Wakil Dekan III Bidang Kemahasiswaan dan Kerjasama
FAKULTASPSIKOLOGI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG
Jl. Gajayana 50 Dinoyo Malang 0341-558916
FORMULIR PENDATAAN PENGGALANGAN WIRAUSAHAWAN MUDA
1. Nama :
2. TTL :
3. Alamat Asal :
4. Alamat di Malang :
5. No Hp dan email :
6. Asal sekolah :
7. Fakultas/Jurusan :
8. Semester :
9. SKS yang sudah ditempuh : 10. Jenis usaha/lama usaha :
11. Pemilik/pekerja :
12. Prediksi omset (@bulan) :
13. Hambatan berusaha :
14. Prestasi di bidang wirausaha
15. Kegiatan atau aktifitas yang menurut anda penting dikembangkan Fakultas untuk
pendampingan wirausahawan muda
:
16. Alasan tertarik menjadi volunteer (relawan) [diisi khusus yang ingin menjadi relawan]
:
Data ini saya berikan sesuai dengan keterangan yang sebenar-benarnya.
Malang, tgl-bulan-2013
ttd
(Isi nama lengkap anda)