LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.Hj.R
Umur : 50 tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Lestari no 99 Pejarakan Pejeruk Karya Ampenan Agama/Suku : Islam/Sasak
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Status pernikahan : Menikah
Tanggal Pemeriksaan : 19 Desember 2014 No. RM : 122067
II. ANAMNESIS (Autoanamnesis dan Heteroanamnesis tanggal 19 Desember 2014) Keluhan Utama : benjolan pada lipat lutut kanan
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke RSUD Kota Mataram dengan keluhan terdapat benjolan pada lipat lutut kanan. Pasien maupun keluarga pasien tidak mengetahui sejak kapan benjolan tersebut mulai ada. Tetapi benjolan dirasa semakin membesar secara perlahan dan menetap sejak 3 bulan terakhir. Awalnya berukuran kira-kira sebesar kelereng dan sekarang berukuran kira-kira sebesar kemiri. Benjolan dirasakan tidak nyaman dan nyeri terutama pada saat berjalan sehingga terkadang kaki pasien terasa kaku. Nyeri dirasakan hingga ke betis. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri terasa menjalar terutama saat naik tangga, berjalan dan berdiri lama. Nyeri membaik saat pasien beristirahat. Benjolan tidak pernah mengecil dan menurut pasien tidak dapat digerakkan. Benjolan tidak berwarna, tidak bermata, kadang-kadang terasa nyeri dan tidak mengeluarkan cairan.
Pasien tidak mengeluhkan adanya benjolan di daerah lainnya. Dan pasien mengaku sering naik turun tangga.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit asam urat Pasien tidak memiliki riwayat gangguan sendi Riwayat penyakit keluarga
III. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 19 Desember 2014) Keadaan umum : Baik
GCS : E4V5M6 Kesadaran : Composmntis Tanda Vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 84 x / menit Respirasi : 20 x / menit Suhu : 36 º C Status generalisata Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis , sklera ikterik -/-Leher : Kesan tenang
Thorax :
Paru
Inspeksi : Simetris statis dinamis Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri Perkusi : Sonor semua lapang paru
Auskultasi : SD vesikular, Wheezing , Rhonki Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1-S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,ballotmen ginjal (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Status lokalis
Regio popliteal dextra
Look : Tampak benjolan sebanyak 1 buah, tidak hiperemis, tidak mengeluarkan cairan, warna sama dengan kulit disekitar.
Feel : Konsistensi kenyal, fluktuasi -, nyeri tekan +, tidak dapat digerakkan, melekat pada dasar, batas kurangjelas, ukuran ± 7x5x3 cm, arteri poplitea dan dorsalis pedis teraba.
Movement : kaki pasien masih bisa digerakan dan masih bisa dipakai berjalan, tetapi kadang terasa nyeri dan kaku.
IV. DIAGNOSIS BANDING
Soft Tissue Tumor :
Kista ganglion popliteal dextra (kista baker) Lipoma
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG Poplitea
USG Poplitea Sinistra
VI. DIAGNOSIS KERJA
Kista ganglion popliteal dextra (kista baker)
VII. PENATALAKSANAAN
IVFD RL 28 TPM Ceftriaxon 3x1 mg
Foto Kista Baker pasien hasil ektirpasi
VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : ad bonam Quo ad sanactionam : ad bonam
KISTA GANGLION PENDAHULUAN
Kista Ganglion atau biasa disebut Ganglion merupakan kista yang terbentuk dari kapsul suatu sendi atau sarung suatu tendon. Kista ini berisi cairan kental jernih yang mirip dengan jelly yang kaya protein. Kista merupakan tumor jaringan lunak yang paling sering didapatkan pada tangan. Ganglion biasanya melekat pada sarung tendon pada tangan atau pergelangan tangan atau melekat pada suatu sendi; namun ada pula yang tidak memiliki hubungan dengan struktur apapun. Kista ini juga dapat ditemukan di kaki. Ukuran kista bervariasi, dapat bertambah besar atau mengecil seiring berjalannya waktu dan bahkan menghilang. Selain itu kadang dapat mengalami inflamasi jika teriritasi. Konsistensi dapat lunak hingga keras seperti batu akibat tekanan tinggi cairan yang mengisi kista sehingga kadang didiagnosis sebagai tonjolan tulang. Dorsal wrist, volar wrist, volar retinakular dan distal interfalangeal merupakan kista ganglion yang paling sering ditemukan pada tangan dan pergelangan tangan. Ganglion terbesar terletak di belakang lutut dan biasa disebut Kista Baker.
Ganglion timbul pada tempat-tempat berikut ini:
1. Pergelangan tangan ± punggung tangan ("dorsal wrist ganglion"), pada telapak tangan ("volar wrist ganglion"),atau kadang pada daerah ibu jari. Kista ini berasal dari salah satu sendi pergelangan tangan, dan kadang diperberat oleh cedera pada pergelangan tangan.
2. Telapak tangan pada dasar jari-jari ("flexor tendon sheath cyst"). Kista ini berasal dari saluran yang menjaga tendon jari pada tempatnya, dan kadang terjadi akibat iritasi pada tendon - tendinitis.
3. Bagian belakang tepi sendi jari ("mucous cyst"), terletak di sebelah dasar kuku. Kista ini dapat menyebabkan lekukan pada kuku, dan dapat menjadi terinfeksi dan menyebabkan infeksi sendi walaupun jarang. Hal ini biasanya disebabkan arthritis atau taji tulang pada sendi.
4. Di bagian belakang lutut (“baker cyst”). Kista ini berasal dari penumpukan cairan sendi lutut. Yang bisasa disebabkan radang sendi rheumatoid, osteoarthritis, dan terlalu banyak menggunakan lutut.
Ganglion terjadi pada sendi, oleh karena itu perlu diketahui mengenai anatomi sendi. Ganglion ditemukan pada sendi diartrodial yang merupakan jenis sendi yang dapat digerakkan dengan bebas dan ditemukan paling sering pada wrist joint. Hal ini mungkin diakibatkan banyaknya gerakan yang dilakukan oleh wrist joint sehingga banyak gesekan yang terjadi antar struktur di daerah tersebut sehingga memungkinkan terjadinya reaksi inflamasi dan pada akhirnya mengakibatkan timbulnya ganglion. Jenis sendi diartrodial mempunyai unsur-unsur seperti rongga sendi dan kapsul sendi. Kapsul sendi terdiri dari selaput penutup fibrosa padat serta sinovium yang membentuk suatu kantung yang melapisi seluruh sendi dan membungkus tendon-tendon yang melintasi sendi. Lapisan-lapisan bursa di seluruh persendian membentuk sinovium. Sinovium menghasilkan cairan yang sangat kental yang membasahi permukaan sendi. Cairan sinovial normalnya bening, tidak membeku, dan tidak berwarna. Jumlah yang ditemukan pada tiap sendi relatif sedikit (1-3 ml). Asam hialuronidase adalah senyawa yang bertanggung jawab atas viskositas cairan sinovial dan disintesis oleh sel-sel pembungkus sinovial. Bagian cair dari cairan sinovial diperkirakan berasal dari transudat plasma. Cairan sinovial juga bertindak sebagai sumber nutrisi bagi tulang rawan sendi.
Kista ganglion merupakan tumor jaringan lunak yang paling sering ditemukan pada tangan dan pergelangan tangan. Kista ini dapat terjadi pada berbagai usia termasuk anak-anak; kurang lebih 15% terjadi pada usia di bawah 21 tahun. Tujuh puluh persen terjadi pada dekade kedua dan keempat kehidupan. Perempuan tiga kali lebih banyak menderita dibandingkan laki-laki.
Tidak ditemukan predileksi antara tangan kanan dan kiri, dan tampaknya pekerjaan tidak meningkatkan resiko timbulnya ganglion, namun referensi lain menyebutkan bahwa ganglion banyak ditemukan pada pesenam dimana terjadi tekanan yang besar pada pergelangan tangan.
ETIOLOGI
Penjelasan yang paling sering digunakan untuk mengungkapkan pembentukan kista hingga degenerasi mukoid dari kolagen dan jaringan ikat. Teori ini menunjukkan bahwa sebuah ganglion mewakili struktur degeneratif yang melingkupi perubahan miksoid dari jaringan ikat. Teori yang lebih baru, yang dipostulasikan oleh Angelides pada 1999, menjelaskan bahwa kista terbentuk akibat trauma jaringan atau iritasi struktur sendi yang menstimulasi produksi asam hialuronik.
Proses ini bermula di pertemuan sinovial-kapsular. Musin yang terbentuk membelah sepanjang ligamentum sendi serta kapsul yang melekat untuk kemudian membentuk duktus kapsular dan kista utama. Duktus pada akhirnya akan bergabung menjadi kista ganglion soliter yang besar. Seperti yang telah disebutkan, penyebab ganglion tidak sepenuhnya diketahui, namun ganglion dapat terjadi akibat robekan kecil pada ligamentum yang melewati selubung tendon atau kapsul sendi baik akibat cedera, proses degeneratif atau abnormalitas kecil yang tidak diketahui sebelumnya.
PATOFISIOLOGI
Kista ganglion dapat berupa kista tunggal ataupun berlobus. Biasanya memiliki dinding yang mulus, jernih dan berwarna putih. Isi kista merupakan musin yang jernih dan terdiri dari asam hialuronik, albumin, globulin dan glukosamin. Dinding kista terbuat dari serat kolagen. Kista dengan banyak lobus dapat saling berhubungan melalui jaringan duktus.
Tidak terdapat nekrosis dinding atau selularitas epitel atau sinovia yang terjadi. Normalnya, sendi dan tendon dilumasi oleh cairan khusus yang terkunci di dalam sebuah kompartemen kecil. Kadang, akibat arthritis, cedera atau tanpa sebab yang jelas, terjadi
kebocoran dari kompartemen tersebut. Cairan tersebut kental seperti madu, dan jika kebocoran tersebut kecil maka akan seperti lubang jarum pada pasta gigi jika pasta gigi ditekan, walaupun lubangnya kecil dan pasta di dalamnya kental, maka akan mengalir keluar dan begitu keluar, tidak dapat masuk kembali. Hal ini bekerja hampir seperti katup satu arah, dan akan mengisi ruang di luar area lubang. Ketika kita menggunakan tangan kita untuk bekerja, sendi akan meremas dan menyebabkan tekanan yang besar pada kompartemen yang berisi cairan tersebut ini dapat menyebabkan benjolan dengan tekanan yang besar sehingga sekeras tulang.
Cairan pelumas mengandung protein khusus yang menyebabkannya kental dan pekat dan menyulitkan tubuh untuk mereabsorbsi jika terjadi kebocoran. Tubuh akan mencoba untuk menyerap kembali cairan tersebut, tapi hanya sanggup menyerap air yang terkandung di dalamnya sehingga membuatnya lebih kental lagi.
Biasanya, pada saat benjolan cukup besar untuk dilihat, cairan tersebut telah menjadi sekental jelly. Kadang disebutkan bahwa ganglion berasal dari protrusi dari membran sinovial sendi atau dari selubung suatu tendo. Namun, tidak dapat memperlihatkan adanya hubungan antara rongga kista dengan selubung tendon atau sendi yang berhubungan.
Namun, terdapat kemungkinan bahwa kista berasal dari bagian kecil membrane sinovia yang mengalami protrusi dan kemudian terjadi strangulasi sehingga terpisah dari tempat asalnya; bagian ini kemudian berdegenerasi dan terisi oleh materi koloid yang berakumulasi dan membentuk kista.
GEJALA DAN TANDA
Meskipun kista ganglion umumnya asimtomatik, gejala yang muncul dapat berupa keterbatasan gerak, parestesia dan kelemahan. Kista ganglion umumnya soliter, dan jarang berdiameter di atas 2 cm. Dapat melibatkan hampir semua sendi pada tangan dan pergelangan tangan. Dorsal wrist, volar wrist, volar retinakular dan distal interfalangeal merupakan kista ganglion yang paling sering ditemukan pada tangan dan pergelangan tangan. Ganglion terbesar terletak di belakang lutut dan biasa disebut Kista Baker.
Ahli bedah tangan yang berpengalaman juga dapat mengenali ganglion dorsal okulta (tersembunyi), yang dapat timbul dengan tekanan lembut pada regio fossa scapholunate. Nyeri terjadi dengan gerakan pergelangan tangan yang ekstrim. Temuan radiografik biasanya normal, dan MRI berguna dalam mengkonfirmasi diagnosis. Eksisi bedah pada ganglion okulta dapat menghilangkan nyeri dan gejala pada sebagian besar kasus. Sebagian pasien mengeluhkan benjolan di bawah kulit yang sebagian besar terletak pada
bagian belakang pergelangan tangan,sisi telapak pada pergelangan tangan, di atas tendon pada dasar jari pada sisi telapak tangan, atau pada sendi jari terdekat ke ujung jari. Ganglion umumnya tidak nyeri; namun dapat menyebabkan nyeri ketika digerakkan atau menyebabkan masalah mekanis (terbatasnya ruang gerak) tergantung dari lokasi ganglion tersebut. Kista ganglio nmemiliki kecenderungan untuk membesar dan mengecil, kemungkinan karena cairan yang terdapat dalam kista terserap kembali ke dalam sendi atau tendon untuk kemudian diproduksi kembali. Masalah terbesar dengan ganglion adalah ketakutan pasien bahwa benjolan tersebut merupakan sesuatu yang gawat. Diagnosis didasarkan atas riwayat penyakit, pemeriksaan fisis, dan kemungkinan foto sinar x polos atau USG. Kista dapat dibedakan dari tumor padat melalui transiluminasi (berkas sinar akan melewati cairan yang memenuhi ganglion, tapi tidak jika merupakan massa tumor yang padat). Pencitraan USG juga telah digunakan untuk membedakan massa padat dan kistik.
KISTA BAKER Definisi
Kista Baker adalah pembengkakan yang disebabkan oleh cairan dari sendi lutut yang menonjol di bagian belakang lutut (popliteal space). Kista Baker disebut juga kista popliteal.
Etiologi
Penyebab dari penumpukan cairan sendi termasuk radang sendi rheumatoid, osteoarthritis, dan terlalu banyak menggunakan lutut. Pada mayoritas kasus, pasien dengan kista baker telah memiliki permasalahan pada sendi lutut sebelumnya seperti artritis atau cartilage tear, yang menyebabkan lutut memproduksi terlalu banyak cairan yang akhirnya akan menimbulkan kista baker.
Epidemiologi
5 hingga 32% pasien dengan penyakit pada lutut dapat ditemukan kista baker. Insidensi pada usia 5 hingga 7 tahun dan 35 hingga 70 tahun. Insidensi pria sama besar dengan wanita
Baker kista mungkin tidak menunjukan gejala apapun jika belum pecah. Tetapi pada beberapa kasus bisa juga menunjukan gejala dan tanda tedapatnya benjolan pada bagian belakang lutut (water-filled balloon), terasa nyeri atau kaku pada bagian belakang lutut, dan keluhan semakin memburuk saat banyak beraktifitas atau berdiri dalam waktu yang lama .
Patofisiologi
Cairan sinovial membantu dalam pergerakan sendi dan mengurangi gesekan pada bagian lutut. Ketika lutut memproduksi cairan sinovial terlalu banyak maka akan menyebabkan terjadinya penumpukan cairan pada bagian belakang lutut (popliteal bursae) .
Pemeriksaan penunjang 1. x-ray
2. Ultrasound
3. Magnetic resonance imaging (MRI)
Terapi
Nonsurgical Treatment :
Mengambil cairan dengan jarum suntik ( aspirasi ) dapat mengurangi ukuran kista. Kemudian kortison dapat disuntikkan ke daerah yang terkena untuk mengurangi peradangan. Biasanya ini solusi sementara, namun. Perawatan juga mencakup Nonsurgical istirahat dan menjaga kaki bertumpu selama beberapa hari. ahli terapi fisik yang
menggunakan perawatan, kompresi membungkusnya, untuk mengurangi pembengkakan lutut. Fleksibilitas dan olah raga terhadap ekstremitas bawah dapat digunakan untuk membantu meningkatkan keseimbangan otot di lutut.
Pembedahan
Tujuan pembedahan adalah untuk membuang kista dan memperbaiki lubang di lapisan sendi tempat kista menerobos.. Hal ini dilakukan baik di bawah anestesi umum, atau menggunakan spinal anestesi. Dan pada beberapa kasus bisa terjadi kekambuhan walaupun sudah dilakukan pengangkatan kista tersebut.
Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi tergantung pada lokasi dan ukuran ganglion. Komplikasi yang paling sering dari kista baker yaitu pecahnya kista pada otot proksimal gastronecmius yang menyebabkan keluhan seperti DVT (pseudothrombophlebitis syndrome) .
Prognosis
Kista baker tidak menyebabkan kerusakan jangka panjang. Jarang ditemukan disabilitas jangka panjang dan mayoritas kasus membaik setelah penanganan.
DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis dan kadang melalui pemeriksaan radiologik. Dari anamesis bisa didapatkan benjolan yang tidak bergejala namun kadang ditemukan nyeri serta riwayat penggunaan lengan yang berlebihan. Pada pemeriksaan fisis ditemukan benjolan lunak yang tidak nyeri tekan. Melalui transiluminasi diketahui bahwa isi benjolan bukan merupakan massa padat tapi merupakan cairan.
Pada aspirasi diperoleh cairan dengan viskositas yang tinggi dan jernih. Sering juga ditemukan adanya gangguan pergerakan dan parestesia dan kelemahan pada pergelangan tangan ataupun lengan.
Ganglion dapat didiagnosis banding dengan benjolan lain yang mungkin didapatkan di tangan seperti lipoma, kista sebasea dan nodul rheumatoid arthritis.
PENATALAKSANAAN
Terdapat tiga pilihan utama penatalaksanaan ganglion. Pertama, membiarkan ganglion tersebut jika tidak menimbulkan keluhan apapun. Setelah diagnosis ditegakkan dan pasien diyakinkan bahwa massa tersebut bukanlah kanker atau hal lain yang memerlukan pengobatan segera, pasien diminta untuk membiarkan dan menunggu saja. Jika ganglion menimbulkan gejala dan ketidaknyamanan ataupun masalah mekanis, terdapat dua pilihan penatalaksanaan: aspirasi (mengeluarkan isi kista dengan menggunakan jarum) dan pengangkatan kista secara bedah.
Aspirasi melibatkan pemasukan jarum ke dalam kista dan mengeluarkan isinya setelah mematirasakan daerah sekitar kista dengan anestesi lokal. Karena diperkirakan bahwa inflamasi berperan dalam produksi dan akumulasi cairan di dalam kista, obat anti inflamasi (steroid) kadang diinjeksikan kedalam kista sebagai usaha untuk mengurangi inflamasi serta mencegah kista tersebut terisi kembali oleh cairan kista.
Penelitian terbaru menunjukkan bahwa menggunakan substansi lain seperti hialuronidase bersama dengan steroid setelah aspirasi meningkatkan angka kesembuhan dari 57% (aspirasi dan steroid) menjadi 89% dengan substansi tambahan. Jika kista rusak, menimbulkan nyeri, masalah mekanis dan komplikasi saraf (hilangnya fungsi motorik dan sensorik akibat tekanan ganglion pada saraf) atau timbul kembali setelah aspirasi, maka eksisi bedah dianjurkan. Hal ini melibatkan insisi di atas kista, identifikasi kista, dan mengangkatnya bersama dengan sebagian selubung tendon atau kapsul sendi dari mana kista tersebut berasal. Lengan kemudian dibalut selama 7-10 hari. Eksisi kista ini biasanya merupakan prosedur minor, tapi dapat menjadi rumit tergantung pada lokasi kista dan apakah kista tersebut melekat pada struktur lain seperti pembuluh darah, saraf atau tendon.
KOMPLIKASI
Komplikasi yang mungkin terjadi tergantung pada lokasi dan ukuran ganglion. Komplikasi utama adalah keterbatasan gerak pada sendi dimana terdapat ganglion. Tidak seperti tumor lain, ganglion tidak pernah berubah menjadi ganas. Komplikasi yang dapat terjadi akibat prosedur bedah yang dilakukan berupa rekurensi walaupun kemungkinannya tidak besar. Selain itu juga terdapat resiko infeksi, keterbatasan gerak, kerusakan serabut saraf atau pembuluh darah.
PROGNOSIS
Prognosis penyakit tergantung dari beberapa hal:
1. Kista yang berasal dari selaput tendon lebih mudah sembuh dengan suntikan kortikosteroid dbandingkan dengan yang berasal dari sendi.
2. Kista dari pergelangan tangan bagian depan (volar wrist ganglion) akan lebih mudah kembali setelah pembedahan dibandingkan kista pada bagian dorsal. Tingkat rekurensi setelah penanganan nonoperatif mencapai 30-60% dibandingkan dengan yang dioperasi (5-15%).
3. Total ganglionektomi menghasilkan angka kesembuhan 85-95% jika kista dan akar diangkat bersamaan dengan pemotongan sedikit dari kapsul tendo. Rekurensi setelah operasi biasanya diakibatkan oleh pengangkatan kapsul atau membrane sinovial yang tidak lengkap.
Daftar Pustaka
Sjamsuhidajat, De jong. 2011. Buju Ajar Ilmu Bedah. Ganglion; halaman 402. Jakarta : EGC
Sjamsuhidajat, De jong. 2011. Buju Ajar Ilmu Bedah. Kista baker; halaman1018. Jakarta : EGC
