Nama Direksi Jabatan Nama Komisaris Jabatan
1.7 Copian Surat Izin Tempat Usaha (SITU) Ada Tidak ada
Nomor :
Tanggal dikeluarkan : Masa berlaku : Perpanjangan :
1.8 Copian Surat Usaha Perdagangan (SIUP) Ada Tidak ada
Nomor :
Tanggal dikeluarkan : Masa berlaku : Perpanjangan :
1.9 Copian Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Ada Tidak ada
Nomor :
Tanggal dikeluarkan : Masa berlaku : Perpanjangan :
1.10 Copian Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Ada Tidak ada Nomor :
Tanggal Terdaftar: Atas Nama :
Copian SPT Tahunan Terakhir Ada Tidak ada 1.11 Copian Rekening Koran Terakhir Perusahaan Ada Tidak ada
Jumlah aktiva lancar
Rp: USD:
Taksiran aktiva tetap
2. JENIS USAHA (Pilih Salah Satu)
2.1 Izin Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu (IUPHHK) a) IUPHHK – Hutan Alam (HPH) ---- isi form hal 4 s/d 7
b) IUPHHK – Hutan Tanaman Industri (HTI) --- isi form hal 7 s/d 10 c) IUPHHK – Hutan Tanaman Rakyat (HTR) ---- isi form hal 13 s/d 14 d) IUPHHK – Restorasi Ekosistem ---- isi form hal 10 s/d 13
2.2 Izin Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan Bukan Kayu (IUPHHBK) – isi hal 20 s/d 23 a) Rotan
2.3 Izin Usaha Pemanfaatan Kawasan (IUPK) --- (isi hal 20 s/d 23) a) Tanaman obat
2.4Izin Usaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan (IUPJL) --- (isi hal 20 s/d 23) a) Jasa aliran air
a) Izin pemungutan kayu penggunaan lain (IPK APL) --- (isi halaman 14 s/d 17)
l) Copian surat keterangan hasil verifikasi peta areal oleh Badan Planologi (BAPLAN)
o) Copian Surat Perintah Pembayaran iuran Izin Usaha Pemanfaatan Hutan (SPP-IIUPH) –
IUPHHKA – HA. ada tidak ada Untuk lebih rinci, tolong isi form khusus AMDAL
Copian laporan rutin pelaksanaan pengelolaan Lingkungan ada tidak ada q). Copian penyetoran iuran IUPHHK – HA: ada tidak ada
Iuran Hak Pengusahaan Hutan (IHPH) Rp:
r. Copian project proposal: dipersyaratkan tidak dipersyaratkan
t) Status areal yang diberikan izin (sebelum dan setelah perpanjangan)
Status kawasan Sebelum perpanjangan (ha) Setelah perpanjangan (ha)
Luas areal : ha l) Copian surat keterangan hasil verifikasi peta areal oleh Badan Planologi (BAPLAN)
Pejabat yang mengeluarkan surat :
o) Copian Surat Perintah Pembayaran iuran Izin Usaha Pemanfaatan Hutan (SPP-IIUPH) –
IUPHHKA – HT. ada tidak ada Untuk lebih rinci, tolong isi form khusus AMDAL
Copian laporan rutin pelaksanaan pengelolaan Lingkungan ada tidak ada
t) Status areal yang diberikan izin (sebelum dan setelah perpanjangan)
Tanggal : l) Copian surat keterangan hasil verifikasi peta areal oleh Badan Planologi (BAPLAN)
Departemen Kehutanan (DEPHUT): ada tidak ada Nomor surat keterangan :
Tanggal surat :
Pejabat yang mengeluarkan surat :
m) Copian Surat Persetujuan Prinsip dari Menteri Kehutanan : ada tidak ada
o) Copian Surat Perintah Pembayaran iuran Izin Usaha Pemanfaatan Hutan (SPP-IIUPH) –
IUPHHKA – RE. ada tidak ada Untuk lebih rinci, tolong isi form khusus AMDAL
Pejabat yang mengeluarkan izin :
t) Status areal yang diberikan izin (sebelum dan setelah perpanjangan)
Status kawasan Sebelum perpanjangan (ha) Setelah perpanjangan (ha)
Nomor surat :
j) Pelaksanaan Kegiatan (isi table dibawah)
Jumlah
Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) :
j) Copian rencana kerja penebangan dan biaya ada tidak ada
k) Copian bagan kerja tahunan ada tidak ada
l) Izin pemasukan peralatan IPK ada tidak ada
m) Copian realisasi penerimaan negara : ada tidak ada
Tahun Jenis Setoran
No
IHPH IHH DR PSDH Ket
n) Realisasi Penataan Batas Area Kerja
Copian batas area kerja seluas : km
Copian realisasi penataan batas area kerja : km Copian peta hasil penataan batas ada tidak ada
o) Status areal yang diberikan izin (sebelum dan setelah perpanjangan)
Status kawasan Sebelum
perpanjangan (ha
Setelah perpanjangan (ha)
Kawasan hutan konservasi
Kawasan hutan lindung
Kawasan hutan produksi
Areal penggunaan lain (APL)
p) Realisasi kegiatan
Tahun Luas penebangan dan Jumlah produksi Keterangan
No
Q) Perpanjangan Keputusan Pemberian Izin
a) Copian surat keputusan perpanjangan perizinan ada tidak ada
b) Nomor surat :
c) Tanggal :
d) Tentang :
e) Pejabat yang menerbitkan izin :
f) Luas areal yang diberikan izin : ………ha g) Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) :
h) Masa berlaku izin :
i) Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada j) Copian koordinat peta : ada tidak ada
3.9Izin Pemungutan Kayu areal Pinjam Pakai (IPK-Pinjam Pakai) a) Copian SK IPK-Pinjam Pakai ada tidak ada
Nomor surat :
Tanggal :
Tentang :
Pejabat pemberi izin :
Luas areal : ha
Lokasi (Kab/Kec/Desa) :
Masa berlaku izin :
Total target produksi (m³) :
Kayu bulat : (m³)
Kayu Kecil : (m³)
Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada Copian koordinat peta : ada tidak ada
b) Copian Izin Peruntukkan Penggunaan Lahan ada tidak ada
l) Izin pemasukan peralatan IPK ada tidak ada m) Copian realisasi penerimaan negara : ada tidak ada
Tahun Jenis Setoran
No
IHPH IHH DR PSDH Ket
n) Realisasi Penataan Batas Area Kerja
Copian batas area kerja seluas : km
Copian realisasi penataan batas area kerja : km Copian peta hasil penataan batas ada tidak ada
o) Status areal yang diberikan izin (sebelum dan setelah perpanjangan)
Status kawasan Sebelum
perpanjangan (ha
Setelah perpanjangan (ha)
Kawasan hutan konservasi
Kawasan hutan lindung
Kawasan hutan produksi
Areal penggunaan lain (APL)
p) Realisasi kegiatan
Tahun Luas penebangan dan Jumlah produksi Keterangan
No
Luas (ha) Kayu bulan (m3) Kayu Olahan (m3)
a) Copian surat keputusan perpanjangan perizinan ada tidak ada
b) Nomor surat :
c) Tanggal :
d) Tentang :
e) Pejabat yang menerbitkan izin :
f) Luas areal yang diberikan izin : ………ha g) Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) :
h) Masa berlaku izin :
i) Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada j) Copian koordinat peta : ada tidak ada
3.10 Izin-izin lainnya (dilengkapi atau diisi sesuai dengan izin yang diperoleh) 1. Surat Keputusan Pemberian Izin
a) Copian surat keputusan perizinan ada tidak ada
b) Nomor surat :
c) Tanggal :
d) Tentang :
e) Pejabat yang menerbitkan izin :
f) Luas areal yang diberikan izin : ………ha g) Lokasi (Kabupaten/Kecamatan) :
h) Masa berlaku izin :
i) Copian peta otentik areal kerja : ada tidak ada j) Copian koordinat peta : ada tidak ada k) Copian realisasi penerimaan negara : ada tidak ada
2. Realisasi Penataan Batas Area Kerja
Copian batas area kerja seluas : km
Copian realisasi penataan batas area kerja : km
3. Perpanjangan Keputusan Pemberian Izin
4. Kelengkapan Persyaratan Lainnya (dilengkapi atau diisi sesuai dengan izin yang diperoleh) a. Copian surat rekomendasi Bupati ada tidak ada Untuk lebih rinci, tolong isi form khusus AMDAL
e. Copian project proposal: ada tidak ada
Nama pemilik :
Nomor izin/surat :
Luas : ha
Tanggal surat :
Tentang :
Pejabat yang mengeluarkan surat :
m. Copian penyetoran penerimaan negara atas izin yang dikeluarkan (sesuai dengan izin yang terkait): ada tidak ada
Iuran Hak Pengusahaan Hutan (IHPH) Rp:
Lainnya (sebutkan) Rp:
………. Rp:
n. Copian project proposal: dipersyaratkan tidak dipersyaratkan Jika dipersyaratkan: ada tidak ada
o. Copian izin penggunaan peralatan dan mesin: ada tidak ada
Nomor izin/surat :
Tanggal surat :
Masa berlaku :
Pejabat yang mengeluarkan izin :
Realisasi Penerimaan Negara
Copian realisasi penerimaan negara : ada tidak ada
Tahun Jenis Setoran
No
Pernyataan:
1. Dengan ini kami telah mengisi data dan informasi sesuai dengan arahan form ini dengan sebenar-benarnya tanpa ada rekayasa dan manipulasi
2. Data dan informasi yang kami berikan beserta dengan dokumen Copian adalah berdasarkan dokumen asli dan berdasarkan perkembangan kegiatan yang kami laksanakan.
3. Kami, atas nama direksi dan pemegang saham perusahaan ini, bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku jika dalam proses verifikasi bertolak belakang dengan informasi dan data yang kami berikan dokumen ini.
Banda Aceh, --- Atas Nama Direksi dan Pemegang Saham
