Lampiran V
Keputusan Menteri Pendidikan & Kebudayaan Nomor : 025/O/1995
Tanggal : 8 Maret 1995 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PROSERS BELAJAR MENGAJAR
ATAU BIMBINGAN KONSELING
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : NIP / Nomor Seri Karpeg : Pangkat / Golongan Ruang / Gaji : Jabatan : Nama dan Alamat Sekolah :
Menyatakan
Nama : NIP / Nomor Seri Karpeg : Pangkat / Golongan Ruang / Gaji : Jabatan : Nama dan Alamat Sekolah :
Telah melakukan proses Belajar Mengajar Bimbingan dan Konseling mulai Tahun ... sampai dengan tahun ...
No Kegiatan Semester 1 Semester 2 Semester 1 Semester 2 Semester 1 KET
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
Melaksanakan penyusunan program pengajaran selama 5 semester
Menyajikan program pengajaran selama 5 semester
Melaksanakan evaluasi belajar selama 5 semester
Melaksanakan analisis hasil belajar selama 5 semester
Melaksanakan program perbaikan dan pengayaan selama 5 semester
……….
... Jam
………..
………..
………..
...Jam ...Jam ...Jam
…………
...Jam
………..
………..
………..
Bukti fisik ada pada yang bersangkutan
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..., ... Kepala Sekolah