BORANG PERSETUJUAN MENJADI CALON PERSIDANGAN NEGERI KEDAH 2021

(1)

MZHY/folder/NU-RUL/PersidanganNegeri/NotisPN2021/12.Kedah/2.BorangPencalonan2021 1

BORANG PERSETUJUAN MENJADI CALON

PERSIDANGAN NEGERI KEDAH 2021

[Borang Perlu Dikembalikan ke Pejabat ANGKASA Pusat selewat-lewatnya Pada 25 Februari 2021 (Khamis) , jam 5.00 petang]

Setiausaha Eksekutif ANGKASA

Wisma Ungku A. Aziz Jalan SS 6/1, Kelana Jaya 47301 Petaling Jaya, Selangor

No. Telefon : 03-78007884 / 78846463 No. Faksimili : 03-78846500 / 78042315

E-Mel : persidangan.angkasa@gmail.com

Dengan ini saya ………... ( Nama penuh mengikut Kad Pengenalan )

No. Kad Pengenalan (Baru) : ………...………....……… sebagai Anggota Lembaga Koperasi ...…...……….………... (Nama Koperasi diwakili oleh calon di Persidangan)

……….……….……...

bersetuju menjadi calon

*

Pengerusi Jawatankuasa Perhubungan ANGKASA Negeri / Anggota Jawatankuasa Perhubungan ANGKASA Negeri / Calon Jawatankuasa Menentusahkan

Draf Minit PKTA / Jurucakap Negeri di PKTA

*

bagi mewakili koperasi tersebut di atas di Persidangan

Negeri Kedah 2021 yang akan diadakan pada 27 Mac 2021 (Sabtu).

Bersama-sama ini disertakan pengesahan saya sebagai wakil koperasi seperti di atas ke persidangan tersebut :

i) Borang Pengesahan Koperasi Calon (CALON/PNKH2021/2) ii) Borang Sokongan Koperasi (SOKONG/PNKH/2021/3) iii) Borang Perwakilan Ke Persidangan Negeri

iv) Borang Tapisan Keutuhan Suruhanjaya Pencegah Rasuah Malaysia (UI/STK-01)

v) Borang Kebenaran Penzahiran Maklumat Kredit Individu – Sistem Pelaporan Kredit ANGKASA & EXPERIAN (SPeKAR) beserta bayaran RM20.70 (Caj Laporan)

Saya dengan ini mengesahkan bahawa segala butiran dan keterangan yang telah diberikan adalah benar dan tepat.

... ...

Tandatangan Tarikh

No. Telefon - Rumah : ………..……… - Pejabat : ………..……… - Bimbit : ………..………

E-Mel : ………..………

* Sila potong yang tidak berkenaan.

NO. ANGGOTA ANGKASA : K H

Untuk Calon Anggota JPAN :

Bil. (i) , (ii), (iii), (iv), dan (v) perlu disertakan

Untuk Calon Jawatankuasa Menentusahkan Draf Minit PKTA/Jurucakap Negeri di PKTA :

Bil. (i) , (ii) dan (iii) perlu disertakan

(2)

BORANG PENGESAHAN KOPERASI CALON

PERSIDANGAN NEGERI KEDAH 2021

(Diisi oleh Koperasi yang mengesahkan Pencalonan) Butir-Butir Koperasi

1. i) Nama dan Alamat penuh Koperasi :

... ... ... ... ii) Tarikh Daftar SKM : ………. iii) Nombor Daftar SKM : ………. iv) Fungsi Koperasi : ………. 2. i) No. Telefon : ...

ii) No. Faksimili : ... iii) E-mel : ……….. 3. Tarikh Keahlian ANGKASA : ………..………… 4. Tarikh Mesyuarat Agung Terakhir : ………...………...

5. Nama Calon : ... 6. Pencalonan Jawatan :

*

Pengerusi Jawatankuasa Perhubungan ANGKASA Negeri /

Anggota Jawatankuasa Perhubungan ANGKASA Negeri / Calon Jawatankuasa Menentusahkan Draf Minit PKTA / Jurucakap Negeri di PKTA

*

7. No. Anggota : ... 8. Tarikh Menjadi Anggota Koperasi : ... 9. Tarikh Menjadi Anggota Lembaga : ... 10. Maklumat Anggota Lembaga Koperasi :

Bil. Jawatan Dalam Koperasi

Nama Anggota Lembaga Koperasi (ALK) No. Kad

Pengenalan (Baru) No. Telefon Rumah / H/P E-Mel 1. Pengerusi 2. Timb. Pengerusi 3. Setiausaha 4. Bendahari 5. ALK 6. ALK 7. ALK 8. ALK 9. ALK 10. ALK 11. ALK 12. ALK 13. ALK 14. ALK 15. ALK

(CALON/PNKH/2021/2)

(3)

11. Status Koperasi :

*

Aktif / Tidak Aktif / Dorman

Kami mengaku bahawa pencalonan di atas telah dipersetujui oleh Lembaga Koperasi kami yang bermesyuarat pada ………. . Cabutan Minit Mesyuarat berkenaan disertakan bersama-sama ini. KEGAGALAN menyertakan cabutan minit mesyuarat dan Borang Pencalonan

TIDAK diperakukan oleh Pengerusi dan Setiausaha akan dianggap tidak lengkap dan boleh

menyebabkan pencalonan kami dibatalkan.

Tandatangan : ...………....…..…. ...………....…..…. ...………....…... Nama : ( ) ( ) Cop/Mohor Koperasi Pengerusi Setiausaha

Tarikh : ……….…….

Pengesahan Suruhanjaya Koperasi Malaysia

Dengan ini, pihak kami mengesahkan butiran di para 1 dan 11 adalah benar berdasarkan kepada rekod yang ada. Bersama ini disertakan resit bernombor ... dan bertarikh...(diisi oleh SKM) sebanyak RM40.00 bagi tujuan carian maklumat tersebut.

Disahkan oleh;

Tandatangan :

...………....…..……….

Nama :

...………....…..……….

Jawatan :

...………....…..……….

Tarikh :

...………....…..……….

Nota: * i) Sila Potong yang tidak berkenaan

ii) Pengesahan Suruhanjaya Koperasi Malaysia hanya diisi oleh Pencalonan Anggota Jawatankuasa Perhubungan ANGKASA Negeri

(4)

1

BORANG 2 Pind.1/2015

BORANG PEMERIKSAAN MAKLUMAT KOPERASI

Akta Koperasi 1993

Peraturan-Peraturan Koperasi (Fi) 2010

Jadual Pertama [subperaturan 3(1)]

Kepada

Naib Pengerusi Eksekutif (Operasi dan Kawal Selia)

Suruhanjaya Koperasi Malaysia

Menara Suruhanjaya Koperasi Malaysia

Changkat Semantan, off Jalan Semantan

Bukit Damansara

50490 Kuala Lumpur

PERMOHONAN PEMERIKSAAN DOKUMEN BAGI

KOPERASI ………..

……….BERHAD

Maklumat yang diperiksa adalah seperti yang bertanda (√) di bawah:

Bil.

Dokumen yang diperlukan

Tandakan

(√)

Kadar

(RM)

Naskah

(Kuantiti)

Bayaran

(RM)

1.1. Pemeriksaan dokumen pendaftaran

(a) Maklumat am koperasi

i. Nama, alamat, nombor

pendaftaran dan tarikh

daftar {JP Fi 2(a)(i)}

10.00 ii. Fungsi dan status;

{JP Fi 2(a)(ii)}

30.00 iii. Senarai anggota

Lembaga {Jadual

Pertama Fi 2(a)(iii)}

30.00 (b) Maklumat perniagaan

{ JP Fi 2(b)}

Alamat dan jenis perniagaan

30.00 (c) Maklumat subsidiari (setiap

satu) { JP Fi Bil.2(c)}

_10.00

i. Nama

ii. Alamat

iii. Jenis perniagaan

iv. Status

AMAUN BAYARAN (A) = (a) + (b) + (c)

RM

AMAUN GST (B) = [(A) X 6%]

RM

(5)

2

2. Saya

akan

mengemukakan

bayaran

sebanyak

RM_________

(RM:_________________________________) dalam bentuk wang tunai/wang

pos/money order No. __________ atas nama

“Kumpulan Wang Operasi SKM”

setelah pihak Suruhanjaya memaklumkan mengenai ketersediaan maklumat yang

dikehendaki.

MAKLUMAT PEMOHON

Tandatangan

Nama

Alamat & e-mail

(

sila gunakan cop rasmi

)

No. telefon/Fax

Pegawai

dihubungi

Tarikh

KEGUNAAN SURUHANJAYA

Tandatangan

Nama pegawai

Tarikh terima

Catatan

(6)

BORANG SOKONGAN KOPERASI

PERSIDANGAN NEGERI KEDAH 2021

(Diisi oleh Koperasi yang menyokong Pencalonan)

Nama Koperasi Kami :

... menyokong pencalonan berikut :-

1. Pengerusi Jawatankuasa Perhubungan ANGKASA Negeri

i. Nama Penuh Calon Daripada Koperasi

2. Anggota Jawatankuasa Perhubungan ANGKASA Negeri

i. Nama Penuh Calon Daripada Koperasi ii. Nama Penuh Calon

Daripada Koperasi iii. Nama Penuh Calon

Daripada Koperasi

iv. Nama Penuh Calon Daripada Koperasi

v. Nama Penuh Calon Daripada Koperasi vi. Nama Penuh Calon

Daripada Koperasi vii. Nama Penuh Calon

Daripada Koperasi

3. Calon Jawatankuasa Menentusahkan Draf Minit Persidangan Kebangsaan

Daripada Koperasi

(SOKONG/PNKH/2021/3)

NO. ANGGOTA ANGKASA

K

H

(7)

4. Jurucakap Negeri di Persidangan Kebangsaan Tahunan ANGKASA

Daripada Koperasi

Lembaga Koperasi kami yang bermesyuarat pada ………. telah menyokong pencalonan di atas. Cabutan Minit Mesyuarat berkenaan disertakan bersama-sama ini. KEGAGALAN

menyertakan cabutan minit mesyuarat dan Borang Sokongan yang TIDAK diperakukan oleh Pengerusi dan Setiausaha akan dianggap tidak lengkap dan boleh menyebabkan sokongan pencalonan

kami dibatalkan.

Tandatangan : ...………....…..…. ...….………....…..…. ...………....…... Nama : ( ) ( ) Cop/Mohor Koperasi Pengerusi Setiausaha

(8)

1

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI

1. NAMA : ______________________________________________________________________

2. NO. KAD PENGENALAN : ____________________________________

3. TARIKH LAHIR : ____________________________________ 4. JANTINA : ____________________________________ 5. BANGSA ________________________ AGAMA : ________________________ 6. WARGANEGARA ____________________________________ 7. ALAMAT RUMAH : ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ________________________ TEL. RUMAH : ________________________ 8. ORGANISASI : _____________________________________________________________________ 9. JAWATAN : ____________________________________ 10. GAJI : ____________________________________ 11. ALAMAT PEJABAT : _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ________________________ TEL. PEJABAT : ________________________

12. JAWATAN / PEKERJAAN TERDAHULU (SENARAIKAN)

BIL. NAMA AGENSI / SYARIKAT JAWATAN TEMPOH BEKERJA

13. AKTIVITI LUAR

BIL. NAMA AGENSI / SYARIKAT JAWATAN

BORANG TAPISAN KEUTUHAN

SURUHANJAYA PENCEGAHAN RASUAH MALAYSIA

(UI/STK – 01)

(9)

2 14. REKOD AKADEMIK

BIL. SIJIL / DIPLOMA / IJAZAH INSTITUT / PUSAT PENGAJIAN TINGGI TAHUN

B. BUTIR-BUTIR SUAMI / ISTERI

1. NAMA : _____________________________________________________________________

2. NO. KAD PENGENALAN : ___________________________________

3. PEKERJAAN : ___________________________________

4. JAWATAN : ___________________________________

5. ALAMAT PEJABAT : _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________ TEL. PEJABAT : _______________________

DENGAN INI, SAYA SEPERTI DI ATAS MENGESAHKAN MAKLUMAT-MAKLUMAT DI ATAS ADALAH BENAR DAN SAHIH.

________________________________________ ______________________

(TANDATANGAN PEMOHON) (TARIKH)

(10)

Perlu disahkan oleh calon

(11)

BORANG PERMOHONAN SEMAKAN LAPORAN SPeKAR

Nama Penuh

(Seperti di Kad Pengenalan)

:

No. Kad Pengenalan

:

Alamat e-mail

:

No. Telefon Bimbit

:

RUJUKAN HARGA CAJ CARIAN UNTUK LAPORAN

LAPORAN KETERANGAN HARGA

 SPeKAR Laporan Kredit Lengkap :- SPGA +SPeKAR-B+CCRIS RM 6.40  SPeKAR-S Laporan Kredit Lengkap :- SPGA+SPeKAR-B+CCRIS+SCORE RM 7.10  SPeKAR-B Laporan Kredit dan Litigasi oleh EXPERIAN (Blacklist) RM 1.60  OA Jabatan Insolvensi Malaysia (Kebankrupan) RM 14.30

Carian Syarikat / Perniagaan

 CI/BI Laporan Syarikat/Perniagaan dari pengkalan data EXPERIAN RM10.60  CP/BP Laporan Syarikat/Perniagaan dari pengkalan data EXPERIAN

(Tanpa Penzahiran Maklumat)

RM10.60

 ECI/EBI Laporan Syarikat/Perniagaan dari pengkalan data SSM-TERKINI RM21.20  ECP/EBP Laporan Syarikat/Perniagaan dari pengkalan data SSM-TERKINI

(Tanpa Penzahiran Maklumat)

RM21.20

JUMLAH CAJ LAPORAN :

RM 20.70

Pembayaran boleh dilakukan melalui kaedah :- 1. Online Transfer ke akaun ANGKASA.

CIMB (ANGKATAN KOPERASI KEBANGSAAN MALAYSIA BERHAD) NO. AKAUN : 8602185709 2. Tunai.

3. Slip Deposit Cek – Sekiranya anda membayar melaui cek, sila kepilkan bukti slip deposit cek. Cek boleh di depositkan ke akaun :- CIMB (ANGKATAN KOPERASI KEBANGSAAN MALAYSIA BERHAD) NO. AKAUN : 8602185709 No. Telefon : 03-7884 6501 Cara Laporan hanya akan dilakukan setelah bukti pembayaran diterima.

UNTUK KEGUNAAN UNIT PELAPORAN KREDIT ANGKASA

 Susulan Laporan

Tarikh Permohonan : Nilai RM yang diterima : Tarikh Serahan : Catatan : ______________________________________________________________________________________________  PROSES SELESAI Catatan : Tarikh :

Cop Pegawai SPeKAR : Borang Semakan Laporan - edit 01/06/2020 HM