LAMPIRAN 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : Edina Raisha
Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 10 Agustus 1995 Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : BTN Suka Maju Indah Blok EE/7, Sunggal, Deli Serdang
Orangtua
Ayah : Drs. Ermansyah, M.Hum. Ibu : Rusana Yanti, S.E.
Riwayat Pendidikan
1. 2000 – 2001 : TK Panca Budi, Medan 2. 2001− 2007 : SD Free Methodist 2, Medan 3. 2007 – 2010 : SMP Negeri 1 Medan
4. 2010 – 2013 : SMA Negeri 1 Medan
LAMPIRAN 2
RINCIAN BIAYA PENELITIAN
Besar biaya yang diperlukan untuk melakukan penelitian ini sebesar Rp. 1.805.000,- dengan rincian berikut:
LAMPIRAN 3
KEGIATAN BULAN
LAMPIRAN 6
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Salam hormat,
Saya yang bernama Edina Raisha, mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi USU, ingin melakukan penelitian tentang “VARIASI DOSIS ANESTESI LOKAL LIDOKAIN 2% DENGAN ADRENALIN 1:100.000 YANG DIBERIKAN PADA PASIEN ODONTEKTOMI GIGI MOLAR 3 BAWAH DI RUMAH SAKIT USU PERIODE FEBRUARI – APRIL 2017”. Tujuan dari penelitian ini yaitu untuk mengetahui jumlah dosis anestesi lokal yang diberikan pada pasien odontektomi gigi molar 3 bawah di Rumah Sakit USU, untuk mengetahui nilai variasi jumlah dosis anestesi lokal yang diberikan pada pasien odontektomi gigi molar 3 bawah, dan untuk mengetahui faktor yang mempengaruhi variasi dosis tersebut. Manfaat penelitian ini adalah untuk memberikan informasi dan evaluasi mengenai aplikasi anestesi lokal di Rumah Sakit USU dari segi dosis yang diberikan pada odontektomi molar 3 bawah, dapat mencegah terjadinya komplikasi karena pemberian anestesi lokal, sebagai sarana proses pendidikan bagi peneliti, untuk melatih cara berpikir, menambah pengetahuan dan pengalaman serta penerapan metode penelitian ilmiah di bidang kedokteran gigi.
karena itu, disini saya akan melihat seberapa besar dosis anestesi lokal (obat bius) yang diberikan oleh dokter gigi dan seberapa besar variasi dosisnya.
Proses penelitian memerlukan kerjasama yang baik dari Bapak/Ibu untuk meluangkan sedikit waktunya. Saya akan memberikan surat persetujuan yang menyatakan Bapak/Ibu bersedia ikut serta dalam penelitian. Kemudian setelah Bapak/Ibu menyetujuinya, saya akan menimbang dan mencatat berat badan Bapak/Ibu dan mengisi data pribadi dan kebiasaan Bapak/Ibu seperti apakah Bapak/Ibu mengonsumsi alkohol, dan mengamati apakah Bapak/Ibu terlihat cemas dalam perawatan. Dan saya akan mencatat dosis obat bius tersebut. Ini hanya membutuhkan waktu kira-kira 10 menit mulai dari penjelasan mengenai penelitian sampai dengan penimbangan berat badan. Penelitian ini tidak akan membahayakan atau tidak ada efek samping untuk Bapak/Ibu. Jika Bapak/Ibu membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya dengan nomor telepon 081263206598.
Jika Bapak/Ibu bersedia, Lembar Persetujuan menjadi Subjek Penelitian terlampir harap ditandatangani dan dikembalikan. Perlu diketahui bahwa surat ketersediaan tersebut tidak mengikat dan Bapak/Ibu dapat mengundurkan diri dari penelitian ini selama penelitian berlangsung.
Demikian penjelasan dari saya, atas partisipasi dan ketersediaan waktu Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti,
LAMPIRAN 7
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ……… Jenis Kelamin : L / P
Usia : ……….
Setelah membaca dan mendapatkan penjelasan serta memahami sepenuhnya apa yang akan dilakukan dan didapatkan pada penelitian yang berjudul Variasi Dosis Anestesi Lokal Lidokain 2% dengan Adrenalin 1:100.000 yang Diberikan Pada Pasien Odontektomi Gigi Molar 3 Bawah Di Rumah Sakit USU Periode Februari – April 2017 . Maka saya menyatakan bersedia ikut berpartisipasi menjadi salah satu subyek penelitian ini yang diketahui oleh Edina Raisha sebagai mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara secara sadar dan tanpa paksaan dan tidak akan menyatakan keberatan maupun tuntutan di kemudian hari.
Demikian pernyataan ini saya berikan dalam keadaan sehat / sadar dan tanpa paksaan apapun dari pihak manapun juga.
LAMPIRAN 8
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
DEPARTEMEN BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL KUESIONER PENELITIAN OBSERVASI
VARIASI DOSIS ANESTESI LOKAL LIDOKAIN 2% DENGAN ADRENALIN 1:100.000 YANG DIBERIKAN PADA PASIEN ODONTEKTOMI GIGI MOLAR 3 BAWAH DI RUMAH SAKIT USU
PERIODE FEBRUARI – APRIL 2017
No. Kartu :
1. Apakah pasien sering mengonsumsi alkohol? a. Ya b. Tidak
HASIL OBSERVASI / PEMERIKSAAN: 2. Bahan Anestesi yang digunakan: 3. Jumlah dosis yang diberikan :
Volume (ml) = ………. Dosis (mg) = Konsentrasi (mg/ml) x volume (ml)
= ………. = ……….. 4. Apakah pasien terlihat cemas saat dilakukan perawatan ?
