ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.T DENGAN
MASALAH KEPERAWATAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI :
HALUSINASI PENDENGARAN DI WISMA SUBADRA ( W4 ) RSJ dr.
SOEROJO MAGELANG
OLEH :
Ida Khamidah A01201647 Kanthi Lestari A01201654 Indriati Putri M A01201648 Kenti Wiji R A01201656 Irma Nur Fitriana A01201649 Kristina Wahyu P A01201657 Istiti Suryani A01201650 Lia Purnamasari A01201659 Jumariyah A01201653 Leni Gusniati A01201660
PROGRAM STUDY D III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.T DENGAN
MASALAH KEPERAWATAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI :
HALUSINASI PENDENGARAN DI WISMA SUBADRA ( W4 ) RSJ dr.
SOEROJO MAGELANG
1. PENGKAJIAN a. Identitas klien
Nama : Ny. T Umur : 43 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Cilacap Pendidikan : SLTP Pekerjaan : Tidak bekerja Agama : Islam
Tanggal Masuk : 2 September 2014 Tanggal Pengkajian : 17 September 2014 No.RM : 068267
b. Identitas Penanggung Jawab Nama : Ny. T
Pekerjaan : Tidak bekerja Hubungan : Ibu
Alamat : Cilacap c. Alasan Masuk
Klien dibawa ke RSJS oleh petugas dinas sosial dengan keluhan utama memukul tetangga. Gejala lain yang muncul meliputi klien tidak bisa tidur, mengancam orang sekitarnya akan dipukul, bicara dan tertawa sendiri, malas bekerja, tidak mampu merawat diri, tidak mau makan dan minum, banyak diam dan melamun dengan tatapan kosong.
d. Faktor predisposisi dan Presipitasi 1. Faktor Predisposisi
2014 namun pengobatan kurang berhasil setelah 3 bulan keluar dari RSJS karena putus obat. Klien pernah mengalami aniaya fisik,sebagai pelaku. Bagi klien, pengalaman paling menyedihkan adalah ketika klien mengalami perceraian dengan suaminya. Terdapat anggota keluarga yang mengidap gangguan jiwa yakni adiknya yang kedua.
2. Faktor Presipitasi
Pengobatan kurang berhasil karena klien putus obat sejak juli 2014. e. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum : Bingung 2. Vital Sign
TD : 120/90 mmHg Nadi : 72 kali/menit RR : 20kali/menit Suhu : 37,8 oC
BB : 50 kg TB : 150 Cm 3. Pemeriksaan Fisik
Thorak
Inspeksi : tidak terlihat adanya pembesaran organ, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran organ, vocal fremitusparu kanan dan kiri sama
Perkusi : bunyi perkusi sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler, bunyi jantung s1-s2
Abdomen
Inspeksi : tidak terlihat adanya pembesaran organ,turgor kulit kering Auskultasi : peristaltic usus 7 kali per menit
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar,supel, tak ada nyeri tekan dikeempat kuadran abdomen
Perkusi : bunyiperkusi timpani
Ekstremitas Refleks Fisioligis
+ + + + Refleks Patologis
-f. Pengkajian Psikososial
1. Genogram
Keterangan :
= Perempuan = Pasien = Laki-laki
= Menderita gangguan Jiwa
= Hidup dalam 1 rumah = Bercerai
Klien hidup 1 rumah dengan bapak, ibu dan anak perempuannya. Klien bercerai -/+ 1 tahun yang lalu dengan suaminya. Keputusan dirumah didominasi oleh bapaknya sebagai kepala keluarga.
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri
Klien tidak menyukai bagian-bagian tubuhnya karena rambutnya telah beruban, 2 gigi seri depan atas telang ompong, kulitnya keriput, wajahnyatidak secantik orang lain dank lien merasa malu dengan kekurangan – kekurangannya itu. Klien hanya menyukai hidungnya yang tidak pesek.
Klien menyadari bahwa dirinya adalah seorang wanita berusia 43 tahun dengan 1anak dan rambut beruban.klien adalah seorang penggangguran lulusan SLTP. Klien adalah seorang janda “saya malukarena saya janda”.
c. Peran diri
Klien merasa tidak mampu menjadi anak yang berbakti kepada orang tua karena sampai sekarang klien masih tinggal serumah dengan ibunya dan membebani orang tuanya dengan hadirnya anak pertamanya.klien merasa belum bias menjadi ibu yang baik untuk anaknya,sampai-sampai anaknya harus diurus orang tuanya.klien merasa tidak berguna karena klien sakit jiwa.
d. Ideal diri
Klien ingin tubuhnya bagus seperti tetangganya. Klien ingin menjadi orangyang berarti dan berguna bagi keluarganya.
e.Harga diri
Klien malu karena secantik orang lain dan karena rambutnya beruban,giginya ompong, kulitnya keriput,wajahnya tidak secantik orang lain dank arena ia adalah seorang pengangguran klien merasa tidak mampu menjadi anak yang berbakti kepada orang tua.klien merasa belum bias menjadi ibu yang baik untuk anaknya.klien merasa tidak berguna karena klien sakit jiwa.klien merasa malu karena klien adalah seorang janda
3. Hubungan social
Orang yang terdekat dengan klien adalah ibu klien. Klien tidak pernah menceritakan masalah-masalahnya pada siapapun dan lebih sukamemendamnya untukdirinya sendiri. Klien menarik diri dari pergaulan.klien merasa malas berhubungan dengan orang lain karena orang lain menurut klien hanya akan mengejeknya saja.klien tidak pernah mengikuti perkumpulan masyarakat.klien malubertemu orang lain karena menurut klien dirinya jelek.klien mengatakan belum mengenal siapapun di W4.
4. Nilai, keyakinan, dan spiritual
5. Status mental
a. Penampilan umum
Klien berpakaian rapi dan sesuai. b. Pembicaraan
Lambat dan pelan,pembicaraan lama-lama inkoheren sehingga tidak sesuai topic. Klien terkadang diam tidak menjawab dan menolak pembicaraan.
c. Aktivitas motorik
Klien terlihat gelisah,mondar-mandir,melakukankegiatan dengan bimbingan dan hanya dengankeinginan klien saja,klien sering melamun danmenyendiri
d. Alam perasaan
Klien merasa sedih dengan keadannyasekarang dan merasa khawatir akan hidupnya dimasa yang akan datang.
e. Afek
Klien berafek labil,emosi berubah dengan cepat,klien terlihat sedih dan kemudian senangdengan rentang waktu yang sempit
f. Interaksi selama wawancara
Kontak mata mudah beralih, kadang menunduk, mulut klien komat-kamit, bicara sendiri dan tersenyum sendiri
g. Persepsi
Klien sering mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya,suaratersebut adalah suara anak kecil yang mengajaknya bermain, pergi dan mengobrol. Terkadang klien juga
mendengar suara-suaminya,namun tidak jelas bicara apa. Suara-suara tersebut dating saat klien sedang sendiri atau saat akantidur.klien merasa nyaman dengan halusinasinya karena baginya suara-suara yang ia dengar dapat mengobati kangennya terhadap anak dan
suaminya. h. Proses piker
Klien sering menjawab oertanyaan perawat dengan tidak tepat dan tidak lengkap sesuai pertanyaan. Pembicaraan blocking ( berhenti tiba-tiba tanpa adanya gangguan dari luar ) i. Isi pikir
Klien tidak mengalami gangguan isis piker ataupun mengalami waham
j. Tingkat kesadarn dan orientasi
Keadaan bingung,klien tahu sedang berada dimana,tahu tentang waktu,dan tahu sedang bicara dengan siapa ( tidk ada disorientasi tempat,waktu,atupun orang)
Konfobolasi, pembicaraan klien terkadang tidak sesuai dengan memasukan cerita yang tidak benar untuk menutupi sesuatu yang klien lupa.
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien mampu berhitung dengan konsentrasi. m. Kemampuan penilaian
Klien mampu menilai hal yang salah ataupun benar. n. Daya tilik diri
Klien menyadari bahwa dirinya sakit dan perlu pengobatan.
6. Kebutuhan Persiapan Pulang
a. Makan
Klien mampu makan dengan baik, klien mampu menyiapkan makan-makanan dengan benar dan tidak berantakan dan membersihkan kembali alat makan.
b.BAB/BAK
Klien mampu BAB/BAK dikamar mandi dan kemudian membersihkan kotoran dengan bersih secara mandiri.
c.Mandi
Klien mampu mandi dengan baik secara mandiri
d.Berpakain
Klien mampu berpakaian dengan rapih dan benar
e.Istirahat dan tidur
Klien tidur cukup. Terkadang jika akan tidur suara-suara datang dan pasien mendengarkannya sejenak sebelum kemuadian tidur
f.Penggunaan obat
Klien teratur minum obat selama dirumah sakit.
g. Pemeliharaan kesehatan
h.Aktifitas didalam dan di luar rumah
Selama dirumah klien tidak pernah melakukan kegiatan baik didalam rumah
7.Mekanisme Koping
Klien tidak pernahmenceritakan masalah-masalahnya pada siapaun. Pasien memilih menyendiri dan memikirkan terus masalahnya sendiri.
8.Aspek Medis
1.Diagnosa Medis :Skizofrenia Tak Terinci (F20.0) 2. Terapi yang diberikan : Risperisdone tab 2mg, 2x1 sehari
Chloropromazine tab 100mg 1x1 sehari (malam) Trihexypenidhil tab 2mg 2x2 sehari
Fluoxetin tab 2mg 1x1 sehari
II. ANALISA DATA Tanggal/
Jam
Data Fokus Masalah Keperawatan
Paraf
17/9/201 4
08.12
DS : Saya malu karena rambut saya beruban, gigi ompong, kulit saya keriput, wajah saya tidak secantik orang lain.sayatidak mampu menjadi anak yang berbakti kepada orang tua. Saya belum bias jadi anak yang baikuntuk anak saya. Saya tidak berguna karena saya sakit. Saya malu karna saya seorang janda.
DO : Klien sering mengkritik diri sendiri, klien tampak malu untuk berhubungan dengan orang lain, klien lebihbanyak menunduk.
Gangguan konsep diri : harga diri rendah ngobrol.Kadang saya juga mendengar suami saya namun dia tidak jelas bicara apa, suara datang waktu saya sedang sendiri atau mau tidur. Saya nyaman sama suara-suara yang
saya yang saya dengar karena dapat mengobati kangen saya sama anak dan suami saya.
DO : Klin tampak bicara sendiri, tersenyum sendiri, Komunikasi verbal lama-lama inkohern, klien sering melamun, mulut komat kamit, gelisah, mondar-mandir, kontak mata mudah beralih.
17/9/201 4
11.45
DS: Saya dirumah pernah memukul anak tetangga saya karena saya kesal sama ibunya yang cantik. Saya pernah mengancam mau memukul ibu sebelum dibawa kesini. DO: Terdapat bekas luka memanjang dari tangan
kanan akibat mengamuk dan memukul kaca. Afek Lbil. Klien tampak mudah
tersinggung.
Resiko perilaku kekerasan
III. POHON MASALAH
Resiko perilaku kekerasan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
Gangguan konsep diri : harga diri rendah
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran 2. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
3. Resiko perilaku kekerasan
V. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN I. Tujuan Umum (TUM)
Klien dapat mengendalikan halusinasi sehingga tidak menciderai diri sendiri dan orang lain.
II.Tujuan Khusus (TUK)
a. TUK I : klien dapat membina hubungan saling percaya
Efe k
Core Problem
- Kriteria Evaluasi:
Ekspresi wajah bersahabat, menunjukan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebut nama, mau menjawabsalam, mau duduk di dekat perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi.
- Intervensi
Bina hubungan saling percaya dengan :
a. Sapa klien secara verbal maupun non verbal b. Perkenalkan diri dengan sopan
c. Tanya nama lengkapmdan nama panggilan yang disukai d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
- Rasionalnya : Hubungan slingpercaya merupakan dasar dari kelancaran interaksi selanjutnya.
b. TUK II : Klien dapat mengenal halusinasinya - Kriteria evaluasi
Klien dapat mengutarakan jenis, waktu, isi, frekuensi dan respon terhadap timbulnya halusinasi.
Klien mampumengutarakan perasaanya terhadap halusinasinya - Intervensi
a. Lakukan kontak sering dan singkat secara bertahap
b. Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya, berbicara, tertawa tanpa stimulus, memandang kiri-kanan seolah-olah ada teman bicara.
c. Bantu klien mengenal halusinasinya dengn cara:
- Jika menemukan klien sedang halusinasi, tanyakan apa ada suara yang didengar - Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu, namun perawat tidak
mendengar ( tanpa nada menuduh atau menghakimi).
- Katakan bahwa ada pasien lain yang mengalami hal yang sama seperti klien - Katakan bahwa perawat akan erusaha membantu.
d. Diskusikan dengan klien mengenai situasi yang menimbulkan halusinasi, waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi.
e. Diskusikan dengan klien apa yang klien rasakan bila terjadi halusinasi - Rasional:
Mengidentifikasi pengaruh halusinasi pada klien
Kontaksingkat namun sering meningkatkan hubungan salingpercaya dan juga dapat memutus halusinasi.
c. TUK III
- Kriteria Evaluasi:
Klien dapatmenyembutkan tindakan yang biasanya digunakan untuk mengendalikan halusinasi.
Klien dapat menyebut cara baru
Klien dapat memilih cara mengatasi seperti yang telah di diskusikan dengan klien
Klien dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok - Intervensi
Identifikasi bersama klien tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi.
Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat, beri pujian pada klien.
Diskusikan cara untuk mengontrol halusinasinya
Bantu klien melatih cara memutuskan halusinasi secara bertahap
Beri kesempatan kepada klien untuk melakukan cara yang telah dilatih. Evaluasi hasilnya, puji klien bila berhasil.
- Rasional
Reinforcement positif dapat meningkatkan harga diriklien
Mengontrol halusinasi dengan kegiatan merupakancara yang tepat sesui dengan kemampuan klien.
Melalukan cara yang telah dlatihmemberi kesempatan klien untuk belajar agar mengaplikasikan secara optimal.
d. TUK IV : Klien mendapat hubungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasi - Kriteria evaluasi
Bina hubungan saling percaya dengan memperkenalkan diri, dan menyebutkan tujuan pertemuan dengan sopan dan ramah
Rasionalnya: Hubungan saling percaya merupakan dasruntuk keberhasilan intervensi selanjutnya
Anjurkan klien menceritakan halusinasinya kepada keluarga
Diskusikan dengan keluarga pada saat berkunjung tentang :
Pengertian halusinasi
Gejala halusinasi yang dialami klien
Cara merawat anggota keluarga yang mengalami halusinasi dirumah e. TUK V : Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.
- Kriteria evaluasi
a. Klien dan keluarga dapat menyebutan manfaat, dosis, dan efek samping obat.
b. Klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat yang benar c. Klien mendapatkan informasi tentang efek samping minum obat d. Klien dan keluarga mengerti akibat dari putus obat dan minum obat
secara teratur
e. KLien dan keluarga dapat memahami menebutkan prinsip5 benar minum obat.
- Intervensi:
a. Diskusiksn dengan klien dan keluarga tentang dosi, frekuensi dan manfaat minum obat.
Rasionalnya: Diharapkan klien dapat menjalankan program pengobatan dengan baik.
b. Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya Rasionalnya: menilai kemampuan klien dalam pengobatannya sendiri.
c. Anjurkan klien untuk berbicara dengan dokter tentang efek samping obat Rasionalnya: Klien menjadi tahu apa yang harus dilakukan setelah minum obat. d. Diskusikan akibat putus obat tanpa konsultasi dengan dokter
e. Bantu klien menggunakan obat dengan benar (5 benar) : benar dosis, benar obat, benar waktu, benar cara dan benar pasien.
Rasionalnya : Dapat meningkatkan pengobatan secara bertahap.
VII.CATATAN PERKEMBANGAN
1. Membina hubungan saling percaya dengan klien
Halusinasi SP 1 2. Mendiskusikan jenis, isi, waktu dan frekuensi halusinasi dengan klien 3. Mendiskusikan situasi
yang menimbulkan halusinasi
4. Mengidentifikasi
responklien terhadap halusinasi mengontrol halusinasi dengan kegiatan dalam Klien mengerticara control halusinasi dengan kegiatan, kegiatan menyapu halaman. Jadwal terlampir
A: Klien belum optimal dalam cara control halusinasi
PP: Motivasi klien dalam aplikasicara control halusinasi dengan kegiatan dan aplikasi jadwal kegiatan
PK: Anjurkan untuk menggunakan
1. Memvalidasi perasaan klien
2. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien 3. Memotivasi klien untuk
mengoptimalkan aplikasi cara control halusinasi dengan kegiatan
S : “Saya tidak mendengar suara-suara lagi mb, saya sembuh”. O: Komunikasi verbal lama-lama
inkohern, kontak mata mudah beralih, sering melamun, kegiatan menyapu dan mengepel wisma, mulut klien komat-kamit, klien tampak tersenyum sendiri, jadwal terlampir
A : Klien belum optimal dalam aplikasi cara control halusinasi PP: Motivasi klien dalam aplikasi
cara control halusinasi dengan kegiatan
cara control halusinasi sesuai jadwal yang dibuat
19/9/ 2014 13.00
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi SP1
1. Memvalidasi perasaan klien
2. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien 3. Memotivasi klien untuk
mengoptimalkan aplikasi cara control halusinasi dengan kegatan
S: “Tadi malam saya dengarsuara perempuan mandi dikamar mandi mba”.
O: Komunikasi verbal lama-lama inkohern, kontak mata mudah beralih, sering mlamun, kegiatan menyapu halaman, mengepel dan mengangkat jemuran, klien kadang tampak tersenyum sendiri, mulut komat-kamit A: Klien belum optimal dalam
aplikasi cara control halusinasi PP: Motivasi klien dalam
pengaplikasian cara control halusinasi dengan kegiatan sesuai jadwal yang telah dibuat.
PK: Anjurkan untuk menggunakan cara control halusinasi yang telah dibuat
JADWAL KEGIATAN HARIAN PASIEN
Nama : Ny.T Ket: CKH = Cara control halusinasi
Wisma : SUBADRA (W4) M = Mandiri
- = Tidak dilakukan
No Waktu Kegiatan Tanggal
17-9-2014 18-9-2014 19-9-2014
P S M P S M P S M
1. 05.00-06.00 CKH dengan kegiatan (merapikan tempat tidur)
B B
2. 06.00-07.00 CKH dengan kegiatan (menata piring dan menyapu)
B/ B
B/ B
3. 07.00-08.00 CKH dengan kegitan (menyapu dan mengepel)
B M
4. 08.00-09.00 5. 09.00-10.00 6. 10.00-11.00
7. 11.00-12.00 CKH dengan kegiatan (mempersiapkan makan siang)
B B
8. 12.00-13.00 CKH dengan kegiatan (menyapu dan mengepel)
B M
9. 13.00-14.00 10. 14.00-15.00
11. 15.00-16.00 CKH dengan kegiatan (menata makan sore)
B B
12. 16.00-17.00 CKH dengan kegiatan (mencuci piring dan menyapu)
B B
