SURAT PERMOHONAN IZIN
USAHA REKREASI DAN HIBURAN UMUM
DIISI OLEH PEMOHON
Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Usaha Rekreasi dan Hiburan Umum yaitu :
Izin Usaha Taman Rekreasi Izin Usaha Bioskop
Izin Usaha Gelanggang Renang Izin Usaha Sarana dan Fasilitas Olahraga Izin Usaha Pemandian Alam Izin Usaha Diskotik
Izin Usaha Padang Golf Izin Usaha Panti Pijat Izin Usaha Kolam Renang Izin Usaha Mandi Uap
Izin Usaha Kolam Pemancingan Izin Usaha Pusat Pasar Seni dan Pameran Izin Usaha Gelanggang Permainan dan
Ketangkasan Izin Usaha Dunia Fantasi Izin Usaha Gelanggang Bola Gelinding
(Bowling)
Izin Usaha Teater Panggung Terbuka
Izin Usaha Rumah Billiard Izin Usaha Teater Panggung Tertutup Izin Usaha Karaoke/Kafe Izin Usaha Pentas Pertunjukan dan Teater
Satwa Izin Usaha Fasilitas Wisata Air dan Rekreasi
Air Izin Usaha Pertunjukan Temporer
Izin Usaha Kebugaran dan Health Center Izin Usaha Bazaar
I. Identitas
Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *) 1 Nama Pemohon
:
2 Tempat/tanggal lahir
:
--3 Alamat tempat tinggal
:
4 Pekerjaan
:
5 Nomor Telp/Fax.
:
F A X :6 Nomor KTP/Paspor
:
7 Kewarganegaraan
:
WNI/WNAII. Data Usaha
1 Nama Usaha
:
2 Alamat Usaha
:
3 Nomor Telp/Fax.
:
F A X :4 Kode Pos
:
5 NPWP
:
III. Berkas Persyaratan (Lihat Halaman Belakang)
Demikian Surat permohonan izin ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan izin yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
F.503-07
Kepada
▸ Baca selengkapnya: surat izin rekreasi ke korwil
(2)Pakpak Bharat,
……….
Mengetahui …. ………...
Camat
………...
……… ….. ………...
Materai 6000
BERKAS PERSYARATAN
BARU
1. Fotokopi identitas diri.
2. Fotokopi persetujuan prinsip.
3. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). 4. Fotokopi izin gangguan (HO).
5. Dokumen pengelolaan lingkungan.
Ada/Tidak
1. Fotokopi Identitas Diri. 2. Izin asli.
3. Data Pendukung Lainnya.
Ada/Tidak
PENGGANTIAN IZIN KARENA HILANG
1. Fotokopi Identitas Diri.
2. Surat Keterangan Hilang Dari Kepolisian. 3. Data Pendukung Lainnya.
Ada/Tidak
PENGGANTIAN IZIN KARENA RUSAK
1. Fotokopi Identitas Diri.
2. Fotokopi atau naskah izin yang rusak. 3. Data Pendukung Lainnya.
Ada/Tidak
Persyaratan Untuk Perubahan Izin sama dengan Persyaratan Pengurusan Baru I.
