Tugas Form Pengawasan

(1)

D

D -

- 66

66

LAMPIRAN

FORM PENGAWASAN

11 .. IIzi

zin P

n Pel

elak

aksa

sana

naan

an Ke

Kerj

rjaa

22 .. Form

Formul

ulir

ir Perse

Persetu

tuju

juan

an mat

materi

erial

al (Qu

(Quarry

arry))

33 .. For

Formu

mullir P

ir Pers

erset

etuj

ujuan

uan di l

di lapa

apanga

ngann

44 .. For

Form Be

m Beririta A

ta Acar

cara Pem

a Pemeri

eriksa

ksaan Pe

an Peker

kerja

jaan

an

55 .. Fo

Form

rm Mut

Mutua

ual l Ch

Chec

eck A

k Awal

wal (0

(0 %)

%)

66 .. Fo

Form P

rm Pro

rogr

gres

es Pe

Peke

kerj

rjaaan

an

77 .. For

Form C

m CCO

CO (Co

(Cont

ntract

ract Ch

Chang

ange O

e Orde

rder)

r)

88 .. Fo

Form

rm Mut

Mutua

ual l Ch

Chec

eck A

k Akh

khir

ir (1

(100

00 %)

%)

99 .. Fo

Form

rm C

Cat

ataata

tan C

n Cua

uaca

ca

10 10 .. For

Form

m Lap

Laporan

oran Min

Mingg

ggua

uan K

n Kont

ontrakt

raktor

or

11 11 .. For

Form

m Lap

Laporan

oran Bu

Bula

lana

nan K

n Kon

ontra

trakt

ktor

or

12 12 .. Form

Form Op

Opnam

name pe

e perhi

rhitu

tunga

ngan v

n vol

olume

ume lap

lapanga

angann

13

(2)

PROYEK

:

BAGIAN PROYEK

:

LOKASI PROYEK

:

No.

REQUEST

:

TANGGAL PENGAJUAN

:

TANGGAL PELAKSANAAN

:

LOKASI

ALAT & FASILITAS

TENAGA KERJA

KESIMPULAN : BOLEH / TIDAK BOLEH DIKERJAKAN *)

INSPECTOR

PERMOHONAN DARI :

PELAKSANA

*) Coret yang tidak perlu

KEPALA PELAKSANA

SITE MANAGER

TEAM LEADER

CHIEF INSPECTOR

PERMOHONAN / IZIN PELAKSANAAN PEKERJAAN

DIPERIKSA

DISETUJUI

MENGETAHUI

INSTRUKSI / SARAN

PEKERJAAN YANG DIAJUKAN

SKET

MATERIAL

(3)

PROYEK

:

BAG. PROYEK

:

LOKASI

:

KONTRAKTOR

:

MERK

UKURAN / KAPASITAS

JENIS / TYPE

REFERENSI RKS

Material tersebut Disetujui / Tidak Disetujui *)

FORMULIR PERSETUJUAN MATERIAL (QUARRY)

...

KETERANGAN

PT. ...

...

NAMA M ATERIAL

JUMLAH

DIPASANG

DI

Konsultan Pengawas

Site Engineer Chief Inspector

...

PT. ARIA JASA KONSULTAN

Site Manager

Kontraktor

PT. ARIA JASA KONSULTAN

(4)

PROYEK

:

BAG. PROYEK

:

LOKASI

:

KONTRAKTOR

:

UKURAN / KAPASITAS

JENIS / TYPE

REFERENSI RKS

JUMLAH

Material tersebut Disetujui / Tidak Disetujui *)

FORMULIR PERSETUJUAN MATERIAL DI LAPANGAN

DIPASANG DI

...

Chief Inspector

PT. ARIA JASA KONSULTAN

...

Pelaksana

Inspector

...

PT. ARIA J ASA KONSUL TAN

PT . .. .... .. ... .. .... .. ... .. ... .. ... .. .... ... ... .

NAMA MATERIAL

Konsultan Pengawas

KETERANGAN

Konsultan

Pengawas

Kontraktor

Pelaksana

(5)

PROYEK

:

LOKASI

:

KONTRAKTOR

:

MINGGU

KE

:

TANGGAL

:

s/d

TANGGAL

:

LEMBAR

KE :

Pada hari ini ... tanggal ..., bulan ..., tahun dua ribu ……..

telah selesai diadakan pemeriksaan terhadap pekerjaan untuk paket pekerjaan : ...

...,

maka dengan ini dinyatakan bahwa pekerjaan tersebut diterima dengan baik / catatan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

...

NIP :

Satker Pelaksanaan Jaringan Sumber Air

Sulawesi II

Site Engineer

...

PT. ARIA JASA KONSULTAN

Konsultan Pengawas

Kepala

Kontraktor

Team Leader

...

PT. ...

PT. Caturbina Guna U tama

Kepala

SNVT PJSA Pompengan Jeneberang

BBWS Pompengan - Jeneberang

(6)

Pekerjaan :

HARGA HARGA

PEKERJAAN PEKERJAAN

(Rp) (Rp) (Rp)

A

PEKERJAAN PERSIAPAN

1 Mobilisasi dan Demobilisasi

Ls

2 Pemeliaraan

Jalan

M'

I. JUM LAH PEKERJAAN PERSIAPAN

Rp - Rp

-B

PEKERJAAN T ANAH

Galian

Tanah

Bepasir

M³

II. JUMLAH PEKERJAAN TANAH

Rp - Rp

-M²

M³

III. JUM LAH PEKERJAAN LAINNYA

Rp - Rp

- A

Jumlah Harga Biaya

Rp - Rp

-B

Pajak Pertambahan

Nilai

(PPN)

10%

(A)

Rp - Rp

-C

Jumlah

A

+

B

Rp - Rp

-D

Dibulatkan

Satker Balai Besar Wilayah Sungai

KONTRAK

Kepala KonsultanPengawas Kontraktor

Tanggal :

Kontraktor :

HARGA SATUAN

PERHITUNGAN VOLUME DAN BIAYA MUTUAL CHEK AWAL MC - O

NO

MC - O

VOLUME VOLUME

URAIAN PEKERJAAN SATUAN

Nomor Kontrak :

NIP : Site Engineer Team Leader

Jakarta, ………

PT. ARIA JASA KONSULTAN PT. ... Pompengan - Jeneberang

... ... ...

PT. Caturbina Guna Utama

Kepala

SNVT PJSA Pompengan Jeneberang

BBWS Pompengan - Jeneberang

(7)

Pekerjaan : Nom or Kontrak : anggal : Nomor Addendum 1 : anggal : Kontraktor : Volume Bobot % Volume Bobot % Volume Bobot % I PEKERJAAN PERSIAPAN

1 Mobilisasi dan demobilisasi Ls

2 Pem buatan / Pem eliharaan Jalan Masuk m'

Sub Total - -

-II PEKERJAAN TANAH

1 Galian Tanah Berpasir m3

Sub Total - -

-III PEKERJAAN REVETMENT

1 Pemasangan Batu 5 - 50 Kg m3

2 Pemasangan Batu 1 - 1,5 ton m3

Sub Total - -

-TOTAL - -

-Diajukan Diperiksa / Disetujui

PERHITUNGAN KEMAJUAN PEKERJAAN

Harga Satuan Satuan Tanggal s/d Tanggal Progress Pekerjaan Amandemen I Kontrak Uraian Pekerjaan No.

Satker Balai Besar Wilayah Sungai

Pompengan - Jeneberang PT...

Kontraktor PT. ARIA JASA KONSULTAN

Konsultan Pengawas Kepala

Jakarta, ……….

Ir. ………

NIP Site Engineer Direktur Utama

PT. Caturbina Guna Utama

Kepala

SNVT PJSA Pompengan Jeneberang

BBWS Pompengan - Jeneberang

(8)

PROYEK : PEKERJAAN : LOKASI : KONTRAKTOR : TAHUN ANGGARAN : NILAI KONTRAK :

Terkontrak Realisasi Perubahan

No. Uraian Pekerjaan Satuan Volume Harga Satuan Jumlah Harga Volume Harga Satuan Jumlah Harga Terkontrak Realisasi ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. )

T O T A L

Jakarta, ……….

DibuatOleh: DiperiksaOleh: DisetujuiOleh:

Kontraktor Konsultan Pengawas Pengelola Teknis Proyek

CV./PT ………. PT. ARIA JASA KONSULTAN ……….

NamaTerang NamaTerang NamaTerang

Jabatan Jabatan Nip.……….

(9)

Pekerjaan : Nom or Kontrak : Tanggal : Nomor Addendum I : Kontraktor :

Volume Harga Pekerjaan (Rp) Volume Harga Pekerjaan (Rp) Volume Harga Pekerjaan (Rp) Volume Harga Pekerjaan (Rp) I PEKERJAAN PERSIAPAN

1 Mobilisasidandemobilisasi Ls 0.00 0.00 0.00 0.00

2 Pembuatan/PemeliharaanJalanMasuk m' 0.00 0.00 0.00 0.00

Jumlah Harga Pekerjaan Persiapan 0.00 0.00 0.00 0.00

II PEKERJAAN TANAH

1 GalianTanahBerpasir m3 0.00 0.00 0.00 0.00

Jumlah Harga Pekerjaan Tanah 0.00 0.00 0.00 0.00

III PEKERJAAN LAINNYA

1 m2 0.00 0.00 0.00 0.00

2 m3 0.00 0.00 0.00 0.00

3 m3 0.00 0.00 0.00 0.00

Jumlah Harga Pekerjaan Lainnya 0.00 0.00 0.00 0.00

A Jumlah Harga total termasuk Biaya Um um dan Keuntungan 0.00 0.00 0.00 0.00 B Pajak Pertambahan Nilai (PPN) = 10 % 0.00 0.00 0.00 0.00

C Total Harga 0.00 0.00 0.00 0.00

D Dibulatkan 0.00 0.00 0.00 0.00

Terbilang :

Jakarta, ……… Mengetahui/Menyetujui Diperiksa / Disetujui Dibuatoleh

Amandemen II Uraian Pekerjaan No. Kontrak Amandemen I MC - A (L = 0,00 m) Harga Satuan (Rp) Satuan

Mutual Check Akhir (MC-A)

Direktur Kontraktor Pelaksana

CV. /PT... Konsultan Pengawas (Supervisi)

Kepala Satker Balai Besar Wilayah Sungai

... ... Team Leader

... PT. ARIA JASA KONSULTAN

NIP.

Pompengan - Jeneberang _{PT. Caturbina Guna Utama} Kepala SNVT PJSA Pompengan Jeneberang

BBWS Pompengan - Jeneberang PROYEK : BAGIAN PROYE K : LOKASI PROYEK : Tgl Jam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 FORM - 09 31 27 28 29 30 CATATAN CUACA BULAN : 1 2

(10)

PROYEK : BAGIAN PROYE K : LOKASI PROYEK : Tgl Jam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Cerah Gerimis Hujan

Diperiksa / Disetujui oleh : Dibuat oleh :

PT. ARIA JASA KONSULTAN

3 4 5 6 7 8 9 10 13 14 25 26

Inspektor Pelaksana

15 16 17 18

11 12 19 20 21 22 23 24 27 28 29 30 31 1 2

PT. Caturbina Guna Utama

FORM - 10 Paket : ... MINGGU KE : : 0.000 % PERIODE : : - % : - % (%) (1) (3) (4) (5) (6) 7 = 6 / 4 x 5) (8) (9 = 8 / 4 x 5) (10 = 6 + 8) 11 = 10 / 4 x 5 1 UMUM

/01 Mobilisasi dan Demobilisasi L.S. - 0.000 0.00 0.00 - 0.00 0.00 0.00 0.00

/02 Pembuatan/Pemeliharaan Jalan Masuk M' - 0.000 0.00 0.00 - 0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00

2 PEKERJAAN TANAH

/01 Galian Tanah Berpasir M3 - 0.000 0.00 0.00 - 0.00 0.00 0.00 0.00

0.000 0.00 0.00 0.00 3 PEKERJAAN LAINNYA /01 _M2 _- _0.000 _0.00 _0.00 _- _0.00 _0.00 _0.00 _0.00 /02 _M3 _- _0.000 _0.00 _0.00 _- _0.00 _0.00 _0.00 _0.00 /03 _M3 _- _0.000 _0.00 _0.00 _- _0.00 _0.00 _0.00 _0.00 VOLUME Bobot (%) LAPORAN MINGGUAN

JENIS PEKERJAAN SATUAN

KONTRAK PROGRESS S/D MINGGU LALU KONTRAKTOR NO. KONTRAK TGL KONTRAK Sub Total MINGGU INI Volume (2) BOBOT V olu me Bo bo t ( %) NO PROGRES RENCANA : PROGRES S/D MINGGU INI :

DEVIASI : Volume terhadap Kontrak (%) KETERANGAN S/D MINGGU INI Bobot (%) Volume (12 = 10 / 4) Sub Total

Satker Balai Besar Wilayah Sungai Pompengan Jeneberang

(13)

SNVT PJSA Pompengan Jeneberang BBWS Pompengan - Jeneberang

(11)

Paket : ... MINGGU KE : : 0.000 % PERIODE : : - % : - % (%) (1) (3) (4) (5) (6) 7 = 6 / 4 x 5) (8) (9 = 8 / 4 x 5) (10 = 6 + 8) 11 = 10 / 4 x 5 1 UMUM

/01 Mobilisasi dan Demobilisasi L.S. - 0.000 0.00 0.00 - 0.00 0.00 0.00 0.00

/02 Pembuatan/Pemeliharaan Jalan Masuk M' - 0.000 0.00 0.00 - 0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00

2 PEKERJAAN TANAH

/01 Galian Tanah Berpasir M3 - 0.000 0.00 0.00 - 0.00 0.00 0.00 0.00

0.000 0.00 0.00 0.00 3 PEKERJAAN LAINNYA /01 _M2 _- _0.000 _0.00 _0.00 _- _0.00 _0.00 _0.00 _0.00 /02 _M3 _- _0.000 _0.00 _0.00 _- _0.00 _0.00 _0.00 _0.00 /03 _M3 _- _0.000 _0.00 _0.00 _- _0.00 _0.00 _0.00 _0.00 0.000 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 VOLUME Bobot (%) LAPORAN MINGGUAN

KONTRAK PROGRESS S/D MINGGU LALU KONTRAKTOR NO. KONTRAK TGL KONTRAK Sub Total MINGGU INI Volume (2) BOBOT V olu me Bo bo t ( %) NO PROGRES RENCANA : PROGRES S/D MINGGU INI :

DEVIASI : Volume terhadap Kontrak (%) KETERANGAN S/D MINGGU INI Bobot (%) Volume Grand Total (12 = 10 / 4) Sub Total Sub Total ( ) Site Engineer Konsultan Supervisi PT. ARIA JASA KONSULTAN

(13)

FORM - 11 Paket : ... BULAN KE : : 0.000 % PERIODE : : 0.000 % : - % : : (%) (1) (3) (4) (5) (6) 7 = 6 / 4 x 5) (8) 9 = 8 / 4 x 5) (10 = 6 + 8) 1 = 10 / 4 x 1 UMUM

/01 Mobilisasi dan Demobilisasi L.S. /02 Pembuatan/Pemeliharaan Jalan Masuk M'

0.00 0.000 0.000 0.000

2 PEKERJAAN TANAH

/01 Galian Tanah Berpasir M3

0.000 0.000 0.000 0.000 3 PEKERJAAN LAINNYA /01 _M2 /02 _M3 NO. AMANDEMEN I TGL AMANDEMEN I (2) (12 = 10 / 4) (13) Sub Total Volume BOBOT NO Volume terhadap AMD-II (%) KETERANGAN LAPORAN BULANAN

AMANDEMEN II PROGRESS

S/D BULAN LALU BULAN INI S/D BULAN INI VOLUME

Bobot (%)

Sub Total

Bo bo t ( %) V ol um e B ob ot (% ) Volume

Satker Balai Besar Wilayah Sungai Pompengan Jeneberang

PROGRES RENCANA : PROGRES S/D BULAN INI :

DEVIASI :

KONTRAKTOR NO. KONTRAK TGL KONTRAK

SNVT PJSA Pompengan Jeneberang BBWS Pompengan - Jeneberang

(12)

BULAN KE : : 0.000 % PERIODE : : 0.000 % : - % : : (%) (1) (3) (4) (5) (6) 7 = 6 / 4 x 5) (8) 9 = 8 / 4 x 5) (10 = 6 + 8) 1 = 10 / 4 x 1 UMUM

/01 Mobilisasi dan Demobilisasi L.S. /02 Pembuatan/Pemeliharaan Jalan Masuk M'

0.00 0.000 0.000 0.000

2 PEKERJAAN TANAH

/01 Galian Tanah Berpasir M3

0.000 0.000 0.000 0.000 3 PEKERJAAN LAINNYA /01 _M2 /02 _M3 /03 M3 0.000 0.000 0.000 0.000 0.00 0.000 0.000 0.000 DIBUAT OLEH :

Direksi Pekerjaan Konsultan Supervisi Kontraktor Pelaksana

PT. ARIA JASA KONSULTAN CV. /PT

NIP. Chief Inspector Site Manager

( ) ( ) ( ) NO. AMANDEMEN I TGL AMANDEMEN I Grand Total (2) Sub Total MENGETAHUI: DISETUJUI: (12 = 10 / 4) (13) Sub Total Volume BOBOT NO Volume terhadap AMD-II (%) KETERANGAN LAPORAN BULANAN

AMANDEMEN II PROGRESS

S/D BULAN LALU BULAN INI S/D BULAN INI VOLUME Bobot (%) Sub Total Bo bo t ( %) V ol um e B ob ot (% ) Volume PROGRES RENCANA : PROGRES S/D BULAN INI :

DEVIASI :

KONTRAKTOR NO. KONTRAK TGL KONTRAK

FORM - 12

OPNAME PERHITUNGAN VOLUME LAPANGAN

Minggu Ke

:

Periode

:

No.

Volume

Sat

%

Volume

Sat.

Volume

Sat.

Volume Sat.

%

A PT...

1 Mob demob

2 Pem. Jalan masuk

3 Galian pasir

4 Pasangan Pondasi Batu Kali

-

m

2

-

0 m

2

-

0 m

2

0 -

m

2

-5

Batu

5 -

50 kg

-

m

3

-

0 m

3

-

0 m

3

0 -

m

3

-6

Batu

1 -

1,5

Ton

-

m

3

-

0 m

3

-

0 m

3

0 -

m

3

--

-Total

Progres

-

%

B PT...

1 Mob demob

MC

-

0%

Terpasang

Material

On

Site

Material

Lapangan

Progres

(13)

OPNAME PERHITUNGAN VOLUME LAPANGAN

Minggu Ke

:

Periode

:

No.

Volume

Sat

%

Volume

Sat.

Volume

Sat.

Volume Sat.

%

A PT...

1 Mob demob

2 Pem. Jalan masuk

3 Galian pasir

4 Pasangan Pondasi Batu Kali

-

m

2

-

0 m

2

-

0 m

2

0 -

m

2

-5

Batu

5 -

50 kg

-

m

3

-

0 m

3

-

0 m

3

0 -

m

3

-6

Batu

1 -

1,5

Ton

-

m

3

-

0 m

3

-

0 m

3

0 -

m

3

--

-Total

Progres

-

%

B PT...

1 Mob demob

2 Pem. Jalan masuk

3 Galian

pasir

-

m

3

-

0 m

3

0

4 Pasangan Pondasi Batu Kali

-

m

2

-

0 m

2

0 0 m

2

0 -

m

2

0

5 Batu

5 -

50 kg

-

m

3

-

0 m

3

0 0 m

3

0 -

m

3

0

6 Batu 1 - 1,5 Ton

4,475.46 m

3

-

0 m

3

0 0 m

3

0 -

m

3

0 -

-Total

Progres

-

%

C PT...

1 Mob demob

2 Pem. Jalan masuk

3 Galian pasir

4 Pasangan Pondasi Batu Kali

-

m

2

0 m

2

0 m

2

0 -

m

2

0

5 Batu

5 -

50 kg

-

m

3

0 m

3

0 m

3

0 -

m

3

0

6 Batu

1 -

1,5

Ton

-

m

3

0 m

3

0 m

3

0 -

m

3

0 -

-Total

Progres

-

%

MC

-

0%

Terpasang

Material

On

Site

Material

Lapangan

Progres

(14)

TANGGAL KONTRAK : PROGRES RENCANA : 0.00 %

PERIODE KONTRAK : DEVIASI : 0.00 %

TANGGAL SPMK :

PERIODE :

1 3 4 5 (6) (7 = 6 / 4 x 5) (8) (9 = 8 / 4 x 5) (10 = 6 + 8) (11 = 10 / 4 x 5) A BIAYA LANGSUNG PERSONIL

A.1 TENAGA PROFESIONAL

1 SiteEngineer Or/Bln 2 AhliStruktur Or/Bln 3 dll Or/Bln

0.000 0.000 0.000 0.000 A.2 TENAGA SUB PROFESIONAL STAFF

1 Inspector Or/Bln 2 dll Or/Bln

0.000 0.000 0.000 0.000 A.3 TENAGA PENDUKUNG

1 Sekretaris / Administrasi Or/Bln 2 dll Or/Bln

0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 B. BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL

B.1 BIAYA KANTOR DAN PERALATAN 1 Biaya sewa kantor

2 Biaya Telpon dan Fax Trip/pp 3 dll Trip/pp 0.000 0.000 0.000 0.000 B.2 Dll 1 Kg 2 Kg 3 Kg 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.00 0.00 0.00 0.00 TOTAL

Ir. FAUZI IDRIS, ME ( )

NIP. 110 046 234 Site Engineer

PEMIMPIN SATUAN KERJA SEMENTARA KONSULTAN PENGAWAS

BRR PBPP Prov. NAD PT. ARIA JASA KONSULTAN

Total B

MENGETAHUI DIBUAT OLEH :

Bobot (%)

s/d Minggu lalu Minggu ini No (12 = 10 / 4) (13) Kontrak Total A Uraian 2 Satuan Keterangan Qty Total A.3 Progress Volume terhadap Kontrak (%) Total A.1 Total B.2 Total B.1 s/d Minggu ini Volume Bobot (%) Volume Bobot (%) Volume Bobot (%)

Total A.2