penuntun resep

(1)

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI,

DAN PENDIDIKAN TINGGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ANDALAS

Jl. Perintis Kemerdekaan Padang 25127. Telp.: 0751-31746. Fax.: 0751-32838 Jl. Perintis Kemerdekaan Padang 25127. Telp.: 0751-31746. Fax.: 0751-32838

e-mail : [email protected] e-mail : [email protected]

Edisi Revisi 2018

Tim Penyusun Penuntun Keterampilan Klinik

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 2018

PENUNTUN KETERAMPILAN KLINIK

BLOK 2.3

TOPIK: PENULISAN RESEP I

(2)

I. PRASYARAT

Sudah pernah mengikuti pembelajaran pada Blok 1.6, 2.1, dan 2.2.

II. TUJUAN PEMBELAJARAN

A. Tujuan umum

Mahasiswa mengetahui kaidah dasar penulisan resep dan memiliki keterampilan menuliskan resep yang benar.

B. Tujuan khusus

1. Mahasiswa dapat menjelaskan pengertian resep, tujuan penulisan resep, dan jenis-jenis resep.

2. Mahasiswa dapat mengidentifikasi ketentuan dan kaidah dalam penulisan resep (yang berhak menulis, kejelasan, cara penulisan, dll).

3. Mahasiswa dapat mengidentifikasi komponen resep dan penulisan resep pada keadaan tertentu (resep mengandung narkotika, resep segera, resep ulangan).

4. Mahasiswa dapat mengaplikasikan istilah yang berkaitan dengan penulisan resep.

5. Mahasiswa dapat mengaplikasikan penghitungan dosis obat dalam menuliskan resep

6. Mahasiswa dapat menuliskan resep yang lengkap sesuai kaidan penulisan dan mengacu pada stantar terapi pada Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Layanan Primer.

III. STRATEGI PEMBELAJARAN

1. Mahasiswa wajib mengikuti jadwal pembelajaran keterampilan klinik yang telah ditetapkan bersama instruktur.

2. Mahasiswa belajar mandiri untuk kompetensi penulisan resep.

3. Mahasiswa meninjau ulang dan mengintegrasikan kuliah dan praktikum farmakologi yang telah diberikan pada blok sebelumnya (Blok 1.6).

4. Mahasiswa wajib memiliki beberapa sumber bacaan sebagai pedoman dalam menulis resep (dapat berupa hardcopy atau softcopy ) yaitu:

(3)

a. Panduan Praktek Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer tahun 2014

b. Formularium Nasional c. Buku Ajar Farmakologi

d. Buku referensi obat yaitu ISO atau MIMS

e. Memiliki aplikasi MIMS Indonesia atau aplikasi MEDSCAPE

IV. TEORI

A. Pendahuluan

Enam langkah rutin terapi: 1. Tentukan masalah pasien 2. Tentukan tujuan pengobatan

3. Memilih obat dan menentukan kecocokan obat untuk pasien 4. Tulis resep yang benar

5. Beri informasi obat dan instruksi pemakaian obat pada pasien 6. Monitor dan / atau hentikan pengobatan

Pada keterampilan klinik ini kita akan langsung menuju langkah 4 yakni menuliskan resep yang benar. Langkah 1-3 dipelajari mahasiswa pada metode pembelajaran tutorial maupun mandiri.

Filosofi dasar peresepan menurut Bernhard Fantus menyatakan bahwa resep adalah kunci dari seluruh upaya terapi seorang dokter kepada pasiennya. Resep dibuat berdasarkan pada diagnosis (yang didasarkan pada patofisiologi) dan prognosis kasus di satu sisi, serta pengetahuan Farmakologi dan Terapi seorang dokter di sisi lainnya. Kelemahan pada salah satu sisi tersebut akan tercermin pada resep yang ditulis.

Penulisan resep adalah langkah yang dilakukan dokter untuk penderitanya setelah melakukan anamnesis, menegakkan diagnosis dan prognosis serta memutuskan bahwa diperlukan terapi farmakologis. Terapi farmakologis dapat bersifat profilaktik, simtomatik, atau kausal dan diwujudkan dalam bentuk resep. Penulisan resep yang tepat dan rasional merupakan penerapan berbagai ilmu karena banyak variabel yang harus diperhatikan, termasuk variabel unsur obat, kemungkinan kombinasi obat, maupun variabel individu penderita.

(4)

Motto yang harus diingat dalam farmakoterapi adalah 4T1W:

 Tepat obat

 Tepat dosis

 Tepat bentuk sediaan obat (disingkat: BSO)

 Tepat signatura/cara pakai

 Waspada efek samping

Untuk dapat menuliskan resep yang tepat dan rasional seperti di atas, seorang dokter harus memiliki cukup pengetahuan dasar mengenai Farmakologi, Farmakodinamik, Farmakokinetik, Farmakoterapi, disamping pengetahuan mengenai sifat fisiko-kimia obat.

B. Pengertian, tujuan, dan jenis resep

Resep adalah suatu permintaan tertulis dari dokter, dokter gigi, atau dokter hewan yang diberi ijin berdasarkan peraturan perundang-udangan yang berlaku kepada apoteker untuk menyediakan dan menyerahkan obat-obatan bagi penderita. Menurut undang-undang, yang dibolehkan menulis resep adalah dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter hewan. Bagi dokter umum dan dokter spesialis, tidak ada pembatasan mengenai jenis obat yang boleh diberikan kepada penderita. Dokter gigi hanya boleh menuliskan resep berupa jenis obat yang berhubungan dengan penyakit gigi. Sedangkan dokter hewan pembatasan bukan pada jenis obatnya melainkan pada penderitanya; dokter hewan hanya boleh menuliskan untuk keperluan hewan semata-mata.

Pada prinsipnya resep adalah bentuk komunikasi antara dokter dan apoteker, maka prinsip dasar komunikasi berlaku dalam penulisan resep yaitu kejelasan informasi dari dokter sehingga dapat dipahami oleh apoteker.

Menurut cara peracikan obat maka resep dibagi atas formula magistralis dan officinalis. Pada resep formula magistralis atau dikenal juga sebagai resep racikan, resep disusun sendiri oleh dokter. Untuk dapat meracik obat, dokter perlu memahami pedoman penulisan formula magistralis, memahami bahan obat yang digunakan, menentukan sediaan (BSO) yang tepat, dan menentukan bahan tambahan yang

(5)

diperlukan. Pada formula magistralis, terapi bersifat spesifik untuk individu penderita dalam hal obat yang diperlukan serta dosisnya. Penderita juga lebih mudah untuk meminum obat jika obat lebih dari satu macam, dengan syarat dokter perlu memperhatikan kemungkinan interaksi obat dan kesesuaian jadwal pemberian obat. Selain itu, dokter juga harus paham mengenai bahan-bahan tambahan obat. Pada resep dengan formula officinalis dokter meresepkan obat standar sesuai buku pedoman obat, macam obat terbatas dengan BSO sederhana.

C. Kriteria resep yang rasional menurut WHO/INRUD 1. Jumlah obat setiap datang maksimal 2.

2. Nama generik digunakan pada semua obat (100%). 3. Peresepan antibiotika <30% dari semua peresepan. 4. Peresepan obat injeksi <20% dari semua peresepan.

5. Peresepan obat esensial/formularium pada semua obat (100%).

D. Ketentuan dan kaidah penulisan resep yang benar Beberapa ketentuan tentang menulis resep:

1. Secara hukum dokter yang menandatangani suatu resep bertanggungjawab sepenuhnya tentang resep yang ditulisnya untuk penderita.

2. Resep ditulis sedemikian rupa sehingga dapat dibaca oleh apoteker tanpa keraguan.

3. Resep ditulis dengan tinta sehingga tidak mudah terhapus. 4. Tanggal resep dituliskan harus tertera dengan jelas.

5. Umur penderita harus dicantumkan dengan jelas, terutama pada anak. Ini penting bagi apoteker untuk mengkalkulasi apakah dosis obat yang ditulis pada resep sudah cocok dengan umur si anak.

6. Di bawah nama penderita hendaknya dicantumkan alamat nya. Hal ini penting dalam keadaan darurat (misalnya salah obat) sehingga penderita dapat langsung dihubungi. Alamat penderita pada resep juga akan mengurangi kesalahan/tertukarnya pemberian obat bila penderita dengan nama yang kebetulan sama.

(6)

7. Untuk jumlah obat yang diberikan dalam resep, hindarilah menggunakan angka desimal untuk menghindari kemungkinan kesalahan. Contoh: Untuk obat yang diberikan dalam jumlah kurang dari satu gram maka ditulis dalam miligram; misalnya jika obat diberikan setengah gram maka ditulis 500 mg (bukan 0,5 gram).

8. Untuk obat yang dinyatakan dengan satuan Unit jangan disingkat menjadi U.

9. Untuk obat atau jumlah obat berupa cairan, dinyatakan dengan satuan ml, hindari menulis satuan cc atau cm3_.

E. Komponen resep dan penulisan resep pada keadaan tertentu Resep yang lengkap mengandung informasi berikut ini :

I. PRAESCRIPTIO

1. Identitas dokter: Nama, alamat dan nomor izin praktek dokter. Dapat dilengkapi dengan nomor telepon, jam praktek serta hari praktek. 2. Nama kota & tanggal penulisan resep.

3. Tanda R/ pada bagian kiri setiap penulisan resep. Tanda ini adalah singkatan dari recipe yang berarti ”harap diambil”.

Ctt: Sebagian literatur menggolongkan tanda R/ sebagai superscriptio (terpisah dari praescriptio).

II. INSCRIPTIO

4. Inti resep dokter atau komposisi berisi: Nama setiap jenis/bahan obat, dan jumlah bahan obat (mg, g, ml, l) dengan angka Arab. Untuk penulisan jumlah obat dalam satuan biji (tablet, kapsul, botol) dalam angka Romawi.

Jenis/bahan obat dalam resep terdiri dari:

a. Remedium cardinale: obat pokok yang mutlak harus ada, dapat berupa bahan tunggal atau beberapa bahan.

b. Remedium adjuvans: bahan yang membantu kerja obat pokok, tidak mutlak ada dalam tiap resep.

(7)

warna (corrigens coloris) atau bau obat (corrigens odoris). d. Konstituens atau vehikulum: bahan pembawa, seringkali perlu

terutama pada formula magistralis. Misalnya konstituens obat minum umumnya air.

5. Perintah pembuatan bentuk sediaan obat yang dikehendaki, misalnya f.l.a. pulv = fac lege artis pulveres = buatlah sesuai aturan, obat

berupa puyer .

III. SIGNATURA

6. Aturan pemakaian obat (frekuensi, jumlah obat dan saat obat diminum, informasi lain), umumnya ditulis dengan singkatan dalam bahasa Latin. Aturan pakai ditandai dengan signa yang disingkat dengan S.

7. Identitas pasien di belakang kata Pro: Nama pasien, umur, alamat lengkap. Bila penderita seorang anak harus ditulis umurnya. Bila resep untuk orang dewasa dicantumkan Tuan/Nyonya/Bapak/Ibu diikuti nama penderita dan umurnya.

IV. SUBSCRIPTIO

8. Tanda tangan atau paraf dokter penulis resep untuk menjadikan suatu resep otentik. Resep obat dari golongan narkotika harus dibubuhi tandatangan dokter, tidak cukup dengan paraf saja.

Resep yang mengandung obat golongan narkotika:

 Tidak boleh ada tanda iter (iterasi), m.i (mihi ipsi), dan u.c (usus

cognitus). Mihi ipsi artinya untuk pemakaian sendiri.

 Resep tidak boleh diulang, harus dengan resep asli, resep baru.

(8)

 CITO (segera)  STATIM (penting)

 URGENT (sangat penting)

 PIM (periculum in mora = berbahaya bila ditunda)

 Urutan yang didahulukan: PIM, Urgent, Statim, dan Cito

Penulisan tanda segera di atas digarisbawahi dan diberi tanda seru, kemudian diparaf/tandatangan di belakang Cito (CITO! paraf ).

Resep yang dapat/tidak dapat diulang:

 ITER Boleh diulang

 NI (ne iteratur) Tidak boleh diulang  Resep mengandung narkotika tidak boleh diulang

Contoh resep formula magistralis

dr. Aisyah

SIP No. 228/DKK/2021

Jl. Perintis Kemerdekaan 19, Padang, Telp. 714656 Praktek tiap hari kerja (Jam 16.00-20.00)

Padang, 5 Agustus 2015

R/ Asetosal 500 mg Codein 20 mg CTM 4 mg S.L. q.s. m.f. pulv. dtd. No. XV da in cap S.t.d.d. cap1 p.c.

Pro : Tn. Marzuki Umur : 30 tahun

Alamat : Jl. Abdul Muis 23 Jati, Padang

praescriptio

inscriptio

subscriptio

(9)

Contoh resep formula officinalis

F. Pedoman penulisan resep dokter

1. Ukuran blangko resep (lebar 10-12 cm, panjang 15-18cm). 2. Penulisan nama obat:

a. Dimulai huruf besar.

b. Ditulis secara lengkap atau dengan singkatan resmi (menurut Farmakope Indonesia atau nomenklatur Internasional), misal Asetosal atau disingkat Ac.salic.

3. Penulisan jumlah obat: a. Satuan berat : mg, g

b. Satuan volume/ unit : ml, l, UI

c. Penulisan jumlah obat dlm satuan biji : Romawi

d. Penulisan alat penakar : C = sendok makan (15 ml) Cth = sendok teh (5 ml) 4. Penulisan jadwal dosis/aturan pemakaian:

dr. Aisyah

Jl. Perintis Kemerdekaan 19, Padang, Telp. 714656 Praktek tiap hari kerja (Jam 16.00-20.00)

R/ Cap Tetracyclin 250 mg No. XX S.q.d.d. cap.1 p.c.

R/ Tab Paracetamol 500 mg No. X S.p.r.n. tab.1 max.t.d.d

Pro : Tn. Marzuki Umur : 30 tahun

(10)

a. Ditulis secara benar.

b. Pemakaian yang rumit ditulis dengan S.U.C (signa usus cognitus = pemakaian diketahui).

5. Setiap selesai penulisan resep diberi tanda penutup berupa garis penutup atau tanda pemisah diantara dua R/ dan paraf atau tanda tangan.

6. Penulisan tanda iter (iteretur) dan N.I (Ne Iteretur) disebelah kiri atas dari resep apabila diulang/tidak diulang seluruhnya. Bila tidak semua resep diulang, maka ditulis dibawah setiap resep. Demikian juga untuk N.I.

7. Tanda Cito atau PIM (resep segera dilayani) dituliskan disebelah kanan atas.

G. Istilah-istilah dan singkatan Latin yang berkaitan dengan penulisan resep

 a.c. = ante coenam = sebelum makan

 a.n. = ante noctem = malam sebelum tidur  ad us. ext. = ad usum externum = untuk obat luar

 ad. us. int = ad usum internum = untuk obat dalam  agit. = agitation = kocok

 alt. hor. = alternis horis = tiap jam  aq.dest. = aqua destilata = air suling

 c. = cohlear = sendok makan =15 ml  c.th. = cochlear theae = sendok the = 5 ml  caps. = capsulae = kapsul

 collut.or. = collutio oris = obat kumur (cuci mulut)  collyr. = collyrium = obat cuci mata

 da.in.dim = da in dimidio = berilah separuhnya

 d.in 2plo = da in duplo = berilah dua kali banyaknya  d.c. = durante coenam = sedang makan

 d.d. = de die = sehari

 1.d.d.=s.d.d. = semel de die = sekali sehari  2.d.d.=b.d.d.=b.i.d.=bis de/in die = dua kali sehari

(11)

 3.d.d.=t.d.d.=t.i.d.= ter de/in die = tiga kali sehari  4.d.d.=q.d.d.=q.i.d.=quarter de/in die = empat kali sehari

 d.t.d = da tales doses = berilah sekian takaran  dext. = dexter = kanan

 dext.et sin. = dexter et sinister = kanan dan kiri

 o.d./o.s. =oculus dexter et oculus sinister=mata kanan dan mata kiri

 f. = fac = buat, harap dibuatkan  f.l.a = fac lege artis = buat menurut semestinya  fls. =fles = botol

 g. = gramma = gram

 gr. = granum = 65 mg, grain  garg. = gargarisma = obat kumur  gtt. = guttae = tetes

 gtt.ad aur = guttae ad aures = tetes telinga  gtt.auric = guttae auriculares = tetes telinga  gtt.nasal = guttae nasals = tetes hidung  gtt.ophth. = guttae ophthalmicae= tetes mata  h. = hora = jam

 h.s. = hora somni = jam sebelum tidur

 i.m.m. = in manum medici = berikan ke tangan dokter  inj. = injectio = obat suntik

 iter. = iteratur = harap diulang

 iter. 1x = iteretur 1 x = harap diulang satu kali  ne iter. = ne iteratur = tidak diulang

 lin. = linimentum = obat gosok

 lot. = lotio = obat cair untuk pakai luar  m. = misce = campurlah

 m.f. = misce fac = campurlah dan buatlah

 m.f.l.a. = misce fac lege artis= campur&buat menurut semestinya

 man. = mane = pagi

 m.et .v. = mane et vespere = pagi dan sore  mg. = milligramma = miligram  o.h. = omni hora = tiap jam

(12)

 o.b.h. = omni bihorio = tiap 2 jam  o.t.h. = omni trihorio = tiap 3 jam  o.4.h. = omni quaterhorio = tiap 4 jam  o.m. = omni mane = tiap pagi  o.n. = omni nocte = tiap malam

 o.h.c. = omni hora cochlear= tiap jam 1 sendok makan  p.c. = post coenam = sesudah makan

 p.r.n. = pro re nata = kalau perlu

 pulv. = pulvis = serbuk (tunggal)

 pulv. = pulveres = serbuk terbagi (puyer)  pulv. adsp. = pulvis adspersorius= serbuk tabur (bedak)  R/ = recipe = ambillah

 S = signa = tanda

 S.L. = saccharum lactis = gula susu (bahan pemanis obat)

 s.q. = sufficiante quantitate = dengan jumlah yang cukup  q.s. = quantum satis = secukupnya

 si op. sit = si opus sit = bila perlu  sol. = solutio = larutan

 u.c. = usus cognitus = aturan pakai diketahui  u.n. = usus notus = aturan pakai diketahui  ung. = unguentum = salep

 u.e. = usum externum = dipakai untuk luar  u.i. = usum internum = dipakai untuk dalam

 S.s.d.d.c = semel de die cochlear= 1 kali sehari sekali sendok

makan

 t.d.d.c. = ter de die cochlear = 3 kali sehari sekali sendok

makan

H. Contoh resep yang lengkap Skenario 1

Ny. Tati, berusia 55 tahun, memeriksakan diri ke sebuah Puskesmas di kota Padang dengan keluhan sakit kepala sejak beberapa hari yang lalu.

(13)

Dokter Puskesmas melakukan pemeriksaan dan menegakkan diagnosis hipertensi esensial derajat I.

Jika anda adalah dokter di atas, bagaimana anda menuliskan resep untuk Ny. Nensi?

Jawab:

Sesuai Panduan Praktik Klinis bagi Dokter, tatalaksana untuk Hipertensi stage-1 dapat diberikan diuretik (HCT 12.5-50 mg/hari, furosemid 2x20-80 mg/hari), atau pemberian penghambat ACE (captopril 2x25-100 mg/hari atau enalapril 1-2 x 2,5-40 mg/hari), penyekat reseptor beta (atenolol 25-100mg/hari dosis tunggal), penghambat kalsium (diltiazem extended release 1x180-420 mg/hari, amlodipin 1x2,5-10 mg/hari, atau nifedipin long acting 30-60 mg/hari) atau kombinasi. Maka salah satu contoh resep yang benar adalah sebagai berikut:

Skenario 2

Nani seorang perempuan berusia 26 tahun, datang berobat ke dokter praktek umum dengan keluhan keputihan sejak 3 hari yang lalu. Keluhan

DINAS KESEHATAN KOTA PADANG PUSKESMAS ALAI

Jl. Gajah Mada 167 Padang

Dokter : Andi Budiman Tanggal : 6 Agustus 2018

R/ Tab Hydrochlorothiazide tab 12,5 mg No.X S.s.d.d.tab.1 mane

Pro : Ny. Tati Umur : 55 tahun

(14)

disertai gatal dan perih di kemaluan. Dokter menegakkan diagnosis vaginosis bakterialis.

Jika anda adalah dokter di atas, bagaimana anda menuliskan resep untuk pasien tersebut?

Jawab:

Sesuai Panduan Praktik Klinis bagi Dokter tahun 2014, pasien diberikan antibiotik Metronidazol selama 7 hari dan obat simtomatis berupa antihistamin yaitu Chlorpheniramin maleat (CTM) bila perlu.

I. Contoh resep yang dapat dibaca dan sulit dibaca (identitas dokter sengaja dihilangkan)

dr. Firman

Jl. Situjuh 28, Jati, Padang, HP:081378632020 Praktek tiap hari kerja jam 16.00-21.00

R/ Tab Metronidazol 500 mg No.XIV S.2 dd tab I

R/ Tab Chlorpheniramine 500 mg No.XV S.prn tab I max 3 dd

Pro : Nani Umur : 26 tahun

(15)

V. DAFTAR PENYAKIT

Berikut ini daftar penyakit yang dapat didiskusikan pada latihan. Obat yang diresepkan untuk kasus tersebut harap disesuaikan dengan tatalaksana farmakologi dalam Panduan Praktik Klinis bagi Dokter d Pelayanan Primer tahun 2014. Mahasiswa wajib mempelajari obat tersebut sebelum latihan dengan instruktur.

Daftar kasus kompetensi 4 yang akan dilatih bersama instruktur, yaitu: 1. Mastitis

2. Gonore

3. Vulvovaginitis kandida 4. Anemia defisiensi besi 5. Limfadenitis

6. Alergi makanan 7. Hipertensi

8. Diabetes Melitus tipe 2 9. Hiperurisemia

10. Dislipidemia

Tambahan kasus untuk penulisan resep margistralis 11. Demam tifoid pada anak dan dewasa

12. Rinitis akut pada anak 13. Tonsilitis akut pada anak

14. Bronkitis akut pada anak dan dewasa 15. Asma bronkial

16. Gastritis 17. Askariasis

VI. PELAKSANAAN KETERAMPILAN KLINIK

Minggu Pertemuan Kegiatan

1 I  Mahasiswa dan instruktur mendiskusikan struktur

dan cara menulis resep obat secara peroral.

(16)

daftar penyakit yang sudah ditetapkan. Tiap mahasiswa mengerjakan 2 kasus, kemudian diminta menampilkan di depan kelas dan dikoreksi langsung oleh instruktur.

 Mahasiswa diberi tugas membuat resep untuk

semua kasus yang dipilih oleh instruktur dari daftar panyakit yang ada.

 Tugas dikumpul sebelum dilaksanakan ujian

2 II  Ujian

 Soal yang diuji berasal dari daftar penyakit yang

sudah ditetapkan

VI. KEPUSTAKAAN

1. De Vries TPGM, Henning RH, Hogerzeil HV, Fresle DF. Guide to good prescribing. World Health Organization, Geneva; 1994. WHO/DAP/94.11.

Diakses dari: http://www.med.rug.nl/pharma/who-cc/ggp/homepage.htm.

2. Nanizar Zaman-Joenoes. Ars Prescribendi Resep yang Rasional Edisi 2. Airlangga University Press, Surabaya; 2001.

3. Buku Ajar Farmakologi Universitas Indonesia.

4. Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN), Departemen Kesehatan Republik Indonesia; 2008.

5. Kementerian Kesehatan RI. Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Layanan Primer tahun 2014.

(17)

VII. Lampiran 1

LEMBAR PENILAIAN

Keterampilan Klinik Penulisan Resep 1 Blok 2.3 Nama Mahasiswa :

No.BP :

No Aspek yang dinilai

Skor Bobot Nilai 0 1 I Prescriptio 1. Nama dokter 1 2. Alamat dokter 3. SIP 4. Hari praktek 5. Jam praktek 6. No. telepon 7. Nama kota

8. Tanggal resep ditulis

II Subscriptio (R/) II Inscriptio

10. Tepat penulisan obat ₂₀ 11. Tepat penulisan dosis ₂₀ 12. Tepat penulisan jumlah ₁₅ 13. Tepat penulisan BSO ₂₀

III Signatura

14. Tepat penulisan signa ₂₀ 15. Nama dan umur penderita ₁

16. Alamat penderita ₁

IV Subscriptio

17. Tandatangan/paraf dokter ₁

V Tulisan dapat dibaca tanpa keraguan ₁ TOTAL NILAI Keterangan:

Skor 0 = Tidak ditulis atau dilakukan sama s ekali/dilakukan dgn kesalahan Skor 1 = Ditulis/dilakukan dengan benar

NILAI = Total nilai = ………. _{Padang, ……….2018}