FAD 26

0.1789 ng/ml

Meninggal 27. wakiem Wanita 51

Thn

Jawa 57.44.13 Desa alur selebu, dusun tanjung sari

Tidak ada Spontan ICH (R) Basal ganglia

<30 cc

FAD 27

0.0819 ng/ml

Meninggal 28. Ibran

Hasiholan

Pria 34 Thn

Batak 54.66.67 Jl.Singosari, Lk-I, Desa pahang

Tidak ada Spontan ICH (L) Basal Ganglia

<30 cc

FAD 28

Hemisfer kiri ICH (L) Basal Ganglia

0.6720 ng/ml

Meninggal 29. Satiyem Wanita 53

Thn

Jawa 57.58.02 Jl.Klys Gg. Tape, No.122 Tidak ada Spontan ICH (R) Basal ganglia + IVH

<30 cc

FAD 29

4.3754 ng/ml

Meninggal

30. Sukirman Pria 51 Thn

Jawa 57.58.33 Gg. Buntu, Dusun simpang selesai, padeang brahrang

>30 cc

FAD 30

0.3681 ng/ml

meninggal

31. Trisno Haryono

Pria 41 Thn

Jawa 57.58.67 Jl. Pertahanan dusun III 081361356813 Spontan ICH (L) Basal ganglia

<30 cc

FAD 31

0.3972 ng/ml

Meninggal 32. Dewi

Anggraeini

Wanita 49 Thn

Jawa 57.63.08 Desa kareng rejo dsn suka muli