FORMULIR PERMOHONAN
BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA
DALAM NEGERI UNTUK DOSEN
( BPP-DN )
TAHUN AKADEMIK 2017 / 2018
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN
TINGGI
FORMULIR A
PERNYATAAN CALON
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama tanpa gelar : ……… Nama lengkap dgn gelar : ……… Status Kepegawaian : ……… (Dosen Tetap PTN/ PTS/ DPK) NIP/NIK/SK Yayasan : ……… Perguruan Tinggi : ……… NIDN : ………..
Nomor Pendaftaran BPP-DN online Dikti : ………
Menyatakan berminat mengikuti program: [ ] Magister (S2)
[ ] Doktor (S3)
di Pascasarjana Universitas Padjadjaran
dengan biaya pendidikan dari BPP-DN Direktorat Jendral Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian, berkenaan dengan penerima biaya pendidikan tersebut.
………….……….20…
Yang menyatakan,
Materai
6000,-(………)
FORMULIR B2a (Khusus Penugasan Kopertis/ PTS)
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA UNTUK MEMPEROLEH DANA BPP-DN
KEMENRISTEKDIKTI
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ……… Koordinator Kopertis : ……… dengan persetujuan Rektor/Direktur/Ketua tempat yang bersangkutan bekerja, kami menugaskan Saudara : ……… Dosen Tetap Perguruan Tinggi : ……… NIP/NIK/SK Yayasan : ……… NIDN : ……… Untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada:
Perguruan Tinggi : Universitas Padjadjaran
Program Studi : ……… Program : Magister/ Doktor *)
Selama mengikuti program pendidikan pascasarjana yang bersangkutan dibebaskan dari tugas akademik dan administrasi.
………, ………2014
Rektor/Ketua/Direktur Koordinator
Kopertis Wilayah ………..
(………) (………)
FORMULIR B2b (Khusus Penugasan PTN Pemilik Dosen)
PERNYATAAN PEMBERIAN IJIN
MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA UNTUK MEMPEROLEH DANA BPP-DN
KEMENRISTEKDIKTI
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ……… Rektor/Ketua/Direktur
Perguruan Tingi : ……… mengijinkan
Saudara : ……… Dosen Tetap Perguruan Tinggi : ………
NIP : ………
NIDN : ……… untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada:
Perguruan Tinggi : Universitas Padjadjaran
Program Studi : ……… Program : Magister/ Doktor *)
Selama mengikuti program pendidikan pascasarjana yang bersangkutan dibebaskan dari tugas akademik dan administrasi.
………, ………2014
Rektor/Ketua/Direktur
(………)
FORMULIR C
RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN DOSEN CALON PENERIMA
BPP-DN
RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap: ……… Tanggal lahir/Umur: ……… Tempat Lahir: ……… Jenis Kelami: ……… Agama: ……… Status Perkawinan: ……… Alamat Rumah: ……… ……… PENDIDIKAN
a. Pendidikan Sarjana (S1)
Universitas: ……….………( dalam negeri/luar negeri) Institut: ……….………( dalam negeri/luar negeri) Sekolah Tinggi: ……….……( dalam negeri/luar negeri) Bidang Ilmu/jurusan: ….……….tahun masuk (………),tahun lulus (……..) b. Pendidikan Pascasarjana (S2)
Universitas: ………..………( dalam negeri/luar negeri) Institut: ………..…( dalam negeri/luar negeri) Sekolah Tinggi: ……….….…( dalam negeri/luar negeri) Bidang Ilmu/jurusan: ….……….tahun masuk (………),tahun lulus (……..)
Pekerjaan (isi menurut pendidikan program magister/doktor)
Mata Kuliah yang diasuh saat ini : ……… Menjabat/jabatan struktural sebagai : ……… Jabatan fungsional dosen : ……….… Asisten Ahli/Lektor/Lektor Kepala) Alamat kantor/tempat mengajar : ………
Jalan : ………
Propinsi : ………
Email/telepon : ………
Yang menyatakan
