FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMANFAATAN RUANG
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Izin Pemanfaatan Ruang
K e p a d a :
Yth. Bapak Bupati Gresik
c.q. Badan Penanaman Modal dan Perizinan Kabupaten Gresik
di –
G R E S I K
Yang bertandatangan di bawah ini :
N a m a : ... Nomor KTP : ... Alamat rumah : ... Nomor Telepon : ... Pekerjaan : ...
Dengan ini mengajukan Izin Pemanfaatan Ruang dengan keterangan sebagai berikut : A. Keterangan tentang perusahaan
1. Nama Badan Usaha /
: ...
a. Nomor dan Tanggal
: ...
b. Notaris : ... .
c. Nomor dan Tanggal
: ... Perubahan Terakhir
5. Kedudukan Badan Hukum
: ... 6. Nama Pimpinan
: ... 7. Nomor NPWP
: ...
B. Keterangan tanah yang dimohon 1. Luas (M2)
3. Sketsa/Gambar kasar : Terlampir 4. Status tanah (SHM/HGB)
: ...
5. Penggunaan tanah sekarang : ... 6. Rencana Penggunaan Tanah
: ...
C. Pernyataan
1. Permohonan ini kami buat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas materai yang cukup dan dapat dipertanggungjawabkan termasuk data/dokumen baik yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.
3. Apabila kami melanggar apa yang dipersyaratkan dan direkomendasikan di dalam ketentuan perizinan dan melanggar peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, maka kami bersedia dicabut segala perizinan yang diterima dan sanggup mempertanggungjawabkannya sesuai peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
Gresik,... Pemohon,
... Nama, tanda tangan, stempel
URAIAN GARIS BESAR RENCANA PROYEK PEMBANGUNAN INDUSTRI
A. U M U M
1. Akta Pendirian Badan Hukum
Nomor dan Tanggal : ... ... Notaris : ... 2. Nomor dan Tanggal Pengesahan : ...
Akte Pendirian
3. Akte Perubahan Terakhir
Nomor dan Tanggal : ... Notaris : ... 4. Nomor dan Tanggal Pengesahan : ...
Akte Perubahan
5. Susunan Dewan Pengurus / Direksi
a. Direktur Utama : ... b. Direktur : ... 6. Kedudukan Badan Hukum : ... 7. Nomor Pokok Wajib Pajak : ...
B. TANAH YANG DIPERLUKAN 1. Rencana lokasi proyek :
a. Desa / Kelurahan : ... b. Kecamatan : ... 2. Luas tanah yang diperlukan : ... M²
3. Batas-batas tanah :
a. Utara : ... b. Selatan : ... c. Barat : ... d. Timur : ... 4. Penggunaan tanah sekarang :
Sawah pengairan tanah perumahan Tanah kosong
Sawah tadah hujan bangunan lainnya Tanah yang dimatangkan
Tegal tanah tambak
5. Rencana penggunaan tanah (luas) :
a. Bangunan kantor : ... M² b. Gudang terbuka : ... M² c. Gudang tertutup : ... M² d. Toko : ... M² e. Workshop : ... M² f. Perumahan/Asrama : ... M²
g. Bangunan penunjang : ... M² h. Prasarana/fasilitas umum
- Jalan : ... M² - Parkir : ... M² - Saluran : ... M² - Pertamanan : ... M² - Lapangan olahraga : ... M² - Kesehatan : ... M² - Tempat ibadah : ... M² - Pendidikan : ... M² i. Cadangan perluasan : ... M²
6. Status tanah sekarang :
a. Tanah pihak lain yang belum dikuasai perusahaan
1) Status tanah : Tanah Negara : ... M² Hak Guna Bangunan : ... M² Hak Milik : ... M² Hak Pakai : ... M² Hak Pengelolaan : ... M² Tanah Kas Desa : ... M² Jumlah Luas : ... M² 2) Pemegang Hak : ...
b. Tanah pihak lain yang telah dikuasai perusahaan
1) Status tanah : Tanah Negara : ... M² Hak Guna Bangunan : ... M² Hak Milik : ... M² Hak Pakai : ... M² Hak Pengelolaan : ... M² Tanah Kas Desa : ... M² Jumlah Luas : ... M² 2) Pemegang Hak : ...
C. DATA JASA / KOMODITI YANG DIUSAHAKAN
No. Jenis Jasa/Komoditi Asal Komoditi Volume/Hari Tujuan Pemasaran 1.
2. 3. 4
D. RENCANA PEMBIAYAAN / INVESTASI 1. Struktur Biaya
a. Modal Tetap
1) Tanah : Rp. ... 2) Bangunan/gedung : Rp. ... 3) Mesin-mesin dan peralatan : Rp. ... 4) Alat-alat pengangkutan : Rp. ... 5) Alat-alat kantor/inventaris : Rp. ... 6) Biaya-biaya lain : Rp. ...
Jumlah : Rp. ... b. Modal Kerja
4) Biaya umum : Rp. ... 5) Biaya lain-lain : Rp. ...
Jumlah : Rp. ...
2. Sumber Pembiayaan / Investasi a. Modal sendiri
1) Modal dasar : Rp. ... 2) Modal ditempatkan : Rp. ... 3) Modal disetor : Rp. ...
b. Modal pinjaman (dilampiri rekomendasi dari pihak yang bersangkutan mengenai kesanggupannya) 1) Pinjaman dalam negeri
a) Bank Pemerintah : Rp. ... b) Bank Swasta : Rp. ... c) Lembaga Keuangan : Rp. ...
Non Bank
d) Pihak Ketiga : Rp. ...
Jumlah : Rp. ... 2) Pinjaman luar negeri : Rp. ...
Jumlah 1) dan 2) : Rp. ... c. Jumlah modal sendiri dan pinjaman : Rp. ... d. Struktur modal / pemilikan saham
1) Indonesia : ...saham Rp. ... 2) Domestik / Asing : ...saham Rp. ...
Jumlah : ...saham Rp. ...
E. PRASARANA / UTILITAS / FASILITAS 1. Listrik
a. Kebutuhan : Minimum : ... KVA Maksimum : ... KVA b. Sumber daya : PLN : ... KVA Generator : ... KVA 2. Air
a. Jumlah kebutuhan air : Untuk proses produksi : ... liter/hari Untuk keperluan kantor : ... liter/hari Untul lain-lain : ... liter/hari b. Sumber pengambilan air : PDAM : ... liter/hari Sungai : ... liter/hari Sumur / ABT : ... liter/hari c. Kualitas air yang dibutuhkan : Air bersih ... liter / hari
d. Volume buangan tiap hari : ... liter e. Rencana pembuangan
1) Ke sungai/saluran : ... (sebutkan namanya) 2) Frekwensi pembuangan : ... kali
3) Jumlah yang dibuang : ... liter 3. Tenaga kerja : Indonesia : ... orang
Asing : ... orang 4. Pencemaran lingkungan
c. Teknologi penetralan air : ... yang dibangun
F. APABILA IZIN DIPELUKAN UNTUK PERLUASAN (Sebutkan keadaan proyek yang lama) 1. Luas tanah
a. Semula : ... M² b. Perluasan : ... M² Jumlah : ... M² 2. Produksi dan kapasitas
a. Semula : ... kapasitas ... b. Perluasan : ... kapasitas ... Jumlah : ... kapasitas ...
3. Lokasi yang lama
Berdekatan/berdampingan (dalam satu desa/lain desa) Berjauhan ( + ... M )
Dekat tapi tidak dalam satu kesatuan ( + ... M )
Gresik, ... Pemohon,
