Lampiran SE No. 9/25/DASP tanggal 9 November 2007
Lampiran 1 Warkat Pembebanan Rekening
Dim int a kepada Saudara supaya m em indahkan dana at as beban rekening kam i:
Please debit our account :
Nom or Rekening
Account No.
Nam a Rekening
Account Name
Kepada:
To:
Nam a Rekening
Account Name
Nom or Rekening
Account No.
Pada Bank
Benef iciary Bank
* ) Diisi Bank Indonesia/Filled by Bank Indonesia
Ket erangan UNTUK BANK INDONESIA FOR BANK INDONESIA
(Tanda t angan dan nam a jelas)
(Name and Signat ure)
Tanggal Valut a * )
Value Dat e 06 05 2007
BI.001 (BI-SOSA) Diisi Bank Indonesia Filled by Bank Indonesia
Valut a Currency
Nom inal Amount
WARKAT PEM BEBANAN REKENING
NUPWP No.
Nom or Rekening Account No.
Lampiran SE No. 9/25/DASP tanggal 9 November 2007
Lanjutan Lampiran 1 Warkat Pembebanan Rekening
Dim int a kepada Saudara supaya m em indahkan dana at as beban rekening kam i:
Please debit our account :
Nom or Rekening
Account No.
Nam a Rekening
Account Name
Kepada:
To:
Nam a Rekening
Account Name
Nom or Rekening
Account No.
Pada Bank
Benef iciary Bank
Ket erangan
(Name and Signat ure) BI.001 (BI-SOSA)
WARKAT PEM BEBANAN REKENING
………… , ………..
Valut a Currency
LAMPIRAN WARKAT PEMBEBANAN REKENING NOMOR: ……… TANGGAL : ………
PERMINTAAN PEMINDAHBUKUAN PEMBAYARAN ………..
Yang Berkepentingan
Penerima Dana Bank Penerima
No.
Urut Numerator
*)
Nomor Rekening Nama Rekening Nama Bank No. Rekening Giro
Nominal (Rupiah) Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8
*)
Diisi oleh Bank Indonesia
…(kota)…, …(tanggal-bulan-tahun)…
Tanda Tangan (Pejabat Yang Mewakili)
Lampiran SE No. 9/ 25
/DASP tanggal
9 N
ovember 2007
Lampiran 2
.a
Rincian
Rekening
Giro Rupiah
Lampiran SE No. 9/
25
/DASP tanggal
9 November 2007
Lampiran 2
.b
Rincian
Rekening
Giro Valas
Yang Dikredit
LAMPIRAN WARKAT PEMBEBANAN REKENING NOMOR: ……… TANGGAL : ………
PERMINTAAN PEMINDAHBUKUAN PEMBAYARAN ………..
HARAP DIBUKUKAN TRANSAKSI-TRANSAKSI DI BAWAH INI: DEBET :
KREDIT :
Yang Berkepentingan
Penerima Dana Bank Penerima No.
Urut Numerator
*) No. Sakti*)
Nomor Rekening Nama Rekening Nama Bank No. Rekening Giro
Nominal (Valas)*) Kurs*) Nominal (Rupiah)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
*)
Diisi oleh Bank Indonesia
…(kota)…, …(tanggal-bulan-tahun)…
Lampiran SE No. 9/ 25 /DASP tanggal 9 November 2007
Lampiran 3 Permintaan Warkat Pembebanan Rekening Pertama Kali
…(kota)…,…(tanggal-bulan–tahun)… Kepada BANK INDONESIA
di
………..1)
Yang bertanda tangan di bawah ini mohon untuk dapat diberikan satu buku blanko Warkat Pembebanan Rekening yang berisi 25 (dua puluh lima) lembar asli beserta tembusannya.
Nama Rekening : ………....….2)
Alamat Kantor Pemilik Rekening : ………..………...3)
Penyalahgunaan terhadap penggunaan Warkat Pembebanan Rekening merupakan tanggung jawab kami.
Tanda tangan; Nama jelas Pejabat Yang Mewakili4)
Keterangan:
1)
Diisi satuan kerja di Bank Indonesia yang dialamatkan.
2)
Diisi Nama Rekening Giro.
3)
Diisi alamat kantor Pemilik Rekening Giro
4)
Lampiran SE No. 9/ 25 /DASP tanggal 9 November 2007
Lampiran 4 Lembar Permintaan
Kepada BANK INDONESIA
di
………..
Yang bert anda t angan di baw ah ini mint a agar diberi sat u buku blanko Warkat
Pembebanan Rekening yang berisi 25 (duapuluh lima) lembar w arkat pembebanan rekening
Nama Rekening : ……….
Alamat Kant or Pemilik Rekening : ……….
Penyalahgunaan t erhadap penggunaan Warkat Pembebanan Rekening merupakan
t anggung jaw ab kami.
…………. , t anggal ……….
Tanda t angan; Nama jelas
Pejabat yang M ew akili
Lampiran SE No. 9/25/DASP tanggal 9 November 2007
Lampiran 5 Permintaan Warkat Pembebanan Rekening
Karena Lembar Permintaan Hilang/Rusak
…(kota)…,…(tanggal-bulan-tahun)…
Kepada BANK INDONESIA di
………..1)
Dengan ini, kami yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permohonan untuk dapat diberikan satu buku blanko Warkat Pembebanan Rekening yang berisi 25 (dua puluh lima) lembar asli beserta tembusannya karena Lembar Permintaan Hilang/Rusak untuk:
Nama Rekening : ………....….2)
Alamat Kantor Pemilik Rekening : ………..………...3)
Penyalahgunaan terhadap penggunaan Lembar Permintaan Warkat Pembebanan Rekening yang telah kami nyatakan hilang/rusak dan penggunaan Warkat Pembebanan Rekening merupakan tanggung jawab kami.
Tanda tangan; Nama jelas Pejabat Yang Mewakili4)
Keterangan:
1)
Diisi satuan kerja di Bank Indonesia yang dialamatkan.
2)
Diisi Nama Rekening Giro.
3)
Diisi alamat kantor Pemilik Rekening Giro
4)
Lampiran SE No. 9/25/DASP tanggal 9 November 2007
Lampiran 6 Lembar Tanda Terima
Kepada BANK INDONESIA
di
………..
Yang bert anda t angan di baw ah ini t elah menerima dari BANK INDONESIA sat u
buku Warkat Pembebanan Rekening, yang berisi 25 (duapuluh lima) lembar w arkat
pembebanan rekening bernomor
AA
s.d.AA
Sehubungan dengan hal t ersebut , dengan ini kami menyat akan :
a. Penyalahgunaan t erhadap penggunaan Warkat Pembebanan Rekening
merupakan t anggung jaw ab kami.
b. Risiko kerugian yang mungkin t imbul sebagai akibat pengisian Warkat
Pembebanan Rekening yang t idak jelas at au t idak lengkap menjadi t anggung
jaw ab kami.
PERHATIAN
Segera kembalikan t anda t erima ini kepada Bank Indonesia set elah dit andat angani.
Warkat -w arkat pembebanan rekening dengan nomor-nomor seri t ersebut diat as t idak
akan diperhit ungkan sebelum f ormulir ini dit erima kembali oleh Bank Indonesia
Tanda t angan; Nama jelas
Pejabat yang M ew akili
…………. , t anggal ……….
Lampiran SE No. 9/25/DASP tanggal 9 November 2007
Lampiran 7 Pemberitahuan Warkat Pembebanan Rekening
Hilang/Rusak/Alasan lain
…(kota)…,…(tanggal-bulan-tahun)…
Kepada BANK INDONESIA di
………..1)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyampaikan informasi bahwa WPR No……..2) tidak digunakan oleh Pemegang Rekening Giro karena rusak/hilang/………. 3)
Nama Rekening : ………....….4)
Alamat Kantor Pemilik Rekening : ………..………...5) Penyalahgunaan terhadap penggunaan Warkat Pembebanan Rekening merupakan tanggung jawab kami.
Tanda tangan; Nama jelas Pejabat Yang Mewakili6)
Keterangan:
1)
Diisi satuan kerja di Bank Indonesia yang dialamatkan.
2)
Diisi nomor Warkat Pembebanan Rekening.
3)
Dipilih salah satu atau diisi alasan lain tidak digunakannya WPR.
4)
Diisi Nama Rekening Giro.
5)
Diisi alamat kantor Pemilik Rekening Giro
6)
