KOP SURAT
KEMENTERIAN/LEMBAGA (SATKER)
BERITA ACARA KEADAAN KAS
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ... , telah dilakukan pemeriksaan keadaan kas di brankas Bendahara Pengeluaran/BPP dengan hasil sebagai berikut :
I. II.
Saldo Kas Tunai sesuai pembukuan Bendahara Keadaan Kas di Brankas Bendahara
Selisih
Rp. ...
Rp. ... (-)
Rp. ... Sesuai Keterangan Bendahara, keadaan Kas sebagaimana angka ke-II terdiri atas :
1) Uang Persediaan 2) Uang LS Bendahara 3) Uang Pajak
4) Uang Lain-lain Total
Rp. ... Rp. ... Rp. ...
Rp. ... (+)
Rp. ... III. Uang Lain-lain sebagaimana angka II.4 di atas terdiri atas :
a) ... b) ... c) dst
IV. Penjelasan jumlah Uang Persediaan (UP) dalam brankas lebih dari Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) :
... ... ... ... ... ...
Dengan dibuatnya Berita Acara ini, KPA atau PPK atas nama KPA bertanggungjawab apabila terjadi kehilangan atau kerugian yang terjadi atas keadaan kas Bendahara Pengeluaran/BPP dimaksud.
Metro, ... Yang Diperiksa :
Bend. Bend. Pengeluaran/BPP *)
... NIP. ...
Yang Memeriksa :
KPA atau PPK atas nama KPA,
... NIP. ...