Lampiran 1
Untuk Kepala Sekolah, Guru Dan Penjaga Sekolah KUESIONER No. Responden :
I. Identitas Responden:
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin : 4. Pendidikan :
II. Jawablah Pertanyaan Berikut Ini! 1. Apakah sumber air bersih di sekolah?
a. Air PDAM b. Air sumur
2. Apakah air bersih yang digunakan memenuhi persyaratan fisik (tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna) ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah menurut Anda, air bersih yang tersedia mencukupi kebutuhan siswa setiap hari?
a. Ya b. Tidak
4. Untuk Penjaga Sekolah
Berapa kali Anda membersihkan tempat penampungan air? a. Setiap hari
b. Sekali semingggu c. Tidak pernah
5. Bagaimana keadaan tempat penyimpanan air?
a. Bersih, tertutup, dan menggunakan gayung khusus untuk mengambil air dan tersedia sabun
6. Apakah siswa mencuci tangan dengan sabun? a. Tidak Pernah
b. Kadang-kadang c. Selalu
7. Apakah sekolah menyediakan sabun untuk cuci tangan? a. Ya
b. Tidak
8. Apakah siswa selalu mencuci tangan pakai sabun sesudah bermain sebelum masuk ke kelas?
a. Tidak Pernah b. Kadang-kadang c. Selalu
9. Menurut Anda, apa gunanya mencuci tangan pakai sabun? a. Mencegah masuknya kuman penyakit ke tubuh manusia b. Supaya bersih
10. Apakah Anda selalu mengajari siswa mencuci tangan pakai sabun? a. Ya
Untuk Siswa
I. Identitas Responden:
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Kelas :
A. PENGETAHUAN
1. Menurut adik-adik apakah syarat air bersih itu? a. Tidak berwarna dan jernih
b. Air yang berwarna c. Tidak jernih d. Bau
e. Keruh kekuningan
2. Menurut adik-adik apa yang harus kita lakukan sebelum makan? a. Cuci tangan pakai air bersih dan sabun
b. Cuci tangan pakai air saja c. Langsung makan
d. Tangan hanya di lap
e. Tangan hanya dibersihkan dengan tisu 3. Menurut adik-adik apakah sampah itu?
a. Semua Benda yang tidak disenangi
b. Semua Benda bekas
c. Semua benda yang tidak terpakai lagi, benda yang harus dibuang
d. Benda berharga
e. Benda yang bisa digunakan
4. Menurut adik-adik dimana kita harus membuang sampah? a. Tong sampah tertutup c. Sembarang tempat b. Tong sampah terbuka d. Diselokan
5. Menurut adik-adik penyakit apa yang timbul apabila kita membuang sampah sembarangan?
a. Sakit mata d. Flu
b. Kecacingan e. Darah tinggi
c. Diare
6. Menurut adik-adik apa yang terjadi apabila kita membuang sampah di parit? a. Dimarahi ibu guru
b. Menyebabkan kotoran dimana-mana c. Saluran pembuangan tersumbat d. Parit menjadi bersih
e. Pemandangan indah
7. Menurut adik-adik apakah WC itu? a. Hiasan kamar mandi
b. Tempat buang kotoran manusia (air besar dan air kecil) c. Tempat buang sampah
d. Tempat mandi e. Tempat sembunyi
8. Menurut adik-adik bagaimanakah syarat WC yang sehat? a. Bersih saja
b. Tidak bau dan bersih c. Tidak bau saja d. Tidak kotor e. Harus kinclong
9. Menurut adik-adik dimana seharusnya kita buang air besar? a. WC/Toilet terbuka
b. WC/Toilet tertutup c. Sungai
d. Parit
10. Menurut adik-adik apa saja yang dilakukan setelah buang air besar di WC? a. Menyiram sampai bersih
b. Menyiram seadanya c. Tidak disiram
11. Menurut adik-adik apakah air limbah/air kotoran itu?
a. Air limbah adalah air yang tidak bersih dan mengandung kuman b. Air limbah adalah air berwarna hitam
c. Air limbah adalah air kotor d. Air limbah adalah air parit e. Air limbah adalah air dari pabrik
12. Menurut adik-adik untuk apakah saluran pembuangan air limbah itu?
a. Menghilangkan sarang lalat, nyamuk dan tikus, mencegah penyakit dan menciptakan lingkungan yang bersih
b. Memperindah pemandangan c. Mencegah penyakit saja d. Tempat berjalan
e. Untuk tempat sampah
13. Menurut adik-adik apa akibatnya jika saluran pembuangan air limbah tersumbat?
a. Terjadi genangan air dan menimbulkan penyakit b. Becek dan berbau tidak sedap
c. Berbau tidak sedap d. Becek
B. SIKAP itu tidak berwarna dan jernih?
2 Apakah adik-adik setuju air yang baik untuk kita minum adalah air yang telah dimasak?
3 Apakah adik-adik setuju yang harus kita lakukan sebelum makan adalah mencuci tangan pakai air bersih dan sabun?
4 Apakah adik-adik setuju penyakit yang timbul apabila kita minum air yang tidak dimasak adalah diare dan kecacingan?
Sampah
5 Apakah adik-adik setuju sampah itu adalah semua benda yang tidak terpakai lagi dan benda yang harus dibuang?
6 Apakah adik-adik setuju kita harus membuang sampah di tong sampah tertutup?
7 Apakah adik-adik setuju penyakit yang timbul apabila kita membuang sampah sembarangan adalah salah satunya diare?
8 Apakah adik-adik setuju yang terjadi apabila kita membuang sampah di parit saluran pembuangan jadi tersumbat?
WC/Toilet (Jamban)
9 Apakah adik-adik setuju WC/toilet adalah Tempat buang kotoran manusia (air besar dan air kecil)? 10 Apakah adik-adik setuju syarat WC/toilet yang sehat
adalah tidak berbau dan bersih?
11 Apakah adik-adik setuju seharusnya kita buang air besar di WC/toilet yang tertutup?
SPAL (Saluran Pembuangan Air Limbah)
13 Apakah adik-adik setuju air limbah adalah air yang tidak bersih dan mengandung kuman?
14 Apakah adik-adik setuju kegunaan air limbah adalah menghilangkan sarang lalat, nyamuk, dan tikus, mencegah penyakit dan menciptakan lingkungan yang bersih?
15 Apakah adik-adik setuju akibat jika saluran pembuangan air limbah tersumbat adalah terjadi genangan air dan menimbulkan penyakit?
C. PERILAKU HIDUP BERSIH dan SEHAT
1. Apakah adik-adik mencuci tangan sebelum dan sesudah makan dengan air bersih?
c. Tidak Pernah d. Kadang-kadang e. Selalu
2. Apakah adik-adik mandi 3x sehari dengan air bersih dan sabun? a. Tidak Pernah
b. Kadang-kadang c. Selalu
3. Apakah adik-adik mempunyai kebiasaan menggosok gigi 3x sehari? a. Tidak Pernah
b. Kadang-kadang c. Selalu
4. Apakah adik-adik selalu mencuci tangan dengan air dan sabun setelah buang air besar?
5. Apakah adik-adik meminum air yang telah dimasak terlebih dahulu? a. Tidak Pernah
b. Kadang-kadang c. Selalu
6. Apakah adik-adik mencuci rambut dengan air bersih dan sampo minimal 2 hari sekali?
a. Tidak Pernah b. Kadang-kadang c. Selalu
7. Apakah adik-adik membuang sampah pada tempat sampah yang tersedia di sekolah?
a. Tidak Pernah b. Kadang-kadang c. Selalu
8. Apakah adik-adik mempergunakan toilet sekolah untuk buang air besar dan kecil?
a. Tidak Pernah b. Kadang-kadang c. Selalu
9. Apakah adik-adik mencuci tangan setiap habis bermain di luar rumah dan sekolah dengan menggunakan air bersih dan sabun?
a. Tidak Pernah b. Kadang-kadang c. Selalu
10. Apakah adik-adik menyiram WC/toilet dengan air bersih setiap selesai menggunakannya?
FREQUENCIES
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid < 10 tahun 33 91,7 91,7 91,7
> 25 tahun 3 8,3 8,3 100,0
Total 36 100,0 100,0
Jenis Kelamin Responden
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid Laki-laki 24 66,7 66,7 66,7
Perempuan 12 33,3 33,3 100,0
Total 36 100,0 100,0
Pendidikan Responden
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid SD 33 91,7 91,7 91,7
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid Baik 20 55,6 55,6 55,6
Cukup 16 44,4 44,4 100,0
Sikap Responden
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid Sangat setuju 20 55,6 55,6 55,6
Setuju 16 44,4 44,4 100,0
Total 36 100,0 100,0
Tindakan Responden
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid Tidak pernah 3 8,3 8,3 8,3
Kadang-kadang 22 61,1 61,1 69,4
Selalu 11 30,6 30,6 100,0
