Nama Peserta Didik Kelas
NISN/NIS Semester
Nama Sekolah Tahun Pelajaran
Alamat Sekolah A. Sikap
Deskripsi Sikap Spiritual
Sikap Sosial
B. Pengetahuan dan Keterampilan
MUATAN MATA PELAJARAN Nilai Predi PENGETAHUAN KETERAMPILAN
kat Deskripsi Nilai Predikat Deskripsi
1 Pendidikan Agama Islam a Al-Qur’an Hadis
b Akidah Akhlak c Fikih
d Sejarah Kebudayaan Islam 2 Bahasa Arab
3 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan 4 Bahasa Indonesia 5 Matematika
6 Ilmu Pengetahuan Alam 7 Ilmu Pengetahuan Sosial 8 Seni Budaya dan
Keterampilan 9 Pendidikan Jasmani,
Olahraga, dan Kesehatan 10 Muatan Lokal
a b c d e
C. Ekstrakurikuler N
o Kegiatan Ekstrakurikuler Predikat Deskripsi
1 2 3
D. Saran-saran
E. Tinggi dan Berat Badan
No Aspek yang dinilai 1 Semester 2
1 Tinggi Badan
2 Berat Badan
F. Kondisi Kesehatan
No Aspek Fisik Keterangan
1 Pendengaran
2 Penglihatan
3 Gigi
4 Lainnya...
G. Prestasi
No Jenis Prestasi Keterangan
1 2 3
H. Ketidakhadiran
Sakit Keputusan:
Izin Berdasarkan pencapaian kompetensi pada semester
Tanpa
Keterangan ke-1 dan ke-2, peserta didik*)
Naik ke kelas ……… ( ……… ) Tinggal di kelas ……… ( .……….. )
*) Coret yang tidak perlu
Mengetahui, Gresik, ...
Orang tua/Wali Guru Kelas
... ... NIP
Kepala Sekolah
... NIP
