FORMULIR PENDAFTARAN ULANG KONSESI Perkebunan

(1)

PEMERINTAH ACEH

BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

Jln.T.Nyak Arief No.219, Telp. (0651) 7551957, Fax (0651) 7551333, Email: [email protected]

BANDA ACEH

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG KONSESI SEKTOR PERKEBUNAN BESAR

=========================================================== 1. LEGALITAS DAN ADMINISTRASI PERUSAHAAN

1.1 Nama Perusahaan Pemegang Izin :

1.2 Nama Kontak Person: Telp:

Nama Direksi Pekerjaan/Jabatan

(2)

PEMERINTAH ACEH

BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

BANDA ACEH

Nama Direksi Pekerjaan/Jabatan

(3)

PEMERINTAH ACEH

BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

BANDA ACEH

2.2 Izin Usaha Perkebunan Budidaya (IUP-B)

a) Nama Kebun :

Luas Kebun :

Luas Tanam :

Lahan cadangan :

Lahan yang tidak bisa dipakai :

Alasan tidak bisa terpakai (pilih salah satu)

(4)

b) Copian/salinan Izin Usaha Perkebunan Budidaya (IUP-B) ada tidak ada

e) Copian rekomendasi Gubernur kesesuai dengan rencana makro pembangunan

perkebunan provinsi ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Pejabat yang mengeluarkan surat :

f) Telaahan teknis tentang kesesuaian rencana makro pembangunan dari instansi

Nomor surat :

Tanggal :

g) Copian Izin prinsip dari instansi perkebunan sesuai dengan kewenangannya (terkait

dengan kesesuaian komoditi) ada tidak ada

Nomor surat :

(5)

h) Persetujuan prinsip usaha budidaya perkebunan (PPUB) dari instansi perkebunan terkait sesuai dengan kewenangannya ( dibawah tahun 2000) ada tidak ada

Nomor surat :

l) Copian rencana teknis ketersediaan lahan dari instansi kehutanan (jika lokasi kebun dikonversi dari kawasan hutan atau kawasan lindung lainnya) ada tidak ada m) Peta analisis rawa gambut dan kedalamannya ada tidak ada n) Copian dokumen AMDAL/UKL/UPL yang telah disahkan oleh instansi yang berwenang

sesuai dengan peraturan yang berlaku ada tidak ada

Isi form khusus AMDAL yang disediakan dilembaran terpisah

o) Laporan rutin pelaksanaan UKL/UPL ada tidak ada p) Laporan 6 (enam) bulanan tentang perkembangan kegiatan perkebunan sejak izin usaha

perkebunan ini dikeluarkan ada tidak ada q) Rekomendasi teknis dari instansi terkait tentang luas lahan yang akan dilakukan

landclearing ada tidak ada

r) Pernyataan mengurus IPK dalam melakukan land clearing ada tidak ada

Isi form khusus IPK Tanah Milik yang disediakan dilembaran terpisah

s) Copian rencana kerja dan biaya pembangunan kebun ada tidak ada t) Copian pernyataan kesediaan membangun untuk masyarakat ada tidak ada u) Realisasi Pengembangan (sebagaimana terdapat dalam laporan pengembangan rutin)

Periode Luas landclearing (ha) Luas penanaman (ha) Luas pengembangan kebun

(6)

2.2 Izin Usaha Perkebunan Pengolahan (IUP-P) --- form ini hanya berlaku untuk satu IUP-B

a) Nama unit pengolahan :

Kapasitas produksi : ………(ton/jam) TBS

Luas kebun inti :

Produtifitas kebun inti : TBS ton/tahun

b) Copian/salinan Izin Usaha Perkebunan Pengolahan (IUP-B) ada tidak ada

Nomor surat/izin :

Tanggal :

Masa berlaku :

Pejabat yang berwenang :

Tentang :

c) Copian STD Usaha Pengolahan Hasil Perkebunan ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Masa berlaku :

Pejabat yang berwenang :

d) Copian rekomendasi kesesuaian dengan RTRW kabupaten/kota ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

e) Copian rekomendasi Gubernur kesesuai dengan rencana makro pembangunan

Nomor surat :

Tanggal :

(7)

j) Copian dokumen AMDAL/UKL/UPL yang telah disahkan oleh instansi yang berwenang sesuai dengan peraturan yang berlaku ada tidak ada

k) Laporan rutin pelaksanaan UKL/UPL ada tidak ada l) Copian rencana kerja dan biaya pembangunan kebun ada tidak ada m) Copian pernyataan kesediaan bermintra dengan masyarakat ada tidak ada

2.4 Izin Usaha Perkebunan (IUP)

a) Nama Kebun :

Luas Kebun :

Luas Tanam :

Lahan cadangan :

Lahan yang tidak bisa dipakai :

Alasan tidak bisa terpakai (pilih salah satu)

(8)

b) Copian Surat Tanda Daftar Usaha Perkebunan ada tidak ada

e) Copian rekomendasi Gubernur kesesuai dengan rencana makro perkebunan provinsi ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

Nomor surat :

Tanggal :

g) Copian Izin prinsip dari instansi perkebunan sesuai dengan kewenangannya (terkait

dengan kesesuaian komoditi) ada tidak ada

Nomor surat :

Tanggal :

(9)

Nomor surat :

Tanggal :

i) Copian izin lokasi dari Bupati/walikota ada tidak ada Nomor surat/izin :

Luas :

Lokasi (kec/desa) :

j) Copian peta lokasi skala 1:50.000 atau 1: 100.000 ada tidak ada

k) Copian koordinat peta lokasi ada tidak ada

l) Copian rencana teknis ketersediaan lahan dari instansi kehutanan (jika lokasi kebun dikonversi dari kawasan hutan atau kawasan lindung lainnya) ada tidak ada m) Peta analisis rawa gambut dan kedalamannya ada tidak ada n) Copian dokumen AMDAL/UKL/UPL yang telah disahkan oleh instansi yang berwenang

sesuai dengan peraturan yang berlaku ada tidak ada

o) Laporan rutin pelaksanaan UKL/UPL ada tidak ada p) Laporan 6 (enam) bulanan tentang perkembangan kegiatan perkebunan sejak izin usaha

perkebunan ini dikeluarkan ada tidak ada q) Rekomendasi teknis dari instansi terkait tentang luas lahan yang akan dilakukan

landclearing ada tidak ada

r) Pernyataan mengurus IPK dalam melakukan land clearing ada tidak ada

Isi form khusus IPK Tanah Milik yang disediakan dilembaran terpisah

s) Copian rencana kerja dan biaya pembangunan kebun ada tidak ada t) Copian pernyataan kesediaan membangun untuk masyarakat ada tidak ada u) Realisasi Pengembangan (sebagaimana terdapat dalam laporan pengembangan rutin)

Periode Luas landclearing (ha) Luas penanaman (ha) Luas pengembangan kebun

(10)

Pernyataan:

1. Dengan ini kami telah mengisi data dan informasi sesuai dengan arahan form ini dengan sebenar-benarnya tanpa ada rekayasa dan manipulasi

2. Data dan informasi yang kami berikan beserta dengan dokumen Copian adalah berdasarkan dokumen asli dan berdasarkan perkembangan kegiatan yang kami laksanakan.

3. Kami, atas nama direksi dan pemegang saham perusahaan ini, bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku jika dalam proses verifikasi bertolak belakang dengan informasi dan data yang kami berikan dokumen ini.

Banda Aceh, --- Atas Nama Direksi dan Pemegang Saham