referat_MENOMETRORAGIA

LAPORAN REFERAT

LAPORAN REFERAT

MENOMETRORAGIA

MENOMETRORAGIA

Disusun Untuk Memenuhi Salah SatuTugas Kepanitraan Klinik Disusun Untuk Memenuhi Salah SatuTugas Kepanitraan Klinik Stase Obstetri dan Ginekologi di

Stase Obstetri dan Ginekologi di Rumah Sakit Tugurejo SemarangRumah Sakit Tugurejo Semarang

Pembimbing : Pembimbing : dr. Jenny Yusuf, SpOG dr. Jenny Yusuf, SpOG

Disusun Oleh : Disusun Oleh : Dewi Purnamasari Dewi Purnamasari H2A009013 H2A009013 FAKULTAS KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2013 2013

BAB I

PENDAHULUAN

Saat ini gangguan haid merupakan keluhan tersering bagi wanita yang datang ke poliklinik ginekologis dan menoragia merupakan salah s atu diantaranya yang tersering. Hampir semua wanita pernah mengalami gangguan haid selama hidupnya bahkan banyak  diantaranya harus mengalami gangguan ini setiap  bulannya. Gangguan ini dapat terjadi dalam kurun waktu antara menarche dan menopause. Gangguan haid atau perdarahan abnormal menjadi masalah menarik sehubungan dengan makin meningkatnya usia harapan hidup perempuan.

Penelitian ginekologis terbaru melaporkan bahwa sekitar 30% wanita  premenopause mengeluhkan menstruasi yang berlebihan. World Health Organizations (WHO) baru-baru ini melaporkan bahwa 18 juta wanita golongan usia 30-55 tahun merasa bahwa perdarahan dalam menstruasinya berlebihan. Menorrhagia harus dapat dibedakan dari diagnosis ginekologis lainnya, termasuk metroragia, menometroragia, polimenorea dan perdarahan karena disfungsi uterus (dysfunctional uterine bleeding ). Menoragia sendiri merupakan suatu keadaan dimana siklus menstruasi dalam interval yang normal tapi memiliki durasi yang memanjang dan perdarahan yang berlebihan.

Perdarahan yang berlebihan pada menstruasi merupakan keluhan yang subjektif, sehingga menyulitkan penegakan diagnosis menoragia. Regimen terapi sebaiknya mengacu pada siklus menstruasi yang dianggap tidak normal oleh  pasien, yaitu lamanya menstruasi dan jumlah perdarahan. Keberhasilan terapi pun

lagi-lagi berdasarkan penilaian subjektif pasien sehingga pengukuran keberhasilan  pun menjadi lebih sulit

BAB II

MENOMETRORAGIA

A. Definisi

1. Metroragia adalah perdarahan dari vagina yang tidak berhubungan dengan siklus haid. Perdarahan terjadi pada pertengahan siklus sebagai suatu spotting dan dapat lebih di yakinkan dengan pengukuran suhu basal tubuh. Penyebabnya adalah kelainan organik (polip endometrium, karsinoma endometrium, karsinoma serviks), kelainan fungsional dan penggunaan estrogen eksogen1,2

2. Menoragia adalah perdarahan siklik yang berlangsung lebih dari 7 hari

dengan jumlah darah kadang-kdang cukup banyak.3

3. Menometroragia adalah perdarahan saat menstruasi yang berlangsung terus /  panjang dan dengan jumlah darah yang lebih banyak 2

B. Etiologi

Etiologi dari menometroragia antara lain:3,4,5 1. Sebab

 _– 

 sebab Organik

2. Sebab

 _– 

 sebab disfungsional disebabkan oleh kelainan pada :

a. Servik uteri :  Karsinoma partiom, perlukaan serviks,  polip servik , erosi pada portio, ulkus portio uteri.

 b. Vagina : Varices pecah, metostase kario, karsinoma keganasan vagina, karsinoma vagina.

c. Rahim :  polip endometrium, karsinoma korpus uteri,  submukosa mioma uteri.

d. Ovarium : radang ovarium, tumor ovarium, kista ovarium

e. Tuba fallopii, seperti kehamilan ektopik terganggu, radang tuba, tumor tuba.

3. Sebab

 _– 

 sebab disfungsional

Perdarahan disfungsional terbagi menjadi 3 bentuk :

a. Perdarahan disfungsional dengan ovulasi (ovulatoir disfunction bleeding). Jika sudah dipastikan bahwa perdarahan berasal dari endometrium tanpa ada sebab - sebab organik, maka harus diperhatikan sebagai etiologi.  Korpus lutheum persistens dalam hal ini dijumpai perdarahan kadang-kadang bersamaan dengan ovarium yang membesar korpus lutheum ini menyebabkan pelepasan

endometrium tidak teratur (irreguler shedding ) sehingga

menimbulkan perdarahan. Insufisiensi korpus lutheum menyebabkan  premenstrual spotting , menorhagia dan  polimenorrea, dasarnya adalah kurangnya produksi progesterone disebabkan oleh gangguan LH releasing factor. Apapleksia uteri pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya pembuluh darah dalam uterus. Kelainan darah seperti anemia, gangguan pembekuan darah  purpura trombosit openik.

 b. Perdarahan disfungsional tanpa ovulasi (anovulatoir disfunctiond bleeding). Stimulasi dengan estrogen menyebabkan tumbuhnya endometrium dengan menurunnya kadar estrogen dibawah tingkat tertentu. Timbul perdarahan yang kadang-kadang bersifat siklis, kadang-kadang tidak teratur sama sekali.

c. Stres psikologis dan komplikasi dari pemakaian alat kontrasepsi C. Patologi

Menurut Schroder pada tahun 1915, setelah penelitian histopatologik  pada uterus dan ovario pada waktu yang sama, menarik kesimpulan bahwa gangguan perdarahan yang dinamakan metropatia hemorrágica terjadi karena persistensi folikel yang tidak pecah sehingga tidak terjadi ovulasi

dan pembentukan corpus luteum. Akibatnya terjadilah hiperplasia

endometrium karena stimulasi estrogen yang berlebihan dan terus menerus. Penelitian menunjukan pula bahwa perdarahan disfungsional dapat ditemukan bersamaan dengan berbagai jenis endometrium yaitu endometrium atropik , hiperplastik ,  ploriferatif , dan  sekretoris, dengan

endometrium jenis non sekresi merupakan bagian terbesar. Endometrium  jenis nonsekresi dan jenis sekresi penting artinya karena dengan demikian

dapat dibedakan perdarahan anovulatori dari perdarahan ovulatoar .5,6

Klasifikasi ini mempunyai nilai klinik karena kedua jenis perdarahan disfungsional ini mempunyai dasar etiologi yang berlainan dan memerlukan  penanganan yang berbeda. Pada perdarahan disfungsional yang ovulatoir gangguan dianggap berasal dari faktor-faktor neuromuskular , vasomotorik , atau hematologik , yang mekanismenya belum seberapa dimengerti, sedang  perdarahan anovulatoir biasanya dianggap bersumber pada gangguan

endokrin.4,5

D. Gambaran klinik

1. Perdarahan ovulatoar 6,7

Perdarahan ini merupakan kurang lebih 10% dari perdarahan disfungsional dengan siklus pendek ( polimenorea) atau panjang (oligomenorea). Untuk mendiagnosis perdarahan ovulatoar perlu dilakukan kerokan pada masa mendekati haid jika sudah di pastikan  bahwa perdarahan berasal dari endometrium tipe sekresi tanpa adanya

sebab organik, maka harus dipikirkan sebagai etiologinya:

a.  Korpus luteum persistens ; dalam hal ini dijumpai perdarahan kadang kadang bersamaan dengan ovarium membesar. Sindrom ini harus dibedakan dari kehamilan ektopik karena riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan panggul sering menunjukan banyak  persamaan antara keduanya. Korpus luteum persisten dapat pula menyebabkan pelepasan endometrium tidak teratur (irregular  shedding ). Diagnosis irregular shedding dibuat dengan kerokan yang tepat pada waktunya, yakni menurut Prawirohardjo (2007)  pada hari ke-4 mulainya perdarahan. Pada waktu ini dijumpai

adanya endometrium dalam tipe sekresi disamping tipe non sekresi.  b.  Insufusiensi korpus luteum dapat menyebabkan  premenstrual

 produksi progesteron disebabkan oleh gangguan LH ( Luteiniozing hormon) releasing factor. Diagnosis dibuat apabila hasil biopsi endometrial dalam  fase luteal tidak cocok dengan gambaran endometrium yang seharusnya didapat dari hari siklus yang  bersangkutan.

c.  Appoleksia uteri : pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi  pecahnya pembuluh darah dalam uterus

d. Kelainan darah, seperti anemia,  purpura trombositopenik dan gangguan dalam mekanisme pembekuan darah.

2. Perdarahan anavulator 6,7

Stimulasi dengan estrogen menyebabkan tumbuhnya endometrium. Dengan kadar estrogen dibawah tingkat tertentu, timbul perdarahan yang kadang-kadang tidak teratur sama sekali. Fluktuasi kadar estrogen pada sangkut pautnya dengan jumlah yang pada suatu waktu fungsional aktif. Folikel-folikel ini mengeluarkan estrogen sebelum mengalami atresia, dan kemudian diganti dengan folikel-folikel baru. Endometrium dibawah  pengaruh estrogen tumbuh terus, dan dari endometrium yang mula-mula  proliferatif dapat terjadi endometrium bersifat hiperplasia kistik. Jika gambaran itu dijumpai pada sedian yang diperoleh dengan kerokan, dapat diambil kesimpulan bahwa perdarahan bersifat anavulatoar. Walaupun  perdarahan disfungsional dapat terjadi pada setiap waktu dalam kehidupan menstrual seorang wanita, namun hal ini paling sering terdapat pada masa  pubertas dan masa pramenopause. Pada masa pubertas sesudah menarche ,  perdarahan tidak normal disebabkan oleh gangguan atau terlambatnya  proses maturasi pada hipotalamus, dengan akibat bahwa pembuatan realising factor dan hormon gonadotropin tidak sempurna. Pada wanita dalam masa pramenopause proses terhentinya fungsi ovarium tidak selalu  berjalan lancar. Bila masa pubertas kemungkinan keganasan kecil sekali ada harapan bahwa lambat laun keadaan menjadi normal dan siklus haid menjadi avulatoar, pada seorang wanita dewasa dan terutama dalam masa

 pramenopause dengan perdarahan tidak teratur mutlak diperlukan kerokan untuk menentukan ada tidaknya tumor ganas.perdarahan disfungsioanl dapat dijumpai pada penderit-penderita dengan penyakit metabolik,  penyakit endokrin, penyakit darah penyakit umum yang menahun, tumor

 _– 

tumor ovarium, dan sebagainya.6,7,8

Akan tetapi disamping itu, terdapat banyak wanita dengan  perdarahan disfungsional tanpa adanya penyakit-penyakit tersebut diatas. Dalam hal ini sters yang dihadapi dalam kehidupan sehari-hari, baik didalam maupun diluar pekerjaan, kejadian-kejadian yang mengganggu keseimbangan emosional seperti kecelakaan, kematian dalam keluarga,  pemberian obat penenang terlalu lama, dan lain-lain dapat menyebabkan  perdrahan anavulatoar.6,7,8

E. Diagnosis

Pembuatan anamnesis yang cermat penting untuk diagnosis.perlu ditanyakan bagaimana mulainya perdarahan, apakah didahului oleh siklus yang pendek atau oleh oligomenorea/amenore, sifat perdarahan (banyak atau sedikit-sedikit, sakit atau tidak), lama perdarahan dan sebagainya. Pada pemeriksaan umum perlu diperhatikan tanda-tanda yang menunjuk ke arah kemungkinan penyakit metabolik, penyakit endokrin,penyakit menahun dan lain-lain.kecurigaan terhadap salah satu penyakit tersebut hendaknya menjadi dorongan untuk melakukan pemeriksaan dengan teliti ke arah penyakit yang bersangkutan. Pada pemeriksaan ginekologi perlu dilihat apakah tidak ada kelainan-kelainan organik, yang menyebabkan  perdarahan abnormal (seperti: polip,ulkus,tumor). Pada wanita pubertas umumnya tidak perlu dilakukan kerokan guna pembuatan diagnosis. Pada wanita berumur antara 20 dan 40 tahun kemungkinan besar adalah kehamilan terganggu, polip, mioma, submukosum dan sebagainya. Disini kerokan diadakan setelah dapat diketahui benar bahwa tindakan tersebut tidak mengganggu kehamilan yang masih memberi harapan untuk

diselamatkan.5,7,Pada wanita dalam pramenopause dorongan untuk

F. Pemeriksaan Penunjang1,3,8

1. Pemeriksaan darah : Hemoglobin, uji fungsi thiroid , dan kadar HCG, FSH, LH, Prolaktin dan androgen serum jika ada indikasi atau skrining gangguan perdarahan jika ada tampilan yang mengarah kesana.

2. Deteksi patologi endometrium melalui (a) dilatasi dan kuretase dan (b) histeroskopi. Wanita tua dengan gangguan menstruasi, wanita muda dengan perdarahan tidak teratur atau wanita muda ( < 40 tahun ) yang gagal berespon terhadap pengobatan harus menjalani sejumlah  pemeriksaan endometrium. Penyakit organik traktus genitalia mungkin terlewatkan bahkan saat kuretase. Maka penting untuk melakukan kuretase ulang dan investigasi lain yang sesuai pada seluruh kasus perdarahan uterus abnormal berulang atau berat. Pada wanita yang memerlukan investigasi, histeroskopi lebih sensitif dibandingkan dilatasi dan kuretase dalam mendeteksi abnormalitas endometrium.

3. Laparoskopi : Laparoskopi bermanfaat pada wanita yang tidak  berhasil dalam uji coba terapeutik

G. Penatalaksanaan

Setelah menegakkan diagnosa dan setelah menyingkirkan berbagai kemungkinan kelainan organ, teryata tidak ditemukan penyakit lainnya, maka langkah selanjutnya adalah melakukan prinsip-prinsip pengobatan sebagai berikut:2,4,6

1. Menghentikan perdarahan

2. Mengatur menstruasi agar kembali normal.

3. Transfusi jika kadar hemoglobin (Hb) kurang dari 8 gr%.

Menghentikan perdarahan

Kuret (curettage). Hanya untuk wanita yang sudah menikah. Tidak bagi gadis dan tidak bagi wanita menikah tapi ³belum sempat berhubungan intim´.4,7,8

Obat medikamentosa :

1. Golongan estrogen.3,5-8

Pada umumnya dipakai estrogen alamiah, misalnya: estradiol valerat (nama generik) yang relatif menguntungkan karena tidak membebani kinerja liver dan tidak menimbulkan gangguan pembekuan darah. Jenis lain, misalnya: etinil estradiol, tapi obat ini dapat menimbulkan gangguan fungsi liver. Dosis dan cara pemberian: Estrogen konyugasi (estradiol valerat): 2,5 mg diminum selama 7-10 hari.Benzoas estradiol: 20 mg disuntikkan intramuskuler. (melalui bokong) Jika perdarahannya banyak, dianjurkan nginap di RS (opname), dan diberikan Estrogen konyugasi (estradiol valerat): 25 mg secara intravenus (suntikan lewat selang infus)  perlahan-lahan (10-15 menit), dapat diulang tiap 3-4 jam. Tidak boleh lebih 4 kali sehari. Estrogen intravena dosis tinggi ( estrogen konjugasi 25 mg setiap 4 jam sampai perdarahan berhenti ) akan mengontrol secara akut melalui perbaikan proliferatif endometrium dan melalui efek langsung terhadap koagulasi, termasuk peningkatan fibrinogen dan agregasi trombosit. Terapi estrogen bermanfaat menghentikan perdarahan khususnya pada kasus endometerium atrofik . Estrogen juga diindikasikan  pada kasus DUB sekunder akibat depot progestogen ( Depo Provera ). Keberatan terapi ini ialah bahwa setelah suntikan dihentikan,perdarahan timbul lagi.

2. Obat Kombinasi2-5,8

Terapi siklik merupakan terapi yang paling banyak digunakan dan paling efektif. Pengobatan medis ditujukan pada pasien dengan perdarahan yang  banyak atau perdarahan yang terjadi setelah beberapa bulan amenore. Cara terbaik adalah memberikan kontrasepsi oral ; obat ini dapat dihentikan setelah 3 ± 6 bulan dan dilakukan observasi untuk melihat apakah telah timbul pola menstruasi yang normal. Banyak pasien yang mengalami anovulasi kronik dan pengobatan berkelanjutan diperlukan. Paparan

estrogen kronik dapat menimbulkan endometrium yang berdarahbanyak selama penarikan progestin . Speroff menganjurkan pengobatan dengan menggunakan kombinasi kontrasepsi oral dengan regimen menurun secara  bertahap. Dua hingga empat pil diberikan setiap hari setiap enam hingga

duabelas jam , selama 5 sampai 7 hari untuk mengontrol perdarahan akut. Formula ini biasanya mengontrol perdarahan akut dalam 24 hingga 48 jam  penghentian obat akan menimbulkan perdarahan berat. Pada hari ke 5  perdarahan ini, mulai diberikan kontrasepsi oral siklik dosis rendah dan diulangi selama 3 siklus agar terjadi regresi teratur endometrium yang  berproliferasi berlebihan. Cara lain, dosis pil kombinasi dapat diturunkan  bertahap ( 4 kali sehari, kemudian 3 kali sehari, kemudian 2 kali sehari ) selama 3 hingga 6 hari, dan kemudian dilanjutkan sekali setiap hari. Kombinasi kontrasepsi oral menginduksi atrofi endometrium, karena  paparan estrogen progestin kronik akan menekan gonadotropin pituitari dan menghambat steroidogenesis endogen. Kombinasi ini berguna untuk tatalaksana DUB jangka panjang pada pasien tanpa kontraindikasi dengan manfaat tambahan yaitu mencegah kehamilan. Khususnya untuk pasien  perimenarche, perdarahan berat yang lama dapat mengelupaskan endometrium basal, sehingga tidak responsif terhadap progestin. Kuretase untuk mengontrol perdarahan dikontraindikasikan karena tingginya resiko terjadinya sinekia intrauterin ( sindroma Asherman ) jika endometrium  basal dikuret. OC aman pada wanita hingga usia 40 dan diatasnya yang

tidak obes, tidak merokok dan tidak hipertensi. 3. Golongan progesterone

Pertimbangan di sini ialah bahwa sebagian besar perdarahan fungsional

 bersifat anovulatoar, sehingga pemberian obat progesterone

mengimbangi pengaruh estrogen terhadap endometrium. Obat untuk jenis ini, antara lain: Medroksi progesteron asetat (MPA): 10-20 mg per hari, diminum selama 7 10 hari. Norethisteron: 3×1 tablet, diminum selama 7-10 hari. Kaproas hidroksi-progesteron 125 mg secara intramuscular 1,5,7 4. OAINS

Menorragia dapat dikurangi dengan obat anti inflamasi non steroid. Fraser dan Shearman membuktikan bahwa OAINS paling efektif jika diberikan selama 7 hingga 10 hari sebelum onset menstruasi yang diharapkan pada pasien DUB ovulatori, tetapi umumnya dimulai pada onset menstruasi dan dilanjutkan selama espisode perdarahan dan  berhasil baik. Obat ini mengurangi kehilangan darah selama menstruasi ( mensturual blood loss / MBL ) dan manfaatnya paling besar pada DUB ovulatori dimana jumlah pelepasan prostanoid paling tinggi.2Mengatur menstruasi agar kembali normal Setelah perdarahan berhenti, langkah selanjutnya adalah pengobatan untuk mengatur siklus menstruasi misal dengan pemberian golongan progesteron 2x1 tablet diminum selama 10 hari. Minum obat di mulai hari ke 14-15 menstruasi. Tranfusi jika kadar hemoglobin kurang dari 8 gr% Terapi yang ini diharuskan pasiennya untuk menginap di Rumah Sakit atau klinik. Sekantong darah (250 cc) diperkirakan dapat menaikkan kadar hemoglobin (Hb) 0,75 gr%. Ini  berarti, jika kadar Hb ingin dinaikkan menjadi 10 gr% maka kira-kira  perlu sekitar 4 kantong darah1,4,7,8

H. Prognosis

Hasil pengobatan bergantung kepada proses perjalanan penyakit,  penegakan diagnosis yang tepat dan regulasi hormonal secara dini dapat memberikan angka kesembuhan hingga 90% pada wanita muda yang sebagian besar terjadi dalam siklus anovulasi dapat di obati dengan hasil  bailk.8

BAB III

KESIMPULAN

Menometroragia adalah perdarahan saat menstruasi yang berlangsung terus /  panjang dan dengan jumlah darah yang lebih banyak. Penyebab dari menometroragia  bisa disebabkan karena sebab

 _– 

 sebab organik dimana perdarahan berasal dari uterus, tuba dan ovarium; dan sebab

 _– 

  sebab disfungsional yang berasal dari perdarahan uterus yang tidak ada hubungannya dengan sebab organik. Gambaran klinik menometroragia adalah perdarahan ovulatoar ( Perdarahan kurang lebih 10% dari  perdarahan disfungsional dengan siklus pendek ( polimenorea) atau panjang (oligomenorea) dan perdarahan anavulator (stimulasi dengan estrogen menyebabkan tumbuhnya endometrium dengan kadar estrogen dibawah tingkat tertentu, timbul  perdarahan yang kadang-kadang tidak teratur sama sekali. Diagnosis menometroragia

ditegakkan dengan anamnesis ditanyakan bagaimana mulainya perdarahan, apakah didahului oleh siklus yang pendek atau oleh oligomenorea/amenore, sifat perdarahan (banyak atau sedikit-sedikit, sakit atau tidak), lama perdarahan dan sebagainya. Pada  pemeriksaan umum perlu diperhatikan tanda-tanda yang menunjuk ke arah kemungkinan penyakit metabolik, penyakit endokrin,penyakit menahun dan lain-lain. Pada pemeriksaan ginekologi perlu dilihat apakah tidak ada kelainan-kelainan organik, yang menyebabkan perdarahan abnormal (seperti: polip,ulkus,tumor). Untuk mendukung diagnosis diperlukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan darah , deteksi patologi endometrium dan laparoskopi. Setelah menegakkan diagnosa dan setelah menyingkirkan berbagai kemungkinan kelainan organ, teryata tidak ditemukan  penyakit lainnya, maka langkah selanjutnya adalah melakukan prinsip-prinsip  pengobatan sebagai berikut:

1. Menghentikan perdarahan

2. Mengatur menstruasi agar kembali normal.

DAFTAR PUSTAKA

1. Manuaba bagus ida.2005. Reproduksi wanita. Jakarta: Arcan

2. Prawirohardjo sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan, Jakarta: PT BPSSP.

3. Benson C, Ralph. 2009. Buku Saku Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: EGC

4. FKUP. 1983. Obstetri Fisiologi. Jakarta : FK Universitas Pajajaran Bandung

5. Ben Zion Taber, M.D. 1994. Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: EGC

6. Mochtar, R. 2008.Sinopsis Obstetri jilid 1 edisi 2. Jakarta : EGC

7. B, Achmad. Ilmu Kesehatan Reproduksi Ginekologi.Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran