No. 67/AZUT-BRAND/CR/3/II/2021
Travel more, Sodaqoh more.
• Perlindungan menyeluruh untuk perjalanan pulang-pergi
• Plan yang fleksibel untuk kebutuhan perjalanan Anda
• Masa tunggu 4 jam untuk keterlambatan
• Biaya pengobatan di luar negeri yang bersifat cashless
• Layanan bantuan dan darurat 24 jam di seluruh dunia
PT Asuransi Allianz Utama Indonesia telah terdaftar pada dan diawasi olehOtoritas Jasa Keuangan dan tenaga penjualnya telah memegang lisensi dari Asosiasi Asuransi Umum Indonesia.
New TravelPro
Allisya
Tentang Grup Allianz
Allianz merupakan salah satu penyedia asuransi dan manajemen aset terbesar di dunia. Bersama nasabah
dan mitra penjualan, Allianz merupakan salah satu komunitas keuangan terkuat di dunia dengan operasi yang
tersebar di 70 negara dan didukung oleh 142.000 karyawan yang melayani lebih dari 92 juta nasabah
perorangan dan korporasi.
Tentang Allianz di Asia
Allianz hadir di Asia Pasifik sejak tahun 1910 di pesisir China dengan menyediakan asuransi kebakaran dan
pengangkutan. Saat ini, Allianz beroperasi di 14 negara di Asia Pasifik untuk melayani asuransi umum, jiwa,
kesehatan, dan manajemen aset. Dengan lebih dari 32.000 staf, Allianz melayani kebutuhan lebih dari 18 juta
nasabah di wilayah ini melalui beberapa saluran distribusi.
Tentang Allianz Indonesia
Allianz memulai bisnisnya di Indonesia dengan membuka kantor perwakilan di tahun 1981. Pada tahun 1989,
Allianz mendirikan PT Asuransi Allianz Utama Indonesia, perusahaan asuransi umum. Kemudian, Allianz
memasuki bisnis asuransi jiwa, kesehatan dan dana pensiun dengan mendirikan PT Asuransi Allianz Life
Indonesia di tahun 1996. Di tahun 2006, Allianz Utama dan Allianz Life memulai bisnis asuransi syariah. Allianz
Health & Corporate Solutions dibentuk tahun 2014 untuk melayani kebutuhan asuransi kesehatan individu dan
kumpulan. Allianz Indonesia didukung oleh lebih dari 1.300 karyawan dan lebih dari 30.000 tenaga penjualan
dan ditunjang oleh jaringan mitra perbankan dan mitra distribusi lainnya untuk melayani lebih dari 7 juta
tertanggung di Indonesia.
PT Asuransi Allianz Utama Indonesia
Kantor Pusat
World Trade Centre 3
Jl. Jenderal Sudirman Kav. 29-31
Jakarta Selatan 12920, Indonesia
Corporate Number
: +6221 2926 8888
Fax.
: +6221 2926 9090
AllianzCare
: 1500 136
: [email protected]
Website
: www.allianz.co.id
: Allianz
Apabila Anda memiliki pertanyaan dan keluhan terkait produk dan/atau layanan kami, Anda dapat
menyampaikannya melalui Customer Center kami:
Allisya New TravelPRO
Perlindungan menyeluruh
untuk perjalanan luar negeri
Pilihan plan yang fleksibel untuk
kebutuhan perjalanan Anda
Masa tunggu 4 jam saja untuk keterlambatan
bagasi dan perjalanan
Manfaat cashless untuk biaya pengobatan
yang dijamin
Menjamin kegiatan wisata dan olahraga
amatir selama perjalanan*
Layanan bantuan dan darurat tersedia
24 jam di seluruh dunia
Tidak ada resiko sendiri.
*) Harap mengacu kepada keterangan dalam brosur ini & kondisi Polis
Memberikan ketenangan dalam perjalanan
kemanapun tujuan Anda
Batas manfaat asuransi Anda:
(a) (b) (c)
-Telah membayar penuh Kontribusi Anda;
Telah membeli polis sebelum meninggalkan Indonesia;
Siapa yang bisa dilindungi?
Penduduk tetap yang tinggal atau bekerja di Indonesia; (a) (b) (c) (d) (e) (f)
Pemegang dokumen identitas Indonesia yang sah seperti KTP, KITAS, KITAP, Izin Kunjungan jangka panjang atau Izin Pelajar;
Memulai dan mengakhiri perjalanan di Indonesia (untuk pertanggungan perjalanan pulang pergi);
Perlu Anda Ketahui:
Berusia 14 hari sejak kelahiran atau tidak lebih dari 84 tahun. Usia ditentukan pada saat tanggal memulai perjalanan yang dinyatakan dalam Sertifikat Asuransi. Jika berusia 70 (tujuh puluh) tahun atau lebih tua, jumlah maksimal yang akan dibayarkan untuk bagian Biaya Medis & Kecelakaan Diri akan berbeda dari hal lainnya yang dinyatakan dalam Tabel Manfaat untuk jenis plan yang Anda beli. Semua manfaat lainnya akan tetap berlaku sebesar 100%.
Jika Anda telah membeli asuransi individu untuk melindungi satu orang saja, batas yang dinyatakan dalam Sertifikat Asuransi Anda berlaku untuk satu Peserta.
Jika Anda telah membeli asuransi 2 orang untuk melindungi dua Peserta, batas yang dinyatakan dalam Sertifikat Asuransi berlaku untuk masing-masing Peserta.
Jika Anda telah membeli asuransi untuk keluarga yang melindungi Anda, pasangan Anda dan anak yang masih bergantung, maka manfaat asuransi Anda:
Untuk setiap Peserta, dengan batas yang dinyatakan dalam Sertifikat Asuransi Anda.
Untuk semua Peserta, total batas adalah 250% kali dari batas yang dinyatakan dalam Sertifikat Asuransi Anda.
-Keberangkatan dari rumah atau tempat kerja Anda di Indonesia untuk melakukan perjalanan ke titik pemeriksaan Imigrasi untuk Perjalanan Anda; atau
3 (tiga) jam sebelum jadwal keberangkatan Anda dengan transportasi yang masuk dalam perlindungan dari Indonesia; atau
Tanggal dan waktu efektif Polis Anda,
dan berakhir disaat mana yang lebih dahulu terjadi:
Saat Anda tiba di rumah atau tempat kerja setelah kembalinya Anda ke Indonesia; atau tempat tinggal Anda di Indonesia; atau
3 (tiga) jam setelah Anda diizinkan untuk melewati titik pemeriksaan kedatangan imigrasi di Indonesia; atau
Tanggal berakhirnya Polis Anda. (b) Kecelakaan Diri
Manfaat asuransi dimulai pada saat mana saja yang terjadi paling akhir: (a)
-Tanggal dan Waktu Diterbitkan Polis Anda; atau
tanggal terjadinya kejadian yang dilindungi berdasarkan Polis ini. dan berakhir saat mana saja yang lebih dahulu terjadi:
Tanggal dan Waktu Efektif Polis Anda; atau
saat Anda tiba di titik pemeriksaan imigrasi di Indonesia untuk memulai Perjalanan Anda.
Anda mulai terlindungi sejak:
Pembatalan dan Perubahan Perjalanan, manfaat asuransi dimulai pada saat mana saja yang terjadi paling akhir:
Anda diizinkan untuk melewati titik pemeriksaan kedatangan imigrasi di Indonesia; atau Tanggal berakhirnya Polis Anda.
(c)
-Sehubungan dengan bagian-bagian Polis lainnya, manfaat asuransi dimulai pada Tanggal dan Waktu Efektif Polis Anda dan Anda telah melewati check-point keberangkatan di Indonesia untuk Perjalanan Anda, dan berakhir saat mana saja yang lebih dahulu terjadi:
Kontribusi sudah termasuk biaya administrasi dan biaya akuisisi.
Pembatasan negara tujuan perjalanan: Afghanistan, Democratic Republic of the Congo, Cuba, Iran, Iraq, Liberia, North Korea, Sudan, Syria, dan Crimea Region of Ukraine.
Dalam hal pembatasan negara tujuan perjalanan, Kami tidak akan memberikan perlindungan dan Kami tidak bertanggung jawab untuk membayar klaim apapun atau memberikan manfaat apapun di bawah ketentuan manfaat asuransi tersebut, pembayaran klaim atau pemberian manfaat tersebut yang akan mengekspos Kami atas segala sanksi, larangan, atau pembatasan berdasarkan resolusi Perserikatan Bangsa-Bangsa atau sanksi perdagangan, ekonomi, hukum atau peraturan perundang-undangan di Uni Eropa, Amerika Serikat dan/atau hukum atau peraturan sanksi ekonomi atau perdagangan nasional lainnya yang berlaku.
?
Informasi Pengajuan KlaimEmail : [email protected]AllianzCare : 1500 139 (dari Indonesia)
+65 6535 5833 (dari luar negeri)
Pengecualian Umum a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. t. u. v. w. x. y. Perang
Bunuh diri atau menyakiti diri sendiri Kewajiban bisnis, keuangan dan kontraktual Kontaminasi nuklir atau kimia
Peraturan pemerintah, intervensi dan proses pidana
Kegiatan udara, menjadi pilot atau awak pesawat terbang apapun, skydiving/terjun payung (kecuali skydiving/terjun payung tandem ketika dilakukan dengan sebuah perusahaan komersial), meluncur, hang-gliding, paragliding dan setiap kegiatan udara lainnya Pengecualian aktivitas
Olahraga dan kegiatan olahraga ekstrim, kompetisi olahraga, olahraga professional, balapan (selain berjalan kaki), ekspedisi, berburu & safari yang tidak diberikan oleh operator komersial berlisensi, off-piste ski/snowboarding, arung jeram kelas 4 atau diatasnya, berlayar di perairan teritorial, scuba diving yang tidak berkualifikasi dan lebih dari 30 meter, bersepeda motor yang tidak memiliki lisensi dan mematuhi peraturan lalu lintas
Pendakian gunung, pendakian petualangan, wisata ketinggian dan perjalanan
Perjalanan yang bertentangan dengan saran Praktisi Medis, Instruksi Kami atau Perusahaan Asisten Kami
Kerugian tidak langsung yang ditanggung dalam Polis Sanksi
Tindakan terorisme
Kesalahan atau kelalaian dalam pengaturan pemesanan
Obat – obatan dan alkohol
Kembali ke Negara asal, jika Anda tidak berniat untuk kembali ke Indonesia Kehamilan dan kelahiran anak
Penyakit menular seksual, masalah mental dan kondisi lainnya
Tujuan Perjalanan, jika tujuan Anda untuk mendapatkan penanganan medis, perawatan atau saran di luar negeri baik yang merupakan satu – satunya tujuan atau bukan dari perjalanan Anda
Penundaan, penjadwalan ulang atau pembatalan oleh penyedia transportasi yang dijamin kecuali dinyatakan secara tegas dijamin dalam Polis
Kondisi yang sudah disadari
Wanprestasi finansial dari penyedia layanan perjalanan Proteksi atas properti seseorang
Kondisi kesehatan saat ini
Kondisi kerugian yang tidak ditanggung, kerugian konsekuensial, ekonomi atau sebaliknya, kehilangan kenikmatan atau kerugian lainnya yang tidak disebutkan dalam Polis; atau kerugian, kejadian atau kewajiban yang menimbulkan Klaim berdasarkan Polis dimana Kami secara hukum dilarang untuk membayar. Setiap klaim yang timbul saat ada mengambil bagian dalam:
- Pekerjaan manual;
- Pekerjaan misionaris dan perjalanan terkaitnya; - Pekerjaan kemanusiaan dan perjalanan terkaitnya; atau
- Tindakan yang disengaja, berbahaya, ceroboh atau melawan hukum atau kriminal
Dokumen Wajib
Dokumen Klaim
Formulir Klaim Boarding Pass (asli)
Dokumen klaim lainnya sesuai dengan manfaat yang akan diklaim
Kami mungkin memerlukan bukti lain untuk mendukung Klaim Anda tergantung pada keadaan, dalam hal ini Kami akan menghubungi Anda atau Anda juga dapat mengacu kepada Polis yang
dapat diunduh dari website Allianz www.allianz.co.id.
Fotokopi paspor halaman pertama (data diri dan tanda tangan) dan halaman dengan cap imigrasi untuk tiap tanggal keberangkatan dan tanggal kepulangan
Fotokopi tiket itinerary seluruh perjalanan yang telah dipesan sebelum perjalanan (dari Indonesia sampai kembali ke Indonesia).
Kondisi Terkait Wisata & Olahraga Amatir
a.
b.
c.
Kegiatan Udara:
Menjadi pilot atau awak pesawat terbang apapun, skydiving/terjun payung yang tidak didampingi oleh sebuah perusahaan komersial), meluncur, hang-gliding, paragliding dan setiap kegiatan udara lainnya.
Pengecualian Aktivitas:
Olahraga dan Kegiatan Olahraga Ekstrim, kompetisi olahraga, setiap olahraga profesional atau olahraga apapun di mana Anda akan atau dapat menerima remunerasi, donasi, sponsor atau imbalan finansial apapun, balapan selain berjalan kaki (yakni manusia), ekspedisi, perjalanan berburu dan safari yang tidak diberikan oleh operator komersial berlisensi, off-piste
ski/snowboarding, arung jeram kelas 4 atau di atasnya, dan berlayar di luar perairan teritorial, scuba diving kecuali Anda memegang sertifikasi PADI (atau kualifikasi yang diakui setara) atau Anda
menyelam dengan instruktur berkualitas. Dalam situasi ini kedalaman maksimum yang kami jamin sebagaimana yang ditentukan sesuai sertifikasi PADI Anda (atau kualifikasi setara yang diakui) tetapi tidak lebih dari 30 (tiga puluh) meter dan Anda tidak boleh menyelam sendiri. .
Pendakian Gunung:
Polis ini tidak memberikan manfaat asuransi:
Panjat tebing luar ruangan atau abseiling; atau
Melakukan Perjalanan (non udara) di atas 5.500 meter atau Penjelajahan di atas 3.000 meter Pengecualian Panjat tebing luar ruangan atau abseiling di atas tidak berlaku untuk panjat tebing luar ruang terorganisir, abseiling dan Penjelajahan berpengaman yaitu:
Disediakan untuk masyarakat umum tanpa batasan, selain kesehatan secara umum dan peringatan kebugaran; dan
Yang disediakan oleh operator tur lokal komersial yang diakui atau penyedia kegiatan; dan Diberikan di bawah bimbingan dan pengawasan pemandu yang berkualitas dan/atau instruktur dari operator tur atau penyedia kegiatan dan berlaku ketentuan untuk Anda selalu mengikuti saran dan/atau instruksi mereka dan kegiatan tersebut diadakan di bawah 5.500 meter.
-PT Asuransi Allianz Utama Indonesia memperoleh predikat Loyalty Leader untuk tingkat kepuasan nasabah tahun 2019.
Bukan manfaat asuransi
Bukan manfaat asuransi Bukan manfaat
asuransi Bukan manfaatasuransi Bukan manfaat
asuransi
Bukan manfaat asuransi hingga 20 hingga 15 hingga 10 hingga 25 hingga 14 hingga 7
1 0,5 0,25
7 3,5 1,75
Untuk setiap periode 4 jam maks. hingga G2
G3
hingga 350 hingga 350 hingga 350 hingga 1.400 hingga 1.050 hingga 350 hingga 1.400 hingga 1.050 hingga 350 hingga 700 hingga 420 hingga 280 hingga 7.000 hingga 700 hingga 15 hingga 10 hingga 2.800 G4 hingga 3 hingga 1,4 G5 H H1
Tanggung Jawab Pribadi I
Biaya Resiko Sendiri atas kendaraan yang disewa Biaya Pengembalian kendaraan yang disewa J
Individu Lama Perjalanan/
hari
Seluruh Dunia Pacific & Schengen Greater Asia Schengen Basic 1 5 7 6 9 8 11 10 16 15 21 20 26 25 4 31 348 499 636 893 1.104 1.346 1.497 1.709 227 530 741 953 1.331 1.649 2.027 2.238 2.556 333 394 605 847 1.089 1.195 1.558 1.830 2.087 273 348 560 711 893 1.044 1.497 1.664 1.890 258 414 577 754 1.035 1.287 1.582 1.745 1.996 267 341 474 607 843 1.050 1.287 1.420 1.627 222 311 429 562 710 888 1.168 1.301 1.479 193 178 242 436 581 646 855 968 1.081 113 146 194 355 484 533 694 791 888 81 130 178 323 436 484 629 726 807 65 91 125 226 305 339 441 509 565 46 258 394 560 741 802 1.029 1.210 1.392 182 242 363 469 590 696 998 1.104 1.255 167 281 385 503 695 858 1.050 1.168 1.331 178 222 311 414 562 695 858 947 1.080 148 207 281 370 474 592 784 858 991 134 113 162 291 388 436 565 646 726 65 97 130 242 323 355 468 533 597 54 81 113 226 291 323 420 484 533 49 57 80 159 204 226 294 339 373 34 Per minggu
-Dinar Dirham Burunzun Dinar Dirham Burunzun Dinar Dirham Burunzun
Tabel Kontribusi (14 hari-69 tahun)
(dalam ribuan rupiah)
2 Orang Per minggu 1 5 4 7 6 9 8 11 10 16 15 21 20 26 25 31 -Lama Perjalanan/ hari
a) Umur 14 hari sampai 17 Tahun
b) Umur 18 tahun sampai 69 Tahun c) Umur 70 tahun dan lebih tua
i ii
Kematian akibat kecelakaan Cacat Tetap
Penundaan Bagasi
Penyalahgunaan Kartu kredit Kehilangan dokumen perjalanan Pencurian uang pribadi Kecelakaan diri
Kematian akibat kecelakaan dan cacat tetap
Seluruh Dunia Pacific & Schengen Greater Asia Schengen Basic Dinar Dirham Burunzun Dinar Dirham Burunzun Dinar Dirham Burunzun
Manfaat
Bagian Dinar Dirham Burunzun
hingga 15 Bukan manfaatasuransi
Bukan manfaat asuransi hingga 700
Tabel Manfaat
Schengen Basic
Pembatalan dan Perubahan Perjalanan (Sebelum keberangkatan dari tempat tinggal
Anda untuk memulai perjalanan Anda) hingga 70
Biaya aktual
hingga 45
Biaya aktual Biaya aktual Biaya aktual hingga 700 Tidak terba tas 69 tahun dan di bawah-nya hingga 2.800 hingga 350 hing-ga 1.400 lebih dari 70 tahun hingga 1.400 A B
B1 Biaya Medis di Luar Negeri a)
hingga 70 hingga 30 hingga 15 hingga 50 hingga 25 hingga 10
60 hari
0.5 per hari s.d. maksimum
10 hari 30 hari Tidak ditanggung 10 hari 25 hari
Hingga 5 Hingga 2 Hingga 1
hingga 21 hingga 21 hingga 21
Termasuk di dalam Bagian Limit B1
hingga 70 hingga 35 hingga 7 0.7 per hari sampai dengan maksimum b)
c)
Biaya Medis dan Biaya terkait Medis di Luar Negeri
B2 B3 B4 Biaya aktual C D
hingga 15 hingga 7 hingga 3.5
Untuk setiap periode 4 jam maks. hingga
1 0.5 0.25
7 3.5 1.75
E1
Hingga
15 Hingga 4 ditanggungTidak E2
Penundaan Perjalanan F
E
(dalam jutaan rupiah)
hingga 35 hingga 21 hingga 14 hingga 4 hingga 4 hingga 4 hingga 14 Bukan manfaat
asuransi hingga 14
G G1
Biaya Medis rawat inap di rumah sakit
Rawat jalan/pelayanan dan pengobatan spesialis yang diberikan oleh seorang Praktisi Medis
Pengobatan atau layanan yang diberikan oleh Petugas Kesehatan Profesional a) Evakuasi dan Repatriasi Medis darurat b)
Perlindungan Anak c)
Orang yang mendampingi
f) Biaya pemakaian telepon dan internet darurat d) Santunan tunai Rawat inap Rumah sakit
di Luar Negeri
e) Santunan tunai Rawat inap Rumah sakit di Indonesia
Biaya terkait Medis Darurat di Luar Negeri
a)Biaya Medis saat rawat inap b) Biaya rawat jalan /perawatan dan
pengobatan spesialis yang diberikan oleh Praktisi Medis
c) Pengobatan atau layanan yang diberikan oleh petugas kesehatan
Biaya Pengobatan lanjutan - di Negara Asal (di Indonesia)
Kepulangan Lebih awal
Biaya Perawatan Gigi di Luar Negeri yang darurat
Pemulangan Jenazah atau Biaya pemakaman di Luar Negeri
Gangguan perjalanan
Gangguan perjalanan dan Kehilangan Transportasi Lanjutan
Perlindungan Bagasi
Kerugian barang-barang bagasi pribadi Sublimits yang berlaku
Seluruh Item Komputer Portable
Kehilangan Transportasi Lanjutan
Bukan manfaat asuransi
605 847 1.089 1.512 1.875 2.299 2.541 2.904 378 454 681 953 1.240 1.361 1.754 2.072 2.359 318 409 620 802 998 1.180 1.694 1.875 2.148 288 474 666 843 1.183 1.464 1.789 1.982 2.262 296 385 533 695 961 1.198 1.464 1.612 1.848 237 355 488 636 799 1.006 1.331 1.464 1.686 222 194 275 500 662 726 968 1.097 1.226 130 162 226 404 549 597 791 904 1.000 97 102 136 260 350 384 497 565 644 57 Per minggu 1 5 7 8 9 11 10 16 15 21 20 26 25 -4 6 31 Lama Perjalanan/ hari Seluruh Dunia Termasuk Termasuk Termasuk Tidak Termasuk
Semua Negara di seluruh dunia
Indonesia, Afghanistan, Democratic Republic of the Congo, Cuba, Iran, Iraq, Liberia, North Korea, Sudan, Syria, dan Crimea Region of Ukraine. Pacific &
Schengen
Australia, New Zealand dan semua negara Schengen (Austria, Belgium, Bulgary, Czech Republic, Denmark, Estonia, Finland, France, Germany, Greece, Hungary, Iceland, Italy, Latvia, Lithuania, Luxembourg, Malta, Netherlands, Norway, Poland, Portugal, Slovakia, Slovenia, Spain, Sweden, Switzerland, Liechtenstein). Greater Asia
Bangladesh, Bhutan, Brunei, Burma, Cambodia, China, East Timor, India, Japan, Laos, Malaysia, Maldives, Mongolia, Nepal, Pakistan, Philippines, Singapore, South Korea, Sri Lanka, Taiwan, Thailand, Vietnam, Hongkong, Macau.
Deskripsi Wilayah
Tabel Kontribusi (70 tahun-84 tahun, sebelum usia 85 tahun)
(dalam ribuan rupiah)
Keluarga Seluruh Dunia Pacific & Schengen Greater Asia Schengen Basic Dinar Dirham Burunzun Dinar Dirham Burunzun Dinar Dirham Burunzun
574 824 1.048 1.472 1.822 2.221 2.470 2.820 375 425 649 924 1.223 1.323 1.697 1.996 2.296 300 400 599 774 973 1.148 1.647 1.822 2.071 275 464 635 830 1.147 1.415 1.732 1.928 2.196 293 366 513 684 927 1.147 1.415 1.562 1.781 244 342 464 610 781 976 1.293 1.415 1.635 220 187 267 480 639 719 932 1.065 1.198 107 160 213 400 533 586 772 879 985 89 134 187 373 480 533 692 799 879 80 Per minggu 1 5 7 8 9 11 10 16 15 21 20 26 25 -4 6 31 Lama Perjalanan/ hari
Individu Seluruh Dunia Pacific & Schengen Greater Asia Schengen Basic Dinar Dirham Burunzun Dinar Dirham Burunzun Dinar Dirham Burunzun
998 1.398 1.797 2.495 3.094 3.793 4.192 4.791 624 749 1.123 1.572 2.046 2.246 2.894 3.418 3.892 524 674 1.023 1.323 1.647 1.946 2.795 3.094 3.543 475 781 1.098 1.391 1.952 2.415 2.952 3.269 3.733 488 635 879 1.147 1.586 1.976 2.415 2.659 3.050 391 586 805 1.049 1.318 1.659 2.196 2.415 2.781 366 320 453 825 1.092 1.198 1.597 1.810 2.023 213 267 373 666 905 985 1.304 1.491 1.650 160 240 320 613 825 905 1.171 1.331 1.517 134 Per minggu 1 5 7 8 9 11 10 16 15 21 20 26 25 -4 6 31 Lama Perjalanan/ hari
Keluarga Seluruh Dunia Pacific & Schengen Greater Asia Schengen Basic Dinar Dirham Burunzun Dinar Dirham Burunzun Dinar Dirham Burunzun
874 1.223 1.572 2.196 2.720 3.344 3.693 4.217 549 649 998 1.398 1.797 1.971 2.570 3.019 3.443 450 574 924 1.173 1.472 1.722 2.470 2.745 3.119 425 684 952 1.245 1.708 2.123 2.611 2.879 3.294 440 562 781 1.001 1.391 1.732 2.123 2.342 2.684 366 513 708 927 1.171 1.464 1.928 2.147 2.440 318 293 400 719 959 1.065 1.411 1.597 1.783 187 240 320 586 799 879 1.145 1.304 1.464 134 213 293 533 719 799 1.038 1.198 1.331 107 Per minggu 1 5 7 8 9 11 10 16 15 21 20 26 25 -4 6 31 Lama Perjalanan/ hari
2 Orang Seluruh Dunia Pacific & Schengen Greater Asia Schengen Basic Dinar Dirham Burunzun Dinar Dirham Burunzun Dinar Dirham Burunzun
146 194 371 500 549 710 807 920 81
- Kontribusi sudah termasuk biaya administrasi dan biaya akuisisi
- Kontribusi belum termasuk biaya Polis dan materai yang akan ditambahkan ke total Kontribusi yang harus dibayar - Tidak ada pengembalian Kontribusi setelah Polis diterbitkan
FORMULIR APLIKASI ALLISYA NEW TRAVELPRO 1. Informasi Pribadi 2. Tipe Polis Individu Alamat : Ahli Waris :
No. Telp./HP dari Ahli Waris: Telepon HP: Kode Pos No. 1. 2. 3. 4. 5.
Nama Peserta (Sesuai paspor) Tanggal Lahir No. Paspor
Hubungan: E-mail: Pekerjaan:
4. Tujuan & Periode Asuransi
Tujuan:
5. Kontribusi Asuransi
Periode Asuransi (Perjalanan): s.d.
2 Orang Keluarga
3. Pilihan Plan Asuransi
Seluruh Dunia Dinar
Jumlah hari yang Dijamin
Biaya Polis dan Meterai
TOTAL KONTRIBUSI
IDR Tambahan Minggu IDR Jumlah Kontribusi IDR
IDR
Pacific & Schengen Greater Asia Schengen Basic Dirham
Burunzun
Dinar Dirham Burunzun
*) Tanggal berangkat (DD/MM/YYYY)
Dinar Dirham Burunzun
*) Tanggal kembali ke Indonesia (DD/MM/YYYY)
6. Data Penghasilan
Jumlah Penghasilan Tetap per Tahun
> Rp. 10 juta Rp. 10 - 50 juta Rp. 50 - 100 juta > Rp. 100 juta Anda wajib memberikan semua fakta yang Anda ketahui pada Formulir Aplikasi ini secara lengkap dan sejujur-jujurnya. Apabila diketahui ada hal-hal yang tidak dicantumkan dimana hal tersebut merupakan informasi penting dalam proses pemeriksaan klaim, maka PT Asuransi Allianz Utama Indonesia berhak membatalkan.
Kontribusi Rp0 – Rp5.000.000 Kontribusi di atas Rp5.000.000
Rp. 10.000 Rp. 20.000
7. Pilihan Cara Pembayaran
8. Pernyataan dan Surat Kuasa
Nama Pemegang Kartu Nomor Kartu
Tanggal
Nama Agen Kode Agen Tanda Tangan Peserta/Wakil yang Sah
Sumber Dana untuk Pembayaran Kontribusi
Gaji Penghasilan Usaha Tunai Transfer Bank VISA Master Card
Lainnya, sebutkan Lainnya, sebutkan
*) Masa Berlaku Kartu Kredit (DD/MM/YYYY)
*) Tanggal (DD/MM/YYYY)
Saya, sebagai Calon Pemegang Polis/Calon Peserta/Pembayar Kontribusi/Pasangan Pembayar Kontribusi atau selaku Orang Tua/Wali Calon Peserta (“Saya”), telah mengisi Formulir Penutupan Asuransi Allisya New TravelPro ini dengan benar dan jujur dan dengan ini pula menyatakan dan menyetujui :
Semua keterangan yang diberikan di dalam Formulir Penutupan Asuransi Allisya New TravelPro ini dan keterangan lain yang Saya sampaikan kepada PT Asuransi Allianz Utama Indonesia (selanjutnya disebut “Allianz”) adalah benar sudah Saya tuliskan dan/atau cantumkan di dalam Formulir Penutupan Asuransi Allisya New TravelPro ini (termasuk yang ditulis di dalam Endosemen (jika ada)) dan tidak ada keterangan-keterangan dan hal-hal lain yang Saya sembunyikan, serta Saya sendiri yang menandatangani Formulir Penutupan Asuransi Allisya TravelPro ini.
Pembayaran yang dilakukan oleh Saya untuk pembayaran Kontribusi berdasarkan Formulir Penutupan Asuransi Allisya New TravelPro ini tidak berasal dari maupun digunakan untuk tujuan tindak pidana pencucian uang dan pendanaan terorisme sebagaimana dimaksud UU No. 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang dan UU No. 9 Tahun 2013 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme (dan/atau perubahannya), termasuk tidak terlibat dan/atau terdapat dalam daftar pendanaan proliferasi senjata pemusnah massal. Apabila ada indikasi pelanggaran atas Undang-Undang dan ketentuan-ketentuan tersebut di atas, maka Allianz akan melaksanakan kewajiban sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau atas perintah Lembaga Negara yang berwenang, termasuk melakukan kewajiban pelaporan dan memberikan laporan atas transaksi keuangan yang mencurigakan. Dalam rangka memenuhi kewajiban Uji Tuntas Nasabah, Saya bersedia untuk memberikan data yang diminta sesuai dengan peraturan yang berlaku dan Saya bersedia untuk melakukan pengkinian data dalam hal terdapat perubahan data di kemudian hari.
Saya dengan ini memberi kuasa kepada Allianz untuk: 1.
2.
3.
4.
5.
Bahwa apabila ternyata pernyataan, keterangan, dokumen dan jawaban yang Saya berikan tidak benar/diragukan kebenarannya, maka Saya memahami serta menyetujui sepenuhnya bahwa Polis menjadi batal dan Allianz dibebaskan dari segala kewajibannya membayar Uang Pertanggungan, segala gugatan, tuntutan, klaim atau bagian dari itu dalam bentuk dan nama apapun, maupun mengembalikan Premi, baik saat ini maupun di kemudian hari. Pertanggungan asuransi akan mulai berlaku penuh apabila hal-hal berikut ini telah terjadi:
Saya dengan ini melepaskan ketentuan-ketentuan yang termaktub dalam Pasal 1813, 1814, dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, serta pemberian kuasa ini tidak dapat ditarik kembali dan mengikat. Salinan (fotokopi) surat kuasa ini adalah sah dan mempunyai kekuatan hukum yang sama seperti aslinya.
Kecuali seperti tertera pada angka 4 di atas, Saya menyadari sepenuhnya bahwa Allianz memiliki hak untuk menolak/menerima, membatalkan/mengubah (dalam hal ini termasuk untuk menambahkan/mengurangi) ketentuan dalam perjanjian pertanggungan ini, Apabila Calon Peserta/Peserta ditolak oleh Allianz, maka seluruh Kontribusi yang dibayarkan dikembalikan tanpa dikurangi biaya.
Saya sadar dan sudah mengetahui serta memahami sepenuhnya jenis produk yang akan dibeli dan telah mendapatkan penjelasan produk yang akan Saya beli berdasarkan Formulir Penutupan Asuransi Allisya New TravelPro ini.
Dalam hal Saya memilih korespondensi melalui e-mail dan/atau Buku Polis versi elektronik sebagaimana keterangan yang Saya berikan dalam Formulir Penutupan Asuransi Allisya New TravelPro ini, maka Saya menyatakan dan menyetujui setiap bentuk korespondensi dan/atau Buku Polis versi elektronik akan dikirimkan melalui e-mail.
Saya mengerti bahwa untuk mempelajari lebih lanjut tentang bagaimana Allianz melindungi data pribadi dan hak-hak Saya dengan mengakses tautan berikut: http://www.allianz.co.id/data-privasi/prinsip-privasi.
Dengan menandatangani Formulir Penutupan Asuransi Allisya New TravelPro ini, maka Saya telah menyetujui penyataan dan surat kuasa ini. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Saya, dengan ini memberi kuasa untuk :
Polis atau surat akseptasi telah diterbitkan Allianz; dan Kontribusi telah dibayar lunas dan diterima oleh Allianz. a.
b.
Mengungkapkan informasi pribadi saya kepada perusahaan eksternal yang telah diperiksa oleh Allianz melalui proses penyaringan identifikasi untuk bekerja atas nama Allianz guna menyediakan beberapa fungsi terkait bisnis tertentu, termasuk namun tidak terbatas dalam rangka untuk penerbitan polis dan pelayanan produk asuransi.
Mengungkapkan informasi pribadi saya untuk berbagi data dengan perusahaan induk Allianz, afiliasi, anak perusahaan, agen, usaha patungan dan mitra strategis untuk melakukan fungsi bisnis yang terkait.
Mengungkapkan informasi pribadi saya untuk menanggapi perintah pengadilan atau hukum atau regulator atau pihak yang berwenang, atau untuk melindungi terhadap penipuan atau kegiatan lainnya yang ilegal, atau untuk tujuan manajemen risiko, atau untuk mengizinkan Allianz dalam melakukan tindakan yang diperlukan, atau untuk membatasi kerugian yang dapat terjadi terhadap Allianz dan/atau untuk mematuhi hukum dan proses hukum.
a. b. c.
Mengungkapkan informasi pribadi Saya kepada perusahaan eksternal yang telah diperiksa oleh Allianz melalui proses penyaringan identifikasi untuk bekerja atas nama Allianz guna menyediakan beberapa fungsi terkait bisnis tertentu;
Mengungkapkan informasi pribadi Saya untuk berbagi data dengan perusahaan induk Allianz, afiliasi, anak perusahaan, agen, usaha patungan dan mitra strategis untuk melakukan fungsi bisnis terkait;
Mengungkapkan informasi pribadi Saya dalam hal menanggapi perintah pengadilan atau proses hukum atau permintaan dari regulator manapun atau pihak berwenang atau untuk melindungi terhadap penipuan atau aktivitas ilegal lainnya atau untuk tujuan manajemen risiko atau untuk memungkinkan Allianz untuk melakukan upaya hukum yang tersedia atau membatasi kerusakan yang mungkin terjadi terhadap Allianz, dan/atau mematuhi hukum dan proses hukum termasuk tetapi tidak terbatas pada peraturan tentang FATCA dan CRS (“Kebutuhan Pelaporan Pertukaran Informasi Antar Negara”). Saya juga bersedia untuk memberikan informasi/dokumen yang diperlukan guna memenuhi kebutuhan terkait (“Informasi Terkait”) dan dengan segera menyampaikan pengikian data kepada Allianz jika ada perubahan atas Informasi Terkait tersebut.
a. b. c.
