SYNCORE - always deliver value
Teknik Root Cause Analysis (RCA) Dan Failure Mode & Effect Analysis (FMEA) Dalam Manajemen Risiko Akreditasi PUSKESMAS Dan FKTP
posted by admin on August 28, 2016
RCA digunakan untuk menindaklanjuti tingkat risiko tinggi dan ekstrim (kategori kuning dan merah). Langkah-langkah untuk melakukan RCA adalah
Bentuk tim RCA untuk suatu kejadian 1.
Pelajari kejadian 2.
Analisa sebab 3.
Menyusun rencana tindakan 4.
Melaporkan proses analisis dan temuan 5.
Mempelajari kejadian bisa dilakukan dengan melakukan langkah-langkah berikut:
menentukan masalah 1.
Mengumpukan bukti-bukti yang nyata 2.
Melakukan wawancara 3.
Meneliti lingkungan kejadian 4.
Menggambarkan rantai terjadinya kejadian 5.
Mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian 6.
Melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah/diagram tulang ikan untuk mengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul kejadian. Lanjutkan sehingga dapat dikenali system yang melatarbelakangi timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan.
Mengidentifikasi akar-akar penyebab:
Faktor manusia, kelalaian, incompetence, system pengelolaan sumberdaya manusia, termasuk 1.
reward / system
Sistem breakdown, system failure, system incapability 2.
System pengendalian 3.
Sumberdaya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen sumber daya 4.
Rumuskan pernyataan akar masalah.
Setelah mendapatkan akar masalah maka lanjutkan dengan menyusun rencana tindakan
Menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi, dan dapat 1.
diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadian.
Rencana tindakan disusun utuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran untuk menilai 2.
efektivitas tindakan terhadap akar penyebab
Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi. 3.
Proses selanjutnya adalah mencatat proses dan alat yang digunakan, biaya yang dibutuhkan, ringkasan kejadian, proses investigasi dan analisis, dan temuan.
Penyebab kejadian bisa diakibatkan dari
Kegagalan aktif, pelanggaran yang sengaja dilakukan oleh seseorang 1.
Kondisi laten, breakdown dari proses atau system, kurangnya pendidikan, gagal mengikuti 2.
prosedur, alat yang rusak, disain yang tidak tepat, dan lain sebagainya.
Jika tidak ada kejadian, tetapi kita akan memperbaili suatu system agar minimal risiko, maka kita bisa lakukan FMEA.
Failure Mode & Effect Analysis (FMEA)
FMEA cocok utuk tindakan preventif. FEMA adalah suatu alat mutu untuk mengkai suatu prosedur secara rinci dan mengenali model-model adanya kegagalan/ kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/ kegagalan, dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagaaln / kesalahan, dan mencari solusi dengan melakukan perubahan disain dan prosedur.
Langkah-langkah untuk melakukan FMEA
bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat dalam suatu proses 1.
Tetapkan tujuan,keterbatasan dan jadual tim 2.
Tetapkan peran dari tiap anggota tim 3.
Gambarkan alur proses yang ada sekarang 4.
Kenalilah failure modes pada proses tersebut 5.
Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan 6.
Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan
Sering tidaknya terjadi (occurrence ) : (occ) 1.
1: Tidak pernah 10 : sangat sering 1.
Kegawatan 2.
1: tidak gawat , 10 sangat gawat 1.
Kemudahan untuk terdeteksi 3.
1: mudah terdeteksi, 10 : sangat sulit terdeteksi 1.
Langkah selanjutnya adalah sebagai berikut:
Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan : OCC x SV x DT 1.
Tentukan batasan (cut off point) RPN yang termasuk prioritas 2.
Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution) 3.
Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil 4.
Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut 5.
Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan 6.
Bentuk Tabel untuk Melakukan FMEA adalah sebagai berikut:
Modus-modus
kegagalan/kesalahanPenyebabterjadinya Akibatnya
Kemungkinan = OxSxD Solusi
Indikator untuk mengukur keberhasilan dari solusi
Petunjuk pengisian Severity Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian
10 Amat sangatberbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dankerusakan sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului
98 Sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen padapelanggan atau gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan adanya tanda yang mendahului
7 Berbahaya
Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang dengan tingkat ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan ganggung sistem yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang signifikan
65 Berbahaya sedang Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasanpelanggan dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem
43 Berbahaya ringansampai sedang Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapidirasakan mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah ringan pada sistem yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan
2 Berbahaya ringan Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadariadanya masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada sistem
1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem
Petunjuk pengisian Occurrence Rating Scale
10 Kemungkinan terjadinya dapatdipastikan Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atauhampir setiap saat
9 Hampir tidak dapat dihindarkan Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadisetiap 3 sampai 4 hari
87 Kemungkinan terjadai sangat tingggi Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidakseminggu sekali 65 Kemungkinan terjadi tinggi sedang Kesalahan terjadi sekali sebulan
43 Kemungkinan terjadi sedang Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tigabulan
2 Kemungkinan terjadi rendah Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekalisetahun
1 Kemungkinan terjadi amat sangatrendah Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidakada yang ingat kapan terakhir terjadi
Petunjuk pengisian detection rating scale
Nilai Penjelasan Pengertian
10 Tidak ada peluang untukdiketahui Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan
98 Sangat sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh,tidak feasible dan tidak segera dapat dilakukan
76 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atautidak ada proses yang baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena kebetulan
5 Berpeluang sedang untukdiketahui Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidakotomatis atau dilakukan secara sampling
43 Berpeluang tinggi untukdiketahui Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidakotomatis
2 Berpeluang sangat tinggiuntuk diketahui Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
1 Hampir dipastikan untukdiketahui Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untukmencegah kesalahan
Tatacara menetapkan cut off point dengan menggunakan prinsip praetor, yaitu dengan cara urutkan nilai RPN dari yang tertinggi ke yang terendah, hitung persentase kumulatif, perhatikan nilai kumulatif sampai dengan 80%, naka pada nilai kumulatif 80% tersebut kita tetapkan sebagai
cut off point
Tags:akreditasi
