Nama Peserta
Didik Kelas
NISN/NIS Semester
Nama Madrasah
Tahun Pelajaran Alamat
Madrasah A. Sikap
Deskripsi Sikap
Spiritual Sikap Sosial
B. Pengetahuan dan Keterampilan MUATAN MATA
PELAJARAN
PENGETAHUAN KETERAMPILAN
Nil
ai Predikat Deskripsi Nilai Predikat Deskripsi
1 Pendidikan Agama Islam
a Al-Qur’an Hadis b Akidah Akhlak c Fikih
d Sejarah Kebudayaan Islam
2 Bahasa Arab
3 Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan 4 Bahasa Indonesia 5 Matematika
6 Ilmu Pengetahuan Alam
7 Ilmu Pengetahuan Sosial
8 Seni Budaya dan Keterampilan
9 Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan 10 Muatan Lokal
a b c d e
C. Ekstrakurikuler N
o EkstrakurikulerKegiatan Predikat Deskripsi 1
2 3
D. Saran-saran
E. Tinggi dan Berat Badan
N
o Aspek yang dinilai 1 Semester 2
1 Tinggi Badan 2 Berat Badan
F. Kondisi Kesehatan
No Aspek Fisik Keterangan
1 Pendengaran
2 Penglihatan
3 Gigi
4 Lainnya...
G. Prestasi
No Jenis Prestasi Keterangan
1 2 3
H. Ketidakhadiran
Sakit Keputusan:
Izin Berdasarkan pencapaian kompetensi pada semester Tanpa
Keterangan ke-1 dan ke-2, peserta didik*)
Naik ke kelas ……… ( ……… ) Tinggal di kelas ……… ( .……….. )
*) Coret yang tidak perlu
Mengetahui, Gresik, ...
Orang tua/Wali Guru Kelas
... ... NIP
Kepala Madrasah
... NIP
