MZHY/ folder/NU-RUL/PersidanganNegeri/NotisPN2021/8.Perak/4.BorangPencalonan2021 1
BORANG PERSETUJUAN MENJADI CALON
PERSIDANGAN NEGERI PERAK 2021
[Borang Perlu Dikembalikan ke Pejabat ANGKASA Pusat selewat-lewatnya pada 15 Februari 2021 (Isnin) , jam 5.00 petang]
Setiausaha Eksekutif ANGKASA
Wisma Ungku A. Aziz Jalan SS 6/1, Kelana Jaya 47301 Petaling Jaya, Selangor
No. Telefon : 03-78007884 / 78846463 No. Faksimili : 03-78846500 / 78042315
E-Mel : persidangan.angkasa@gmail.com
Dengan ini saya ………... ( Nama penuh mengikut Kad Pengenalan )
No. Kad Pengenalan (Baru) : ………...………....……… sebagai Anggota Lembaga Koperasi ...…...……….………...
(Nama Koperasi diwakili oleh calon di Persidangan)
……….……….……...
bersetuju menjadi calon
*Anggota
Jawatankuasa Perhubungan ANGKASA Negeri / Calon Jawatankuasa Menentusahkan Draf Minit PKTA / Jurucakap Negeri di PKTA * bagi mewakilikoperasi tersebut di atas di Persidangan Negeri Perak 2021 yang akan diadakan pada 17 Mac 2021 (Rabu).
Bersama-sama ini disertakan pengesahan saya sebagai wakil koperasi seperti di atas ke persidangan tersebut :
i) Borang Pengesahan Koperasi Calon (CALON/PNPK/2021/2) ii) Borang Sokongan Koperasi (SOKONG/PNPK/2021/3) iii) Borang Perwakilan Ke Persidangan Negeri
iv) Borang Tapisan Keutuhan Suruhanjaya Pencegah Rasuah Malaysia (UI/STK-01)
v) Borang Kebenaran Penzahiran Maklumat Kredit Individu – Sistem Pelaporan Kredit ANGKASA & EXPERIAN (SPeKAR) beserta bayaran RM20.70 (Caj Laporan)
Saya dengan ini mengesahkan bahawa segala butiran dan keterangan yang telah diberikan adalah benar dan tepat.
... ...
Tandatangan Tarikh
No. Telefon - Rumah : ………..……… - Pejabat : ………..……… - Bimbit : ………..……… E-Mel : ………..………
* Sila potong yang tidak berkenaan. NO. ANGGOTA ANGKASA : P K
Untuk Calon Anggota JPAN :
Bil. (i) , (ii), (iii), (iv), dan (v) perlu disertakan
Untuk Calon Jawatankuasa Menentusahkan Draf Minit PKTA/Jurucakap Negeri di PKTA :
Bil. (i) , (ii) dan (iii) perlu disertakan
MZHY/ folder/NU-RUL/PersidanganNegeri/NotisPN2021/8.Perak/4.BorangPencalonan2021 2
BORANG PENGESAHAN KOPERASI CALON
PERSIDANGAN NEGERI PERAK 2021
(Diisi oleh Koperasi yang mengesahkan Pencalonan)
Butir-Butir Koperasi
1. i) Nama dan Alamat penuh Koperasi :
... ... ... ... ii) Tarikh Daftar SKM : ………. iii) Nombor Daftar SKM : ………. iv) Fungsi Koperasi : ………. 2. i) No. Telefon : ...
ii) No. Faksimili : ... iii) E-mel : ……….. 3. Tarikh Keahlian ANGKASA : ………..………… 4. Tarikh Mesyuarat Agung Terakhir : ………...………...
5. Nama Calon : ...
6. Pencalonan Jawatan :
* Anggota Jawatankuasa Perhubungan ANGKASA Negeri /
Calon Jawatankuasa Menentusahkan Draf Minit PKTA / Jurucakap Negeri di PKTA *7. No. Anggota : ... 8. Tarikh Menjadi Anggota Koperasi : ... 9. Tarikh Menjadi Anggota Lembaga : ... 10. Maklumat Anggota Lembaga Koperasi :
Bil. Jawatan Dalam Koperasi
Nama Anggota Lembaga Koperasi (ALK) No. Kad Pengenalan (Baru) No. Telefon Rumah / H/P E-Mel 1. Pengerusi 2. Timb. Pengerusi 3. Setiausaha 4. Bendahari 5. ALK 6. ALK 7. ALK 8. ALK 9. ALK 10. ALK 11. ALK 12. ALK 13. ALK 14. ALK 15. ALK
(CALON/PNPK/2021/2)
MZHY/ folder/NU-RUL/PersidanganNegeri/NotisPN2021/8.Perak/4.BorangPencalonan2021 3
11. Status Koperasi :
*
Aktif / Tidak Aktif / DormanKami mengaku bahawa pencalonan di atas telah dipersetujui oleh Lembaga Koperasi kami yang bermesyuarat pada ………. . Cabutan Minit Mesyuarat berkenaan disertakan bersama-sama ini. KEGAGALAN menyertakan cabutan minit mesyuarat dan Borang Pencalonan
TIDAK diperakukan oleh Pengerusi dan Setiausaha akan dianggap tidak lengkap dan boleh
menyebabkan pencalonan kami dibatalkan.
Tandatangan : ...………....…..…. ...………....…..…. ...………....…... Nama : ( ) ( ) Cop/Mohor Koperasi Pengerusi Setiausaha
Tarikh : ……….…….
Pengesahan Suruhanjaya Koperasi Malaysia
Dengan ini, pihak kami mengesahkan butiran di para 1 dan 11 adalah benar berdasarkan kepada rekod yang ada. Bersama ini disertakan resit bernombor ... dan bertarikh...(diisi oleh SKM) sebanyak RM40.00 bagi tujuan carian maklumat tersebut.
Disahkan oleh;
Tandatangan :
...………....…..……….
Nama :
...………....…..……….
Jawatan :
...………....…..……….
Tarikh :...………....…..……….
Nota: * i) Sila Potong yang tidak berkenaan
ii) Pengesahan Suruhanjaya Koperasi Malaysia hanya diisi oleh Pencalonan Anggota Jawatankuasa Perhubungan ANGKASA Negeri
1
BORANG 2 Pind.1/2015
BORANG PEMERIKSAAN MAKLUMAT KOPERASI
Akta Koperasi 1993
Peraturan-Peraturan Koperasi (Fi) 2010
Jadual Pertama [subperaturan 3(1)]
Kepada
Naib Pengerusi Eksekutif (Operasi dan Kawal Selia)
Suruhanjaya Koperasi Malaysia
Menara Suruhanjaya Koperasi Malaysia
Changkat Semantan, off Jalan Semantan
Bukit Damansara
50490 Kuala Lumpur
PERMOHONAN PEMERIKSAAN DOKUMEN BAGI
KOPERASI ………..
……….BERHAD
Maklumat yang diperiksa adalah seperti yang bertanda (√) di bawah:
Bil.
Dokumen yang diperlukan
Tandakan
(√)
Kadar
(RM)
Naskah
(Kuantiti)
Bayaran
(RM)
1.1. Pemeriksaan dokumen pendaftaran
(a) Maklumat am koperasi
i. Nama, alamat, nombor
pendaftaran dan tarikh
daftar {JP Fi 2(a)(i)}
10.00
ii. Fungsi dan status;
{JP Fi 2(a)(ii)}
30.00
iii. Senarai anggota
Lembaga {Jadual
Pertama Fi 2(a)(iii)}
30.00
(b) Maklumat perniagaan
{ JP Fi 2(b)}
Alamat dan jenis perniagaan
30.00
(c) Maklumat subsidiari (setiap
satu) { JP Fi Bil.2(c)}
10.00
i. Nama
ii. Alamat
iii. Jenis perniagaan
iv. Status
AMAUN BAYARAN (A) = (a) + (b) + (c)
RM
AMAUN GST (B) = [(A) X 6%]
RM
2
2.
Saya
akan
mengemukakan
bayaran
sebanyak
RM_________
(RM:_________________________________) dalam bentuk wang tunai/wang
pos/money order No. __________ atas nama
“Kumpulan Wang Operasi SKM”
setelah pihak Suruhanjaya memaklumkan mengenai ketersediaan maklumat yang
dikehendaki.
MAKLUMAT PEMOHON
Tandatangan
Nama
Alamat & e-mail
(
sila gunakan cop rasmi)
No. telefon/Fax
Pegawai
dihubungi
Tarikh
KEGUNAAN SURUHANJAYA
Tandatangan
Nama pegawai
Tarikh terima
Catatan
MZHY/ folder/NU-RUL/PersidanganNegeri/NotisPN2021/8.Perak/4.BorangPencalonan2021 4
BORANG SOKONGAN KOPERASI
PERSIDANGAN NEGERI PERAK 2021
(Diisi oleh Koperasi yang menyokong Pencalonan) Nama Koperasi Kami :
... menyokong pencalonan berikut :-
1. Anggota Jawatankuasa Perhubungan ANGKASA Negeri i. Nama Penuh Calon
Daripada Koperasi
ii. Nama Penuh Calon Daripada Koperasi
iii. Nama Penuh Calon Daripada Koperasi
iv. Nama Penuh Calon Daripada Koperasi
v. Nama Penuh Calon Daripada Koperasi
vi. Nama Penuh Calon Daripada Koperasi
vii. Nama Penuh Calon Daripada Koperasi
viii. Nama Penuh Calon Daripada Koperasi
2. Calon Jawatankuasa Menentusahkan Draf Minit Persidangan Kebangsaan i. Nama Penuh Calon
Daripada Koperasi
ii. Nama Penuh Calon Daripada Koperasi
(SOKONG/PNPK/2021/3)
NO. ANGGOTA ANGKASA
MZHY/ folder/NU-RUL/PersidanganNegeri/NotisPN2021/8.Perak/4.BorangPencalonan2021 5
4. Jurucakap Negeri di Persidangan Kebangsaan Tahunan ANGKASA i. Nama Penuh Calon
Daripada Koperasi
ii. Nama Penuh Calon Daripada Koperasi
iii. Nama Penuh Calon Daripada Koperasi
Lembaga Koperasi kami yang bermesyuarat pada ………. telah menyokong pencalonan di atas. Cabutan Minit Mesyuarat berkenaan disertakan bersama-sama ini. KEGAGALAN
menyertakan cabutan minit mesyuarat dan Borang Sokongan yang TIDAK diperakukan oleh Pengerusi dan Setiausaha akan dianggap tidak lengkap dan boleh menyebabkan sokongan pencalonan
kami dibatalkan.
Tandatangan : ...………....…..…. ...….………....…..…. ...………....…... Nama : ( ) ( ) Cop/Mohor Koperasi Pengerusi Setiausaha
1 A. BUTIR-BUTIR PERIBADI
1. NAMA : ______________________________________________________________________ 2. NO. KAD PENGENALAN : ____________________________________
3. TARIKH LAHIR : ____________________________________ 4. JANTINA : ____________________________________ 5. BANGSA ________________________ AGAMA : ________________________ 6. WARGANEGARA ____________________________________ 7. ALAMAT RUMAH : ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ________________________ TEL. RUMAH : ________________________ 8. ORGANISASI : _____________________________________________________________________ 9. JAWATAN : ____________________________________ 10. GAJI : ____________________________________ 11. ALAMAT PEJABAT : _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ________________________ TEL. PEJABAT : ________________________
12. JAWATAN / PEKERJAAN TERDAHULU (SENARAIKAN)
BIL. NAMA AGENSI / SYARIKAT JAWATAN TEMPOH BEKERJA
13. AKTIVITI LUAR
BIL. NAMA AGENSI / SYARIKAT JAWATAN
BORANG TAPISAN KEUTUHAN
SURUHANJAYA PENCEGAHAN RASUAH MALAYSIA
(UI/STK – 01)
2
14. REKOD AKADEMIK
BIL. SIJIL / DIPLOMA / IJAZAH INSTITUT / PUSAT PENGAJIAN TINGGI TAHUN
B. BUTIR-BUTIR SUAMI / ISTERI
1. NAMA : _____________________________________________________________________ 2. NO. KAD PENGENALAN : ___________________________________
3. PEKERJAAN : ___________________________________ 4. JAWATAN : ___________________________________
5. ALAMAT PEJABAT : _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________ TEL. PEJABAT : _______________________
DENGAN INI, SAYA SEPERTI DI ATAS MENGESAHKAN MAKLUMAT-MAKLUMAT DI ATAS ADALAH BENAR DAN SAHIH.
________________________________________ ______________________
(TANDATANGAN PEMOHON) (TARIKH)
Perlu disahkan oleh calon
BORANG PERMOHONAN SEMAKAN LAPORAN SPeKAR
Nama Penuh(Seperti di Kad Pengenalan)
:
No. Kad Pengenalan
:
Alamat e-mail
:
No. Telefon Bimbit:
RUJUKAN HARGA CAJ CARIAN UNTUK LAPORAN
LAPORAN KETERANGAN HARGA
SPeKAR Laporan Kredit Lengkap :- SPGA +SPeKAR-B+CCRIS RM 6.40 SPeKAR-S Laporan Kredit Lengkap :- SPGA+SPeKAR-B+CCRIS+SCORE RM 7.10 SPeKAR-B Laporan Kredit dan Litigasi oleh EXPERIAN (Blacklist) RM 1.60
OA Jabatan Insolvensi Malaysia (Kebankrupan) RM 14.30
Carian Syarikat / Perniagaan
CI/BI Laporan Syarikat/Perniagaan dari pengkalan data EXPERIAN RM10.60 CP/BP Laporan Syarikat/Perniagaan dari pengkalan data EXPERIAN
(Tanpa Penzahiran Maklumat)
RM10.60 ECI/EBI Laporan Syarikat/Perniagaan dari pengkalan data SSM-TERKINI RM21.20 ECP/EBP Laporan Syarikat/Perniagaan dari pengkalan data SSM-TERKINI
(Tanpa Penzahiran Maklumat)
RM21.20
JUMLAH CAJ LAPORAN :
RM 20.70
Pembayaran boleh dilakukan melalui kaedah :- 1. Online Transfer ke akaun ANGKASA.
CIMB (ANGKATAN KOPERASI KEBANGSAAN MALAYSIA BERHAD) NO. AKAUN : 8602185709 2. Tunai.
3. Slip Deposit Cek – Sekiranya anda membayar melaui cek, sila kepilkan bukti slip deposit cek. Cek boleh di depositkan ke akaun :- CIMB (ANGKATAN KOPERASI KEBANGSAAN MALAYSIA BERHAD) NO. AKAUN : 8602185709 No. Telefon : 03-7884 6501 Cara Laporan hanya akan dilakukan setelah bukti pembayaran diterima.
UNTUK KEGUNAAN UNIT PELAPORAN KREDIT ANGKASA
Susulan Laporan
Tarikh Permohonan : Nilai RM yang diterima :
Tarikh Serahan : Catatan : ______________________________________________________________________________________________ PROSES SELESAI Catatan : Tarikh :
Cop Pegawai SPeKAR :
Borang Semakan Laporan - edit 01/06/2020 HM