BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A.Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Hambatan Mobilitas Fisik
1. Definisi
Mobilitas adalah pergerakan yang memberikan kebebasan dan kemandirian bagi seseorang (Tarwoto & Wartona, 2010). Mobilisasi adalah suatu kondisi dimana tubuh dapat melakukan kegiatan dengan bebas dan gangguan mobilisasi fisik (imobilisasi) didefinisikan oleh North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu keadaan ketika individu mengalami atau resiko mengalami keterbatasan gerak fisik (Potter & perry 2006).
Perubahan dalam tingkat mobilitas fisik dapat mengakibatkan instruksi pembatasan gerak dalam bentuk tirah baring, pembatasan gerak fisik selama penggunaan alat bentuk eksternal (misalnya: gips atau traksi rangka), pembatasan gerakan volunter, atau kehilangan fungsi motorik.
2. Tujuan Mobilisasi
a. Memenuhi kebutuhan dasar manusia; b. Mencegahnya terjadinya trauma; c. Mempertahankan tingkat kesehatan;
d. Mempertahankan interaksi sosial dan peran sehari-hari; e. Mencegah hilangnya kemampuan fungsi tubuh.
3. Batasan Karakteristik
a. Ketidakmampuan untuk bergerak dengan tujuan didalam lingkungan, termasuk mobilitas ditempat tidur, perpindah dan ambulasi;
b. Keengganan untuk melakukan pergerakan;
c. Keterbatasan rentang gerak;
d. Penurunan kekuatan, pengendalian atau masa otot;
e. Mengalami pembatasan pergerakan, termasuk protokol-protokol mekanis dan medis;
4. Jenis Mobilitas dan Imobilitas a. Jenis Mobilitas:
1. Mobilitas penuh merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat melakuka interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.
2. Mobilitas sebagian merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat di jumpai pada kasus cedera atau patah tulang dengan pemasangan traksi. Pasien paraplegi dapat mengalami mobilitas sebagian pada ekstremitas bawah karena kehilangan kontrol motorik dan sensorik. Mobilitas ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu:
a) Mobilitas sebagian temporer, merupakan kamampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh trauma reversible pada sistem musculoskeletal, contohnya adalah adanya disiokasi sendi dan tulang.
b) Mobilitas sebagian permanen, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya sistem saraf reversibel, contohnya terjadinya hemiplegia karena stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang, poliomyelitis karena terganggunya sistem saraf motorik dan sensorik.
b. Jenis Imobilitas:
1. Imobilitas fisik, merupakan pembatasan untuk bergerak secara fisik dengan tujuan mencegah terjadinya gangguan komplikasi pergerakan, seperti pada pasien dengan himiplegia yang tidak mampu mempertahankan tekanan didaerah paralisis sehingga tidak dapatmengubah posisi tubuhnya untuk memgurangi tekanan.
3. Imobilitas emosional, keadaan ketika seseorang mengalami pembatasan secara emosional karena adanya perubahan secara tiba-tiba dalam menyesuaikan diri. Sebagian contoh, keadaan stress berat dapat sebabkan karena bedah amputasi ketika seseorang mengalami kehilangan bagian anggota tubuh atau kehilangan sesuatu yang paling dicintai.
4. Imobilitas sosial, keadaan individu yang mengalami hambatan dalam melakukan interaksi sosial karena keadaan penyakitnya sehingga dapat mempengaruhi perannya dalam kehidupan sosial.
5. Etiologi a. Penyebab
Penyebab utama imobilitas adalah adanya rasa nyeri, lemah, kekakuan otot, ketidakseimbangan, dan masalah psikologis. Osteoartritis merupakan penyebab utama kekauan pada usia lanjut. Gangguan fungsi mental seperti pada depresi juga menyebabkan imobilisasi. Kekhawatiran keluarga yang berlebihan dapat menyebabkan orang usia lanjut terus menerus berbaring di tempat tidur baik dirumah maupun dirumah sakit (Setiati & Roosheroe, 2007).
Penyebab secara umum: 1. Kelainan postur
2. Gangguan perkembangan otot 3. Kerusakan sistem saraf pusat
4. Trauma langsung pada sistem musculoskeletal dan neuromuscular 5. Kekauan otot
b. Faktor-faktor yang mempengaruhi mobilitas
1. Gaya hidup, perubahan gaya hidup dapat memengaruhi kemampuan seseorang karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan sehari-hari.
2. Proses penyakit/cedera, proses penyakit dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat memengaruhi fungsi sistem tubuh. Sebagai contoh, orang menderita fraktur femur akan mengalami keterbatasan pergerakan dalam ekstremitas bagian bawah.
mengalami gangguan mobilitas (sakit) karena adat dan budaya tertentu dilarang untuk beraktivitas.
4. Tingkat energi, adalah sumber untuk melakukan mobilitas. Agar seseorang dapat melakukan mobilitas dengan baik, dibutuhkan energy yang cukup. Usia dan status perkembangan, terdapat perbedaan kemampuan mobilitas pada tingkat usia yang berbeda. Hal ini karenakan kemampuan atau kematangan fungsi alat gerak sejalan dengan perkembangan usia.
6. Tanda dan Gejala
a. Dampak fisiologis dari imobilitas, antara lain:
Efek Hasil
a. Penurunan konsumsi oksigen maksimum
b. Penurunan fungsi ventrikel kiri
c. Penurunan volume secukupnya
d. Perlambatan fungsi usus
e. Pengurangan miksi
f. Gangguan tidur
a. Intolenransi ortostatik
b. Peningkatan denyut jantung
c. Penurunan kapasitas kebugaran
d. Konstipasi
e. Penurunan evakuasi kandung kemih
f. Bermimpi pada siang hari
7. Komplikasi
a. Perubahan metabolik
Secara umum imobilitas dapat mengganggu metabolisme secara normal, mengingat imobilitas dapat menyebabkan turunnya kecepatan metabolism dalam tubuh. Gangguan metabolic yang mungkin terjadi:
1. Defisensi kalori dan protein merupakan karakteristik klien yang mengalami anoreksia sekunder akibat mobilisasi.
2. Ekskresi kalsium dalam urin ditingkatkan melalui resorpasi tulang.
metabolism zat gizi. Salah satu yang terjadi adalah perubahan metabolism protein.
4. Gangguan gastrointestinal terjadi akibat penurunan motilitas usus. Konstipasi sebagai gejala umum, diare karena feces yang cair melewati bagian yang terjepit dan menyebabkan masalah serius berupa obstruksi usus mekanik bila tidak ditangani karena adanya distensi dan peningkatan intraluminal yang akan semakin parah bila terjadi dehidrasi.
b. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit sebagai dampak dari imobilitas akan mengakibatkan persendian protein menurun dan konsentrasi protein serum berkurang sehingga dapat mengganggu kebutuhan cairan tubuh.
c. Gangguan pengubahan zat gizi disebabkan oleh menurunnya pemasukan protein dan kalori dapat mengakibatkan zat-zat makanan pada tingkat sel menurun dan tidak bisa melaksanakan aktivitas metabolism.
d. Gangguan fungsi gastrointestinal, hal ini disebabkan karena imobilitas dapat menurunkan hasil makanan yang dicerna, sehingga penurunan jumlah masukan yang cukup dapat menyebabkan keluhan.
e. Perubahan sistem pernapasan, akibat imobilitas, kadar haemoglobin menurun, ekspansi paru menurun dan terjadinya lemah otot yang dapat menyebabkan proses metabolisme terganggu.
f. Perubahan kardiovaskular, dapat berupa hipotensi ortostatik, meningkatnya kerja jantung dan terjadinya pembentukan thrombus.
g. Perubahan sistem musculoskeletal, sebagai dampak dari imobilitas adalah sebagai berikut:
1. Gangguan muscular, menurunnya massa otot sebagai dampak imobilitas dapat menyebabkan turunnya kekuatan otot secara langsung.
2. Gangguan skeletal,adanya imobilitas juga dapat menyebabkan gangguan skeletal, misalnya akan mudah terjadinya kontraktur sendi dan osteoporosis. h. Perubahan sistem integument, terjadinya berupa penurunan elastisitas kulit
i. Perubahan eliminasi, penurunan jumlah urin yang mungkin disebabkan oleh kurangnya asupan dan penurunan curah jantung sehingga aliran darah renal dan urin berkurang.
j. Perubahan perilaku, merupakan dampak imobilitas karena selama proses imobilitas seseorang akan mengalami perubahan peran, konsep diri, dan kecemasan.
1. Pengkajian
Pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas dan imobilitas adalah sebagai berikut:
a. Riwayat Keperawatan
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas dan imobilitas. Seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan dan lama terjadinya gangguan mobilitas.
b. Riwayat Keperawatan Penyakit yang Pernah di Derita
Pengkajian riwayat yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neorologis (kecelakaan cerebrovaskular, trauma kepala, peningkatan tekanan intracranial, miastenia gravis, guillain barre,cedera medulla spinalis dan lain-lain), riwayat penyakit sistem kardiovaskuler (infark miokard, gagal jantung kongestif), riwayat penyakit sistem musculoskeletal (osteoporosis,fraktur, arthritis), riwayat penyakit sistem pernapasan (penyakit paru obstruksi menahun, pneumonia), riwayat pemakaian obat, seperti sedativ, hipnotik, depresan sistem saraf pusat dan laksansia.
c. Kemampuan Fungsi Motorik
Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan atau spastis. d. Kemampuan Mobilitas
Tingkat
Aktivitas/Mobilitas Kategori
Tingkat 0 Mandiri penuh
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan peralatan alat bantu Tingkat 2 Memerlukan bantuan orang lain untuk
pertolongan, pengawasan, atau pengajaran
Tingkat 3 Membutuhkan bantuan orang lain dan peralatan atau alat bantu
Tingkat 4 Ketergantungan, tidak berpartisipasi dalam aktivitas
(Sumber: Wilkinson. J. M, 2011) e. Kemampuan rentang gerak
Pengkajian rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul dan kaki.
f. Perubahan intoleransi aktivitas
Pengkajian intoleransi aktivitas berhubungan dengan perubahan sistem pernapasan, antara lain: suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding thorak, adanya mucus,batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi. Pengkajian intoleransi aktivitas terhadap perubahan sistem kardiovaskular,seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya thrombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi.
g. Kekuatan otot dan gangguan koordinasi
Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau tidak.
h. Perubahan psikologis
2. Analisa data
Langkah kedua dalam proses adalah mengonversi data informasi. Tujuannya adalah untuk membantu kita mempertimbangkan data apa yang kita kumpulkan dalam pengkajian skrining mungkin berarti, atau untuk membantu mengidentifikasi data tambahan yang perlu dikumpulkan. Dalam rangka memiliki pemahaman yang lebih baik dari pengkajian dan diagnosis keperawatan, dan sangat berguna untuk membedakan data dari informasi (Nanda, 2015). Perawat mengumpulkan dan mendokumentasikan dua jenis data yang berhubungan dengan pasien: data subjektif dan objektif. Sementara dokter menilai data objektif atas subjektif untuk diagnosis medis, perawat menilai kedua jenis data untuk diagnosis keperawatan. Perawat mengumpulkan data-data melalui proses pengambilan riwayat sakit atau wawancara.
Pengambilan riwayat sakit pasien tidak meminta pasien satu per satu dengan menggunakan format rutin. Untuk mendapatkan data yang akurat dari pasien, perawat harus menggunakan keterampilan mendengarkan secara aktif, dan menggunakan pertanyaan yang terbuka sebanyak mungkin, terutama pertanyaan lanjutan ketika teridentifikasi data abnormal yang potensial. (Nanda, 2015).
Menurut Wilkinson (2011), analisa data dari diagnosis keperawatan hambatan mobilitas fisik mempunyai data objektif adalah penurunan waktu reaksi, kesulitan membolak-balik posisi tubuh, asyik dengan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan, dispnea saat beraktivitas, perubahan cara berjalan, pergerakan menyentak,keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus, keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar, keterbatasan rentang pergerakan sendi, tremor yang diinduksi oleh pergerakan, ketidakstabilan postur tubuh, melambatnya pergerakan, dan gerakan tidak teratur atau tidak terkoordinasi.
3. Rumusan masalah
a. Resiko sindrom disuse
Definisi: rentan terhadap penyimpangan sistem tubuh akibat inaktivitas muskuloskeletal yang diprogramkan atau yang tidak dapat dihindari, yang dapat mengganggu kesehatan.
Penyebab terjadinya resiko sindrom disuse 1. Imobilisasi
2. Nyeri 3. Paralisis
4. Perubahan tingkat kesadaran 5. Program imobilisasi
b. Hambatan mobilitas ditempat tidur
Definisi: keterbatasan bergerakan mandiri dari satu posisi ke posisi lain ditempat tidur.
Penyebab terjadinya hambatan mobilitas ditempat tidur
1. Hambatan kemampuan bergerak antara posisi duduk lama dan telentang 2. Hambatan kemampuan bergerak antara posisi telentang dan duduk 3. Hambatan kemampuan bergerak antara posisi telungkup dan telentang 4. Hambatan kemampuan bergerak untuk reposisi dirinya sendiri ditempat tidur 5. Hambatan kemampuan untuk miring kanan dan kiri
c. Hambatan mobilitas fisik
Definisi: keterbatasan dalam gerakan fisik atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah.
Penyebab terjadinya hambatan mobilitas fisik a) Dispnea setelah beraktivitas
b) Gangguan sikap berjalan c) Gerakan lambat
d) Gerakan spastic
e) Gerakan tidak terkoordinasi f) Instabilitas postur
j) Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan (mis., meningkatkan perhatian pada aktivitas orang lain, mengendalikan perilaku, fokus pada aktivitas sebelum sakit)
k)Penurunan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus l) Penurunan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar m) Penurunan waktu reaksi
n)Tremor akibat bergerak
d. Hambatan mobilitas berkursi roda
Definisi: keterbatasan kemampuan menggunakan kursi roda secara mandiri didalam lingkungan.
Penyebab terjadinya hambatan mobilitas berkursi roda
a) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual dijalan menanjak b) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual dijalan menurun c) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual dipermukaan rata d) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual dipermukaan tidak
rata
e) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda manual ditepi jalan f) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda otomatis dijalan menurun g) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda otomatis dijalan menanjak h) Hambatan kemampuan mengoperasikan kursi roda otomatis dipermukaan tidak
rata
i) Hambatan kamampuan mengoperasikan kursi roda otomatis ditepi jalan
j) Hambatan kamampuan mengoperasikan kursi roda otomatis pada permukaan rata
e. Hambatan duduk
Definisi: keterbatasan kemampuan secara mandiri dan terarah untuk melakukan dan/atau mempertahan posisi istirahat yang disokong oleh bokong dan paha, dengan batang tubuh tegak.
Penyebab terjadinya hambatan duduk
a) Hambatan kemampuan menyesuaikan posisi salah satu atau dua tungkai bawah pada permukaan tidak rata
c) Hambatan kemampuan untuk gerakan fleksi atau menggerakkan kedua panggul d) Hambatan kemampuan untuk membuat posisi seimbang terhadap batang tubuh e) Hambatan kemampuan untuk mempertahankan batang tubuh dalam posisi
seimbang
f) Hambatan kemampuan untuk menekan batang tubuh dengan berat badan f. Hambatan berdiri
Definisi: keterbatasan kemampuan secara mandiri atau terarah untuk menciptakan dan/atau mempertahankan posisi tegak dari kaki sampai kepala.
Penyebab terjadinya hambatan berdiri
a) Hambatan kemampuan menekan batang tubuh dengan berat badan
b) Hambatan kemampuan untuk menyesuaikan posisi salah satu atau kedua tungkai bawah
c) Hambatan kemampuan untuk gerakan fleksi satu atau dua lutut d) Hambatan kemampuan untuk gerakan fleksi satu atau kedua panggul
e) Hambatan kemampuan untuk membuat posisi seimbang terhadap batang tubuh f) Hambatan kemampuan untuk mempertahankan batang tubuh dalam posisi
seimbang
g) Hamabatan kamampuan untuk meregangkan salah satu atau kedua panggul h) Hambatan kemampuan untuk meregangkan satu atau kedua lutut
g. Hambatan kemampuan berpindah
Definisi: keterbatasan pergerakan mandiri di antara dua permukaan yang berdekatan.
Penyebab terjadinya hambatan kemampuan berpindah a) Ketidakmampuan berpindah antara kursi dan lantai
b) Ketidakmampuan berpindah antara kursi dan posisi berdiri c) Ketidakmampuan berpindah antara level permukaan tidak rata d) Ketidakmampuan berpindah antara mobil dan kursi
e) Ketidakmampuan berpindah antara tempat tidur dan berdiri f) Ketidakmampuan berpindah antara tempat tidur dan kursi g) Ketidakmampuan masuk atau keluar bath tub
j) Ketidakmampuan naik atau turun kursi buang air (commode) g. Hambatan berjalan
Definisi: keterbatasan pergerakan mandiri didalam lingkungan menggunakan kaki.
Penyebab terjadinya hambatan berjalan
a) Hambatan kemampuan berjalan di jalan menanjak b) Hambatan kemampuan berjalan di jalan menurun c) Hambatan kemampuan berjalan di permukaan tidak rata d) Hambatan kemampuan menaiki tangga
e) Hambatan kemampuan menyusuri tepi jalan f) Tidak mampu berjalan dengan jarak tertentu
4. Perencanaan
Setelah diagnosis diidentifikasi, prioritas diagnosisi keperawatan harus ditentukan. Prioritas utama diagnosis keperawatan perlu diidentifikasi (yaitu, kebutuhan mendesak, diagnosis dengan tingkat keselarasan dengan batasan karakteristik yang tinggi, faktor yang berhubungan,atau faktor resiko) sehingga perawatan dapat diarahkan untuk menyelesaikan masalah ini, atau mengurangi keparahan atau resiko terjadinya (dalam hal diagnosis risiko). Diagnosisi keperawatan digunakan untuk mengidentifikasi hasil yang diharapkan dari perawatan dan merencanakan tindakan keperawatan yang spesifik secara berurutan. Criteria hasil keperawatan mengacu pada perilaku yang terukur atau persepsi yang ditunjukkan oleh seseorang individu, keluarga,kelompok,atau komunitas yang responsive terhadap tindakan keperawatan (Nanda, 2015).
Tujuan: mempertahankan mobilitas pasien bergerak dengan mudah Intervensi:
1. Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dirumah dan kebutuhan terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama;
2. Ajarkan pasien tentang dan pantau penggunaan alat bantu mobilitas (misalnya, tongkat, walker, kruk, atau kursi roda);
3. Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah (misalnya, dari tempat tidur ke kursi);
5. Berikan penguatan positif selama aktivitas;
6. Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki antiselip yang mendukung untuk berjalan;
7. Pengaturan posis;
8. Ajarkan pasien bagaimana menggunakan postur dan mekanika tubuh yang benar saat melakukan aktivitas;
9. Pantau ketepatan pemasangan traksi; 10. Kaji kebutuhan belajar pasien;
11. Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dari lembaga kesehatan dirumah dan alat kesehatan yang tahan lama;
12. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahan otot;
13.Intruksikan dan dukung pasien untuk menggunakan trapeze atau pemberat untuk meningkatkan serta mempertahankan kekuatan ekstremitas atas;
14.Ajarkan teknik ambulasi dan berpindah yang aman; 15.Intruksikan pasien untuk menyangga berat badannya;
16.Intruksikan pasien untuk memerhatikan kesejajaran tubuh yang benar; 17.Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai suatu sumber untuk
mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan mobilitas;
18.Beri penguatan positif selama aktivitas;
19.Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien, jika diperlukan;
20.Gunakan sabuk penyokong saat memberikan bantuan ambulasi atau Perpindahan;
21.Tentukan tingkat motivasi pasien untuk mempertahankan atau mengembalikan mobilitas sendi dan otot;
22.Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sumber dalam perencanaan aktivitas perawatan pasien;
23.Dukung pasien dan keluarga untuk memandang keterbatasan dengan realistis;
a. Tipe alat bantu
b. Posisi pasien ditempat tidur atau kursi
c. Cara memindahkan dan mengubah posisi pasien
d. Jumlah personel yang dibutuhkan untuk memobilisasi pasien
e. Peralatan eliminasi yang diperlukan (misal, pispot, urinal, dan pispot fraktur) f. Jadwal aktivitas
26. Pengaturan posisi;
a. Pantau pemasangan alat traksi yang benar
b. Letakkan matras atau tempat tidur terapeutik dengan benar c. Atur posisi pasien dengan kesejajaran tubuh yang benar
d. Letakkan pada posisi terapeutik ( missal, hindari penempatan punting amputasi pada posisi fleksi; tinggikan bagian tubuh yang terkena, jika diperlukan, imobilisasi atau sangga bagian tubuh yang terkena, jika diperlukan)
e. Ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap dua jam, berdasarkan jadwal spesifik
f. Letakkan tombol pengubah posisi tempat tidur dan lampu pemanggil dalam jangkauan pasien
B. Asuhan Keperawatan Kasus
PROGRAM DII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. Biodata
Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 38 Tahun
Status perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA/SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Silang Kitang Kab. Tapanuli Utara Tanggal Masuk RS : 23 Mei 2016
Ruangan/Kamar : Dahlia/10 Golongan darah : O
Tanggal Operasi : -
Tanggal pengkajian : 30 Mei 2016 Diagnosa Medis : Diabetes Militus
II. Keluhan Utama
Klien mengatakan adanya nyeri pada luka telapak kaki kanan.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang
A. Propocative / Palliative
1. Apa penyebabnya
Klien mengatakan kesulitan berjalan dan tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri.
2. Hal- hal yang memperbaiki keadaan
B. Quantity/ Quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan nyeri skala 5 diukur dari skala neumerik ratting scale (0-10).
2. Bagaimana dilihat
Klien tampak meringis saat menahan nyeri. C. Region
1. Dimana lokasinya: Pada telapak kaki kanan.
2. Apakah menyebar: Pasien mengatakan tidak menyebar. D. Severity
Klien merasa terganggu dengan kondisinya sekarang yang tidak bisa melakukan aktivitasnya.
E. Time
Nyeri timbul ketika pasien bergerak dan tidur.
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan tidak ada penyakit masa lalu.
B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan tidak pernah berobat ke Puskesmas.
C. Pernah di rawat/ dioperasi
Klien mengatakan tidak pernah dirawat/dioperasi.
D. Lama dirawat
Klien tidak pernah dirawat.
E. Alergi
Klien mengatakan tidak mengalami riwayat alergi.
F. Imunisasi
Tidak lengkap.
V. Riwayat Kesehatan Keluarga
A. Orang tua
B. Saudara kandung
Saudara kandung klien tidak memiliki riwayat penyakit Diabetes Militus.
C. Penyakit keturunan yang ada
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit keturunan seperti Diabetes Militus.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Klien mengatakan tidak ada saudara yang meninggal.
VI. Riwayat Keadaan Psikososial
A. Persepsi klien tentang penyakitnya
Klien mengatakan terganggu dengan penyakit yang dideritanya.
B. Konsep Diri
1. Gambaran diri : Klien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya.
2. Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya.
3. Harga diri : Klien merasa tidak berguna lagi.
4. Peran diri : Klien menjalankan perannya sebagai suami dan ayah yang baik untuk keluarganya.
5. Identitas : Klien sebagai seorang suami dan ayah untuk anaknya.
C. Keadaan emosi
Keadaan emosional klien stabil.
D. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti
2. Hubungan dengan keluarga
Klien memiliki hubungan yang baik dan harmonis dengan keluarga. 3. Hubungan dengan orang lain
Klien memiliki hubungan yang baik dengan orang lain. 4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
E. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan
Klien beragama islam dan mempercayai ajaran yang ada pada agama tersebut.
2. Kegiatan ibadah
Kegiatan ibadah klien yaitu shalat 5 waktu dan mengaji.
VII. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
Klien tampak lemas dan meringis kesakitan.
B. Tanda-tanda vital
1. Suhu tubuh : 36.0C
2. Tekanan darah : 130/70 mmHg
3. Nadi : 70 x/i
4. Pernafasan : 22 x/i
5. TB : 182 Cm
6. BB : 68 kg
C. Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala
1. Bentuk : Normal dan simetris 2. Ubun-ubun : Normal, tertutup dan keras 3. Kulit kepala : Bersih, tidak ada kotoran
b. Rambut
1. Penyebaran rambut dan keadaan rambut : Merata dan rambut
klien lurus
c. Wajah
1. Warna kulit : Kuning langsat 2. Struktur wajah : Normal dan simetris
d. Mata
1. Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap dan simetris 2. Palpebra : Normal,tidak ada edema 3. Konjungtiva dan sclera : Anemis dan sclera normal 4. Pupil : Normal
5. Cornea dan iris : Normal
e. Hidung
1. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Simetris dan normal 2. Lubang hidung : Normal dan tidak ada secret
3. Cuping hidung : Pernafasan cuping hidung tidak ada
f. Telinga
1. Bentuk telinga : Normal
2. Ukuran telinga : Simetris antara kanan dan kiri
3. Lubang telinga : Normal
4. Ketajaman pendengaran : Pendengaran baik
g. Mulut dan faring
1. Keadaan bibir : Bibir tidak kering 2. Keadaan gusi dan gigi : Bersih
3. Keadaan lidah : Lidah kering
4. Orofaring : Baik dan mampu menelan h. Leher
1. Posisi trachea : Media normal
2. Thyroid : Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid
4. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe 5. Vena jugularis : Normal
6. Denyut nadi karotis : Teraba
i. Pemeriksaan Integumen
1. Kebersihan : Bersih 2. Kehangatan : Hangat
3. Warna : Kuning langsat 4. Turgor : Kembali ≤ 2 detik 5. Kelembaban : Tidak lembab 6. Kelainan pada kulit : Tidak ada
j. Pemeriksaan thoraks/dada
1. Inspeksi thoraks : Normal
2. Pernapasan (frekuensi,irama) : 22x/ menit, irama teratur 3. Tanda kesulitan bernapas : Tidak ada
k. Pemeriksaan jantung
1. Inpeksi : Normal dan tidak tampak benjolan 2. Palpasi : Tidak teraba
3. Perkusi : Normal 4. Auskultasi : Lupdup
l. Pemeriksaan Abdomen
1. Inspeksi : Bentuk simetris, tidaj terdapat benjolan. 2. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekanan pada daerah
Suprapubik.
3. Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan.
4. Auskultasi : Pada saat di aukultasi peristaltik pasien 10x/menit dan tidak ada suara tambahan.
m. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
1. Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan 2. Anus dan perineum : Tidak dilakukan pemeriksaan
n. Pemeriksaan Musculoskeletal/ekstremitas
(kesemetrisan, kekuatan otot, edema)
1. Ekstremitas atas : Tangan dextra dan sinistra simetris dan klien terpasang infuse Nacl 20
tetes/menit.
2. Ekstremitas bawah : Kaki dextra terdapat luka dan simetris.
3. Pemeriksaan neurologi : Normal
4. Fungsi motorik : Dapat berdiri dan berjalan didekat tempat tidur.
VIII. Pola Kebiasaan Sehari-hari
I. Pola makan dan minum
1. Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari
2. Nafsu/selera makan : Nafsu makan klien baik 3. Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri pada ulu hati 4. Alergi : Tidak memiliki riwayat alergi 5. Mual dan muntah : Tidak ada mual dan muntah 6. Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa
: Klien selalu makan bersama dengan keluarganya.
7. Waktu pemberian makan : Pagi, siang, sore
8. Jumlah dan jenis makan : 1 porsi, Nasi, lauk dan sayur. 9. Waktu pemberian cairan : Tidak ditentukan
10. Masalah makan dan minum(kesulitan menelan, mengunyah: Klien tidak mengalami masalah dalam makan dan minum.
II. Perawatan diri/personal hygiene
1. Kebersihan tubuh : Terlihat bersih.
2. Kebersihan gigi dan mulut : Gigi dan mulut klien bersih 3. Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku terlihat bersih.
III. Pola kegiatan/Aktivitas
Klien melakukan aktivitas mandi, BAK dan BAB dibantu dengan istri atau anaknya.
2. Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit : pasien tidak melakukan ibadah (shalat) wajib yang dianjurkan dalam
agamanya tetapi pasien selalu berdo’a untuk kesembuhannya.
IV. Pola Eliminasi
1. BAB
a. Pola BAB : Tidak teratur
b. Karakter feses : Kadang keras dan kadang lembek c. Riwayat perdarahan : Tidak memiliki riwayat perdarahan
d. BAB terakhir : Pagi hari
e. Diare : Tidak mengalami diare f. Penggunaan laksatif : Tidak ada pengguna laksatif
2. BAK
a. Pola BAK : 1-3 x sehari
b. Kateter urine : Tidak memakai kateter urine c. Nyeri/rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada nyeri atau kesulitan BAK
d. Penggunaan diuretic : Tidak ada penggunaan diuretik V. Mekanisme koping
1. Adaptif
Saat ada masalah klien terkadang memendam masalahnya sendiri tanpa menceritakannya kepada siapapun.
2. Maladaptif
2. ANALISA DATA
No Data Penyebab Masalah
1.
2. Ds:
1. Klien mengatakan sakit menggerakkan kakinya. 2. Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri.
3. Klien mengatakan kesulitan bergerak.
Do:
1. Pergerakan kaki terbatas. 2. Kekuatan otot di ekstremitas bawah tidak dapat bergerak dengan baik.
3. Klien tampak ada luka ditelapak kaki kanan.
4. Klien tampak kesulitan berjalan.
Ds:
1. Klien mengatakan luka pada telapak kaki kanan
2. Klien mengatakan sakit jika digerakkan
3. Klien mengatakan
ketidaknyamanan pada lukanya Do:
1. Luka terlihat kemerah-merahan 2. Klien tampak meringis
3. Klien tampak gelisah
3. Ds:
1. Klien mengatakan nyeri pada telapak kaki kanan
2. Skala nyeri 5 Do:
1. Luka pada kaki
2. Wajah tampak meringis kesakitan
Pasien Diabetes Militus
Luka pada telapak kaki kanan
Hiperglikemi
Glukosa darah meningkat
Osmolalitas meningkat
Suplai darah O2 ke perifer lambat
Luka tidak sembuh-sembuh
Gangren
Nyeri akut
3. Rumusan Masalah
a. Rumusan Masalah Keperawatan
1. Hambatan mobilitas fisik 2. Kerusakan integritas kulit 3. Nyeri akut
b. Diagnosa Keperawatan (PRIORITAS)
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan kelembapan kulit ditandai dengan klien mengatakan luka pada telapak kaki kanan dan ketidaknyamanan pada lukanya dan tampak meringis kesakitan.
3. Nyeri akut berhubungan dengan gangren ditandai dengan luka pada telapak kaki kanan, klien mengatakan nyeri pada saat menggerakkan kakinyadan skala nyeri 5.
5.Perencanaan Keperawatan dan Rasional
Hari/Tanggal Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Senin,30 Mei
2016
Hambatan
mobilitas
fisik
Tujuan dan Kriteria Hasil:
Pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal, ditandai dengan indikator berikut:
1. Bergerak dengan mudah 2. Berjalan
Rencana Tindakan Rasional
1. Ajarkan pasien tentang penggunaan alat bantu mobilitas 2. Ajarkan dan bantu pasien
dalam proses berpindah
3. Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien, jika diperlukan
4. Latihan pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
5. Damping dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien
6. Beri alat bantu jika diperlukan 7. Berikan penguatan positif
Kerusakan
integritas kulit
Tujuan dan Kriteria Hasil:
Klien akan menunjukkan rutinitas perawatan kulit atau perawatan luka yang optimal, ditandai dengan indicator berikut:
1. Keutuhan kulit 2. Penyatuan kulit 3. Penyusutan kulit
Rencana Tindakan Rasional
1. Kaji luka terhadap karakteristik berikut:
4. Lakukan masase di area sekitar luka
Nyeri akut Tujuan dan Kriteria Hasil
Klien akan memperlihatkan pengendalian nyeri, ditandai dengan indikator berikut: 1. Nyeri berkurang
2. Tampak rileks 3. Dapat beristirahat
Rencana Tindakan Rasional
1. Lakukan pengkajian tentang nyeri yang meliputi lokasi, karakteristik, atau keparahan nyeri
2. Ajarkan teknik relaksasi (nafas dalam) untuk menurunkan nyeri
3. Kaji tanda-tanda vital
4. Lakukan teknik relaksasi tarik nafas dalam
5. Berikan posisi yang nyaman
6.Kolaborasi pemberian analgetik
Mengetahui derajat/skala nyeri
Memberikan
ketenangan dan mengurangi derajat nyeri
Nyeri yang
berkelanjutan akan meningkatkan tanda-tanda vital
Merilekskan tubuh dan mengurangi nyeri
Mengurangi
ketegangan oto-otot
6.Implementasi dan Evaluasi
Hari/tanggal No. Dx
Implementasi keperawatan Evaluasi (SOAP)
Senin,30 Mei 2016
1. 1. Mengajarkan pasien tentang penggunaan alat bantu mobilitas dengan alat kursi roda
2. Mengajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah: tempat tidur ke kursi roda
3. Mengawasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien, jika diperlukan 4. Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
5. Mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs pasien 6. Memberikan alat bantu jika diperlukan
7. Memberikan penguatan positif selama Aktivitas 4. Melatih kebutuhan
aktivitas sehari-hari pasien
2. 1. Mengkaji luka terhadap karakteristik berikut: lokasi, luas, kedalaman, dan ada atau tidaknya tanda-tanda infeksi 2. Melakukan perawatan atau perawatan kulit secara rutin untuk
mempertahankan jaringan sekitar dan melindungi pasien dari ekskresi luka 3. Membersihkan luka menggunakan prinsip steril dengan menggunakan sarung tangan sekali pakai dan untuk mempertahankan luka tetap kering 4. Melakukan masase di area sekitar luka untuk merangsang sirkulasi
S: Klien mengatakan lukanya sudah kering O: Klien tampak senang dikarenakan lukanya sudah kering A: Masalah teratasi
3. 1. Melakukan pengkajian tentang nyeri yang meliputi lokasi, karakteristik, atau keparahan nyeri
2. Mengajarkan teknik relaksasi (nafas dalam) untuk menurunkan nyeri 3. Mengkaji tanda-tanda vital
4. Melakukan teknik relaksasi tarik nafas dalam
5. Memberikan posisi yang nyaman 6. Mengkolaborasi pemberian analgetik
S: Klien mengeluh 2.Mengajarkan teknik
relaksasi
3.Memberikan posisi yang nyaman
