MANAJEMEN CAPD : PRESKRIPSI DAN ADEKUASI. Ria Bandiara Div Ginjal Hipertensi Dept / SMF Ilmu Penyakit Dalam FK. UNPAD / RS.Hasan Sadikin Bandung

MANAJEMEN CAPD :

PRESKRIPSI DAN ADEKUASI

Ria Bandiara

Div Ginjal Hipertensi

Dept / SMF Ilmu Penyakit Dalam FK. UNPAD / RS.Hasan Sadikin

Modalitas

Terapi Pengganti Ginjal

Transplantasi

CAPD

(cuci melalui perut)

Dialisis

Transplantasi

(cangkok ginjal)

(cuci melalui perut) Hemodialisis

Progress Total Pasien CAPD INA

800 1000 1200 1400 1600 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total Pasien 597 730 840 1012 1231 1209 1376 0 200 400 600 800

MAPPING Pasien CAPD DI INDONESIA

80 45 58 Palembang 7 15 71 36 18 15 16 12 111 75 310 58 25 125 312

Data per Maret 2014

Malang 7 19 18 13 10

I

NDONESIAN

R

ENAL

R

EGISTRY

Keadaan Pasien HD

di Indonesia 2007- 2013

Stop HD

60 %

Stop HD

60 %

?

I

NDONESIAN

R

ENAL

R

EGISTRY

DATA PASIEN

Korwil Jawa Barat

Jumlah pasien baru :4846 Jumlah pasien aktif :3068 Jumlah renal unit : 64 Jumlah mesin : 615 Jumlah perawat : 488

‘ PD FIRST

‘

Advances of PD as Initial Modality

1. Preserves residual renal function better

2. May allow better blood pressure and volume

control with cardiovascular benefits

3. May give better quality of life

3. May give better quality of life

4. Has less anemia and lower EPO doses

5. Lower risk of Hepatitis C

6. Equal or better survival in early years

7. Cost advantages - in many countries

Diagrammatic

Representation of various

continuous ambulatory

peritoneal dialysis and

peritoneal dialysis and

automate peritoneal

dialysis

Continuous

Ambulatory

Peritoneal

Proses dialisis tidak berhenti, secara berkesinambungan ‘membersihkan’ darah,

24 jam se-hari, setiap hari

Bebas bergerak, tidak berhubungan dengan mesin

Menggunakan rongga peritoneum yang bekerja sebagai filter untuk

mengeluarkan sisa metabolisme dan cairan dari darah

Dialysis Menyaring dan membuang cairan_{berlebih serta sisa metabolisme tubuh.}

Peritoneal Dialisis (PD) adalah suatu metode dialisis yang dilakukan melalui rongga peritoneum (rongga perut) dengan memanfaatkan selaput/membran peritoneum sebagai filter yang semipermiabel

CAPD untuk siapa?

•

Bagi yang ingin hidup aktif

(bekerja, belajar, bepergian, olahraga)

•

Lebih bebas dalam hal diet

Nyaman bersama CAPD

•

Lebih bebas dalam hal diet

Persyaratan calon pasien PD:



Pasien mandiri atau ada yang membantu



Tinggal di tempat yang bersih dan lingkungan yang

sehat



Bersedia menjalani pelatihan intensif dan mematuhi

Pasien mana yang cocok untuk CAPD ?

•

Diindikasikan untuk :

–

Diabetes Mellitus

–

Penyakit kardiovaskuler

• Angina

•

Psikososial

•

gaya hidup aktif

•

jadwal kehidupan

dapat bervariasi

• Angina

• Katup jantung buatan • Aritmia

–

Penyakit kronis

• Anemia • HIV positif • Kelainan perdarahan • Hepatitis

dapat bervariasi

•

takut akan jarum

•

butuh diet yang

Apa yang harus dikerjakan pada CAPD ?

•

Pertukaran cairan

•

Perawatan rutin

•

Perawatan rutin

1. Drain

Proses Pertukaran Cairan

2. Fill 3. Dwell

Proses Pertukaran Cairan

•

CAPD sebaiknya dilakukan

dalam ruangan yang

bersih

dan bebas debu

, dengan

cahaya yg baik

Cuci tangan

Pakai masker

Kebersihan diri dan lingkungan

Melatih hidup bersih!

- di rumah

- di tempat kerja

- dalam perjalanan

- tidak ada binatang

- tidak ada kipas angin

Melatih hidup bersih!

Preskripsi Cairan CAPD

•

Preskripsi cairan harus di evaluasi dan dinilai berdasarkan

adekuasi dialisis dan fungsi membran peritoneal

•

Faktor yang harus dipertimbangkan :

– jumlah pertukaran – jumlah pertukaran – volume yang dipakai – waktu pertukaran

– ultra filtrasi ? Jenis cairan ?

– konsentrasi cairan setiap pertukaran – fungsi ginjal sisa

•

Volume cairan :

– BSA < 2.0 m2  4 X 2.0-L

–

BSA > 2.0 m2  4 X 2.5-L

–

Fungsi ginjal sisa minimal (urine 200ml/hari)  naikkan 0,5 L

–

Jika CAPD dimulai < 2 minggu pasca insersi kateter  kurangi 0,5 L

•

Jumlah pertukaran dan dwell time :

–

3 X siang ( setiap 4-6 jam) dan 1X malam hari (8-10 jam)

–

3 X siang ( setiap 4-6 jam) dan 1X malam hari (8-10 jam)

–

dapat dinaikkan (sampai 5-6X sehari) jika terdapat overhidrasi dan

uremia (meningkatkan perpindahan solute/ureum)

•

Jenis dialisat

:

Dextrose

•

Ultrafiltrasi :

untuk 3 x pertukaran pertama dialisat standard (1.5%)

untuk malam sebelum tidur dialisat hipertonis (2.5%)

Pemilihan cairan dialisat

• Cairan dialisat umumnya berbasis dekstrosa dengan konsentrasi

1,5%, 2,5% dan 4,25%. Selain itu terdapat cairan dialisat berbasis non-dekstrosa yaitu icodextrin dan nutrineal.

• Cairan dialisat juga mengandung elektrolit termasuk

NaCl, kalsium, magnesium dan laktat sebagai prekursor bikarbonat

• Pemilihan konsentrasi cairan dialisat bersifat individual tergantung kondisi pasien (derajat fungsi ginjal sisa dan efektifitas UF)

Konsentrasi 1.5% 2.5% 4.25% Konsentrasi dekstrosa 1.5% 2.5% 4.25% Dekstrosa (%) 1.36 2.27 3.86 Osmolaritas (mmol/L) 346 396 485 pH 5.2 5.2 5.2

Konsentrasi Ion (mmol/L)

Natrium 132-134 132-134 132-134 Kalsium 1.0-1.75 1.0-1.75 1.0-1.75 Magnesium 0.25-0.75 0.25-0.75 0.25-0.75

Klorida 96 96 96

Change of UF Volume Over Dwell Time with

Dianeal 1.5 %, 2.5 %, 4.25 %

200 400 600 800 1000 1200 N et U F (m L) -800 -600 -400 -200 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Time (hrs) N et U F (m L) 1.5% dextrose 2.5% dextrose 4.25% dextrose

Setelah dwell 4 jam ( 2 L larutan PD) rata-rata UF :

1.5% 200 ml

2.5% 200 - 400 ml 4.25% 600 ml – 800 ml

Assessment for Initial Prescription

Volume of Urea Distribution (small, medium, large)

Clinical and Nutritional Assessment

Estimated Residual Kidney Function

(RKF)

Initial Membrane Evaluation Through Assessment of Drain Volume

Lifestyle, Social and Physiological Consideration

Set Initial Prescription

CAPD APD

APD Cycler

3-4 exchanges/night x 1.5-2.5 L fill volume Total cycler time 7 – 10 hours

(Dependent on RKF)

Daytime Exchanges

0-1 exchanges/night x 1.0-2.5 L fill volume Total cycler time 7 – 10 hours

(Dependent on RKF) 2-4 exchanges/day x 2.0 - 3.0 L fill volume

Individualization of Therapy First-Month Visit Clinical Assessment (see Appendix) Laboratory

Assessment Status (PET)Membrane

Clearance Status-Total Kt/V Nutritional Assessment Evaluate Prescription* Total Kt/V  1.7 Total Kt/V < 1.7 Present Continue Without Adjusment* Uremic Signs/Symptoms Malnutrition Present*or No Uremic Signs/Symptoms - Routine follow-up with adequacy assessment at 4 months

- Urine collection every

2 months if >100 mL/day*

Prescription

Adjustment Needed* Adjustment Needed*Prescription

- Adjust prescription using PET results - Repeat adequacy assessment 2-4 weeks after adjusment to ensure adequate therapy - Adjust prescription using PET results - Repeat adequacy assessment 2-4 weeks after adjusment to ensure adequate therapy - Assess adherence to prescription

- Uremic symptoms - Physyical findings - Volume status - Quality of life - Other comorbidities - Transplant status Clinical

Assessment4 _AssessmentLaboratory 6 _AssessmentNutriional 4 Clearance_Assessment6

Routine Clinic Visit

Routine Clinic Visit

- Serum albumin and creatinine

- Dietary intake - Weight

- Estimate of DPI (such as nPNA) check periodically

 Uremic electrolytes  Blood urea nitrogen (BUN)  Creatinine  Calcium  Phosphorus  Hemoglobin  Iron Studies  Albumin - Routine chemistries to include : Monthy Quarterly  PTH - Urine output - Ultrafiltration

- Kt/V___ (as per schedule)

- Treat comorbid disease - Assess intake and consider

dietary intervention - Conduct 24-hour collection

to document clearance - Assess adherence to

prescription - Routine monthly follow-up

- Adequacy assessment at 4-month visit - Urine collection every 2

months if > 100 mL/day*

Continue without Adjusment4

YES Targets NO

Met?

At the routine clinic visits, laboratory values, clinical signs and symptoms and patient history should be carefully monitored. Any decline in patiet status may warrant a more thorough adequacy assessment involving a 24-hour dialysate and urine collection. If you include RKF in Your total Kt/V___ calculation, residual kidney function (urine output is > 100 mL/day (KDOQI)) should be measured every two months. Adjust prescription as necessary.4

Tujuan Dialisis

•

Mempertahankan : - cairan tubuh

- keseimbangan elektrolit & asam basa

normal

•

Membuang sisa metabolisme

↑ kualitas hidup

Adekuasi dialisis ?

•

Adekuasi dialisis adalah tingkat kecukupan dosis

dari suatu teknik dialisis

•

Dosis dialisis

di mana pasien merasa sehat (feel

well-being) dan bebas dari gejala uremia (

mual, anoreksia, fatigue, sleeplessness) 

kualitas hidup meningkat

Indikator klinis dan laboratoris dari DP yang

adekuat

• Klinis

- pasien merasa sehat

- massa tubuh tanpa

• Laboratories

- kreatinin

- ureum

lemak stabil

- keseimbangan cairan

- tidak ada gejala uremik

- tekanan darah terkontrol

- nutrisi baik

- elektrolit

- albumin

Rumus Klirens Kreatinin Mingguan

• Klirens kreatinin mingguan, target >60 L/minggu pada high atau high average

atau >50 L/minggu pada low atau low average

• Klirens urea mingguan (Kt/V mingguan) , target >2/minggu dengan nilai minimal 1,7/minggu

• Peritoneal Equilibrium Test (PET), target UF >1.000 ml/hari

Clearance Assessment

KONSENSUS PERNEFRI 2011

Laju Filtrasi Glomerulus (LFG)

mingguan ₊ Klirens Kreatinin PeritonealMingguan _{= Kreatinin}Klirens

Mingguan

Klirens kreatinin + Klirens urea

x 10.080 kreatinin dialisat x volume dialisat x 10.080

2 kreatinin serum x 1.440

Rumus Klirens Kreatinin Mingguan

Klirens Urea Ginjal Mingguan

+

Klirens Urea Peritoneal mingguan

=

Klirens Urea Mingguan

Kadar Urea Urin x volume urin (24 jam)

x 10.080 Total volume dialisat 1 minggu

Kadar Urea Darah TBW

TABLE II-1 -- Table II-1. Peritoneal Dialysis Dose and Total Solute Clearance Measurement Schedule: Initial 6 Months

PD Fluid PET Urine*

Month Kpt/Vurea CCr p Kr t/Vurea CCr r

1† X X X X X 2‡ Y Y 3‡ Y Y 4‡ X X X X 5‡ Y Y 6‡ X X X X

NOTE. X, measurement; Y, additional measurement if “incremental” PD utilized.

TABLE II-2 -- Table II-2. Peritoneal Dialysis Dose and Total Solute Clearance Measurement Schedule After 6 Months

PD Fluid Urine *

Month Kpt/Vurea CCr p Krt/Vurea CCr r

7 8 X † X† 9 10 X X X X 11 12 X † X† 13 14 X X X X NOTE. X, measurement.

Faktor yang memengaruhi adekuasi DP

•

Faktor pasien

-

Fungsi ginjal sisa

- Ukuran tubuh (luas permukaan tubuh)

- Permeabilitas membran

- Permeabilitas membran

•

Faktor peresepan/preskripsi

-

Frekuensi pertukaran

- Volume dwell

- Konsentrasi dialisat

RINGKASAN

• Pilihan modalitas TPG melibatkan peran serta dari beberapa faktor yang meliputi umur pasien, adanya kondisi komorbid, kemampuan untuk

mengadakan prosedurnya, dan pengertian pasien sendiri tentang TPG

• Pada pasien dengan CAPD diperlukan manajemen preskripsi dialisis yang melibatkan peran aktif dari pasien itu sendiri

melibatkan peran aktif dari pasien itu sendiri

• Adekuasi dialisis ditentukan oleh dosis dialisis ( Kt/V min 1,7 dan klirens kreatinin >50L/minggu) di mana pasien merasa sehat (feel well-being) dan bebas dari gejala uremia  kualitas hidup meningkat

TERIMA KASIH

TERIMA KASIH