1
No. Kelengkapan Berkas Ada /
Tidak
Keterangan
01. Formulir Izin Usaha dan resume data untuk proses penerbitan Izin Usaha
02. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermaterai cukup dan di cap perusahaan
03. Surat Kuasa asli bermaterai cukup dan di cap perusahaan, bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan, menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 04. Rekaman NPWP perusahaan dan NPWP peserta Indonesia baik BHI
maupun perseorangan WNI
05. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa Pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Usaha/ Izin Dinas/ Kementerian terkait
06. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir dan tanda terimanya (kecuali penyampaian pelaporan melalui elektronik dan pos)
07. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan
b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah
c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB), atau
d) Rekaman rekaman perjanjian sewa-menyewa tanah dan bangunan terhitung sejak tanggal permohonan diajukan dengan jangka waktu sewa:
• minimal 3 (tiga) tahun untuk bidang usaha industri;
• minimal 1 (satu) tahun untuk bidang usaha jasa/perdagangan; atau
e) bukti afiliasi dan perjanjian pinjam pakai, bila:
• tempat kedudukan kantor pusat perusahaan berada dalam 1 (satu) bangunan secara utuh dan terpadu dengan beberapa perusahaan lainnya yang memiliki afiliasi; atau
• tempat kedudukan kantor pusat perusahaan berada di lahan atau bangunan yang dikuasai oleh perusahaan lain yang memiliki afiliasi;
• afiliasi sebagaimana dimaksud di atas, apabila 1 (satu) grup perusahaan, yang dibuktikan dengan kepemilikan saham dalam Akta perusahaan;
f) hubungan afiliasi, mencakup:
• 1 (satu) grup perusahaan, yang dibuktikan dengan kepemilikan saham dalam Akta perusahaan; atau
• perjanjian kerjasama antar perusahaan yang dibuktikan dengan kesepakatan kerjasama yang ditandatangani oleh Direksi masing-masing perusahaan
2
08. Rekaman dokumen dan persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) atau Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang ditandatangani oleh Dinas Lingkungan Hidup setempat atau berupa tanda terima dari Dinas Lingkungan Hidup.
09. Rekaman Izin Lingkungan untuk perusahaan yang telah memiliki AMDAL dan UKL-UPL yang diterbitkan oleh Dinas Lingkungan Hidup setempat.
10. Hasil pemeriksaan lapangan untuk bidang usaha: a) jasa perdagangan;
b) bidang usaha lainnya bila diperlukan;
11. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan/atau peraturan daerah setempat seperti:
• Rekaman Izin Gangguan (UUG/HO) dan/atau rekaman Surat Izin Tempat Usaha (SITU), kecuali yang berlokasi di Gedung Perkantoran dan Kawasan Industri/Pergudangan
• Untuk bidang usaha perdagangan besar (distributor utama) : surat penunjukan distributor dan perjanjian sewa gudang
• Untuk bidang usaha industri dengan KBLI 2410 dan 2420 : surat/ rekomendasi dari Kementerian Perindustrian
• Untuk bidang usaha alat-alat kesehatan : surat/ rekomendasi dari Kementerian Kesehatan
• Untuk bidang usaha pertambangan : surat/ rekomendasi dari Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral.
• Untuk bidang usaha restoran / hotel : surat/ rekomendasi dari Perhimpunan Hotel dan Restoran Indonesia.
• Untuk bidang usaha industri minuman beralkohol : surat/ rekomendasi dari Kementerian Perindustrian
• Untuk bidang usaha primer hasil hutan kayu : surat/ rekomendasi dari Kementerian Kehutanan
• Untuk bidang usaha obat-obatan : surat/ rekomendasi dari Badan Pengawas Obat dan Makanan.
• Untuk bidang usaha perkebunan : surat/ rekomendasi dari Direktorat Jenderal Perkebunan
• Untuk bidang usaha Perikanan : surat/ rekomendasi dari Kementerian Kelautan dan Perikanan.
• Untuk Bidang usaha Pelayaran : surat/ rekomendasi dari Kementerian Perhubungan
• Untuk bidang usaha jasa pendidikan : surat/ rekomendasi dari Kementerian/Dinas Pendidikan
3 • Untuk bidang usaha jasa pariwisata : surat/ rekomendasi dari
Kementerian/Dinas Pariwisata
• Untuk bidang usaha jasa telekomunikasi : surat/ rekomendasi dari Kementerian Komunikasi dan Informatika
• Untuk bidang usaha jasa pertambangan/ jasa penunjang : Surat Perjanjian (MOU) mengenai lokasi proyek, dan perizinan daerah
• Dll
12. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya terutama akta penyesuaian UU PT, akta perubahan nama, akta susunan direksi, akta tempat kedudukan, akta saham dengan persetujuan/ pemberitahuan perubahan dari Kementerian Hukum dan HAM atau Surat Keterangan Notaris dan DIAN apabila perusahaan belum memiliki persetujuan/ pemberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM
13. Untuk permohonan Izin Perluasan (khusus dibidang industri)/ Izin Usaha Perluasan ditambah persyaratan : Rekapitulasi jenis dan kapasitas produksi, investasi dan sumber pembiayaan dari izin-izin usaha yang pernah dimiliki.
Tanda Tangan Pimpinan Perusahaan/ Kuasa
4
RESUME DATA UNTUK PROSES PENERBITAN IZIN USAHA
ASPEK TEKNIS UMUM Ada/Tidak Keterangan 1 Legalitas permohonan (surat kuasa) PT. …
• Permohonan di tandatangani oleh … selaku … sesuai akta No.…
tanggal …
• Surat Kuasa Kepengurusan No. … tanggal … atas nama …
2 Legalitas perusahaan No. akta SK Kehakiman Keterangan
No.… tgl … No.… tgl … akta pendirian
No.… tgl … No.… tgl … penyesuan UUPT
No.… tgl … No.… tgl … Perubahan…
No.… tgl … No.… tgl … Perubahan …
3 Perizinan perusahaan
- IP No.... tgl ... jo. No. ... tgl ... - Izin Usaha … : No.… tanggal …
4 Legalitas tempat
kedudukan ( status tanah dan bangunan – HGB/Perjanjian Sewa)
* Lease Agreement No. … antara … dengan …berlaku hingga …
* HGB No. … seluas …
5 Kelengkapan perizinan daerah (IMB, UUG, SITU dll) dan NPWP
* NPWP : …
* HO : …
* Domisili No.… tanggal …
6 Komitmen terhadap lingkungan
(AMDAL, UKL/UPL, SPPL)
* Pengesahan UKL-UPL No.… tanggal …
* SPPL No.… tanggal … ditandatangani oleh …selaku No.… tanggal …
7 Pemenuhan ketentuan yang dicantumkan dalam perizinan (contoh di Kawasan Industri, Kemitraan dengan UMKM dll) ...
5 8 Rekomendasi Kementrian (cek dalam DNI) ... 9 LKPM sesuai
periode pelaporan LKPM triwulan … tahun …
ASPEK TEKNIS KHUSUS
Persyaratan teknis dari Kementerian teknis terkait
ASPEK TEKNIS EKONOMIS
Ada/Tidak Keterangan
1 Realisasi kapasitas
produksi Jenis Produksi Kapasitas
2 Realisasi investasi (modal tetap dan modal kerja)
Modal Tetap
Pembelian dan pematangan tanah Bangunan/Gedung
Mesin/Peraltan dan suku cadang Lain-lain Sub Jumlah Modal Kerja Jumlah 3 Realisasi modal sendiri Modal USD Modal Sendiri Laba ditanam kembali Modal Pinjaman
Total
6
Informasi Tambahan:
PT. … :
Nama/Jabatan:
Catatan Untuk Staf Pelaksana :
PTSP BKPM,
