BAEP RIKKESLA LELANG KE 3 (ULANG)

(1)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH LAMPUNG

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN Nomor : BAEP / 11 / X / 2014 / Biddokkes

Kegiatan : Pengadaan Jasa Lainnya Pemeriksaan Kesehatan Berkala Anggota Polri dan PNS Polri di Wilayah Kerja Polda Lampung T.A. 2014 (Pemasukan Penawaran Ulang)

Lokasi : Biddokes Polda Lampung

Beban Anggaran : APBN pada DIPA Biddokkes Polda Lampung T.A. 2014

T.A. : 2014

HPS : Rp. 849.420.000,-

---Pada hari ini Selasa tanggal Tujuh bulan Oktober tahun Dua Ribu Empat Belas (07-10-2014), dimulai pukul 13.00 WIB, bertempat di Ruang Rapat Biddokkes Polda Lampung, kami yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pengadaan Barang / Jasa Biddokkes Polda Lampung, yang dibentuk berdasarkan Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran satker Biddokkes Polda Lampung Nomor : Kep / 11 / IV / 2014 / Biddokkes, tanggal 18 April 2014, telah mengadakan Evaluasi terhadap Pemasukan Penawaran Ulang ke-2 (dua), sesuai tercantum dalam LPSE Polda Lampung. Adapun pedoman pelaksanaan Evaluasi ini berpedoman pada :

1. Dokumen Pengadaan

2. Berita Acara Penjelasan Pekerjaan dan lampirannya 3. Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 dan Perubahannya 4. Peraturan Dirjen Perbendaharaan nomor : Per-06/PB/2009 Evaluasi dilakukan dengan urutan sebagai berikut :

1. Evaluasi Administrasi

Evaluasi ini dilakukan terhadap 3 dokumen penawaran yang masuk. Adapun Kesimpulan dari Evaluasi Administrasi adalah sebagai berikut :

a. Jumlah dokumen yang di Evaluasi Administrasi : 3 Penawar b. Jumlah dokumen yang dinyatakan lulus administrasi : 1 Penawar c. Jumlah dokumen yang dinyatakan gugur administrasi : 2 Penawar Hasil Evaluasi selengkapnya seperti terlampir.

2. Evaluasi Teknis

Evaluasi ini dilakukan terhadap 1 dokumen penawaran yang lulus Evaluasi Adminstrasi. Adapun kesimpulan dari Evaluasi Teknis adalah sebagai berikut :

(2)

2

3. Evaluasi Harga

Evaluasi ini dilakukan terhadap 1 dokumen penawaran yang lulus Evaluasi Teknis. Adapun kesimpulan dari Evaluasi Harga adalah sebagai berikut :

a. Jumlah dokumen yang di Evaluasi Harga : 1 Penawar b. Jumlah dokumen yang dinyatakan lulus Evaluasi Harga : 1 Penawar c. Jumlah dokumen yang dinyatakan gugur Evaluasi Harga : 0 Penawar Hasil Evaluasi selengkapnya seperti terlampir.

--- Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. Apabila ada kekeliruan akan diperbaiki sebagai mana mestinya ---

Bandar Lampung, 07 Oktober 2014 PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA :

1. SHANTI HARIYANI, S.K.M. 1. TTD PENATA MUDA TK.I. NIP. 197412072005012005

2. KUSWORO, S.T. 2. TTD

BRIGPOL NRP. 82011163

3. ANDRI BUDI WAHYONO 3. TTD BRIGPOL NRP. 87060267

4. WIDYA PANGESTUTI 4. TTD PENGATUR NIP. 198101192001042014

(3)

REKAPITULASI HASIL EVALUASI ADMINISTRASI

PEKERJAAN : PENGADAAN JASA LAINNYA PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA ANGGOTA POLRI DAN PNS POLRI DI WILAYAH KERJA POLDA LAMPUNG T.A. 2014 (LELANG ULANG)

HPS : Rp. 849.420.000,-

(DELAPAN RATUS EMPAT PULUH SEMBILAN JUTA EMPAT RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH) T.A. : 2014

NO NAMA PERUSAHAAN

HARGA PENAWARAN

(Rp)

HARGA TERKOREKSI

(Rp)

PERSYARATAN

ADMINISTRASI KESIMPULAN KETERANGAN

1 2 3 LULUS / GUGUR

1 2 3 4 5 6 7 9 10

1 PT. SIMPONI SIGMANERA 867.000.000 867.000.000 MS TA TA GUGUR - Tidak melampirkan Jaminan Penawaran

2

RUMAH SAKIT IMANUEL

WAY HALIM 828.032.500 828.032.500 MS MS TA LULUS

3 RS. PERTAMINA-BINTANG _AMIN 855.212.500 855.212.500 TA TA TA GUGUR

- RS. PERTAMINA-BINTANG AMIN tidak

melampirkan Surat Penawaran dan Jaminan Penawaran.

MS : ADA (MEMENUHI SYARAT)

TMS : ADA (TIDAK MEMENUHI SYARAT) TA : TIDAK ADA

KET :

1. Surat Penawaran (tanggal, masa berlaku, & tulisan dan angka penawaran) 2. Jaminan Penawaran soft copy

3. Surat Perjanjian Kemitraan/Kerjasama Operasi (apabila peserta berbentuk KSO)

1. SHANTI HARIYANI, S.K.M. 1. TTD PENATA MUDA TK.I. NIP. 197412072005012005

3. ANDRI BUDI WAHYONO 3. TTD BRIGPOL NRP. 87060267

(4)

REKAPITULASI HASIL EVALUASI TEKNIS

PEKERJAAN : PENGADAAN JASA LAINNYA PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA ANGGOTA POLRI DAN PNS POLRI DI WILAYAH KERJA POLDA LAMPUNG T.A. 2014 (LELANG ULANG)

HPS : Rp. 849.420.000,-

NO NAMA PERUSAHAAN

HARGA PENAWARAN

(Rp)

HARGA TERKOREKSI

(Rp)

PERSYARATAN TEKNIS KESIMPULAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 LULUS / GUGUR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 RUMAH SAKIT IMANUEL

WAY HALIM 828.032.500 828.032.500 MS MS MS MS MS MS MS TA LULUS

MS : ADA (MEMENUHI SYARAT)

TMS : ADA ( TIDAK MEMENUHI SYARAT) TA : TIDAK ADA

KET :

1. Metode Pelaksanaan 2. Jadwal Waktu Pelaksanaan

3. Identitas (Jenis dan Kapasitas Peralatan) 4. Spesifikasi Teknis

5. Surat Pernyataan

6. Surat Pernyataan Dukungan dr Rumkit/Jasa Pelayanan Kesehatan Lainnya 7. Personil Inti

8. Bagian Pekerjaan yang akan disubkontrakan (apabila ada)

1. SHANTI HARIYANI, S.K.M. 1. TTD PENATA MUDA TK.I. NIP. 197412072005012005

(5)

REKAPITULASI HASIL EVALUASI HARGA

PEKERJAAN : PENGADAAN JASA LAINNYA PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA ANGGOTA POLRI DAN PNS POLRI DI WILAYAH KERJA POLDA LAMPUNG T.A. 2014 (LELANG ULANG)

HPS : Rp. 849.420.000,-

NO NAMA PERUSAHAAN

HARGA PENAWARAN (Rp)

HARGA TERKOREKSI (Rp)

PRESENTASE

TERHADAP HPS KESIMPULAN

1 2 3 4 5 6

1 _{RUMAH SAKIT IMANUEL WAY HALIM} _828.032.500 _828.032.500 97,5 % LULUS

1. SHANTI HARIYANI, S.K.M. 1. TTD PENATA MUDA TK.I. NIP. 197412072005012005