FORMULIR PENDAFTARAN
Nama Lengkap (untuk dicantumkan di sertifikat)
Pekerjaan Mahasiswa S1, S2, S3 Dosen dan peneliti LSM, Pemerintah, Umum
Alamat Rumah
Telepon/HP: Fax: E-mail:
Nama Institusi
Alamat institusi
Telepon/HP: Fax: E-mail:
Saya berpartisipasi
hanya sebagai peserta seminar
sebagai peserta seminar dan call for paper
hanya berpartisipasi dalam call for paper, tidak hadir dalam seminar
Biaya kontribusi peserta
Mahasiswa S1, S2 dan S3 Rp. 100.000,- Dosen, peneliti dan umum Rp. 200.000,-
Penulis naskah dikenakan tambahan biaya sebesar Rp. 200.000,- (dan mendapatkan prosiding) Pembelian prosiding Rp. 150.000,- (bagi peserta bukan penulis naskah yang berminat)
Biaya total : Rp __________________________
Pembayaran dapat dilakukan melalui Bank BNI Cab Surabaya No. Rekening: 0046072563 Atas Nama: Sri Rahayu DM Rita H
Bukti pembayaran dikirim melalui email, atau ditunjukkan saat pendaftaran ulang seminar
______________________________ Nama dan Tanda Tangan Peserta
Setelah diisi, formulir pendaftaran dapat dikirim ke panitia:
Nama : Dr. Ir. Rita Hanafie, MP HP : 08123365285
Fax : 0341 496919, 0341 491648 Email : agribisnis@widyagama.ac.id
ritauwg@yahoo.co.id
Website : http://widyagama.ac.id/r2012/semnas/
Jadwal Pendaftaran