LAMPIRAN Lampiran 1
RIWAYAT HIDUP PENELITI
Nama : dr. David Marintua Raja Silalahi
Tempat / Tgl Lahir : Pekanbaru, 12 Oktober 1984
Agama : Kristen Protestan
Alamat rumah : Jl. Beringin raya no.20 Medan
Nama Ayah : Maraden Silalahi,Bsc
Nama Ibu : drg. Marintan Siagian
Status : Menikah
Nama istri : dr. Marissa Jentri Lumbantobing
Riwayat Pendidikan
1990-1996 : SD Santa Maria Pekanbaru
1996-1999 : SMP Santa Maria Pekanbaru
1999-2002 : SMA NEGERI 1 Pekanbaru
2002-2008 : Fakultas Kedokteran USU Medan
Lampiran 2
JADWAL PERTAHAPAN PENELITIAN
1 Bimbingan Proposal Sep– Okt 2014
2 Seminar proposal Nov 2014
3 Perbaikan Proposal Nov 2014
4 Komisi Etika FK USU Des 2014
5 Pengumpulan Data Des – Maret 2015
6 Pengolahan & Analisis Data Maret 2015
7 Bimbingan Hasil Penelitian Maret-April 2015
8 Seminar Akhir Penelitian April 2015
Lampiran 3
LEMBAR PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN
Bapak /Ibu/Saudara/i/adik-adik yth.
Saya, dr. David Silalahi, saat ini saya menjalani program pendidikan dokter spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran USU dan sedang melakukan penelitian yang berjudul :
“Nilai diagnostik & korelasi rasio neutrofil-limfosit dengan serum procalcitonin sebagai biomarker infeksi bakteri pada pasien sepsis”
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui uji diagnostik rasio neutrofil-limfosit dan korelasinya procalcitonin sebagai biomarker infeksi bakteri pada pasien sepsis di RSU Haji Adam Malik Medan. Bila penelitian ini mendapatkan hasil sensitifitas yang tinggi maka rasio neutrofil-limfosit dapat dijadikan sebagai cara mendiagnosa infeksi bakteri pada pasien sepsis. Adapun manfaat penelitian ini adalah untuk mendapatkan alternatif lain sederhana, mudah dan murah sebagai biomarker infeksi bakteri pasien sepsis.
Penelitian ini dilakukan terhadap Bapak/Ibu/Saudara/Saudari/Adik-adik dengan cara mengamati nilai rasio neutrofil-limfosit dengan procalcitonin sepsis di RSU Haji Adam Malik Medan. Prosedur peneltian ini adalah dengan cara mengambil sampel darah pada daerah pergelangan tangan atau sela lipatan tangan atau lipatan paha. Efek samping yang dapat ditimbulkan adalah bengkak didaerah bekas suntikan pengambilan darah.Apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung maka pasien dapat menghubungi dr. David Silalahi (081397209756).
Kerja sama Bapak dan Ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini. Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan pada peneliti
dr.David Silalahi. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini,
diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/Saudari/Adik-adik yang telah terpilih sebagai sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi lembaran persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.
Medan 201.. Peneliti
Lampiran 4
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (‘INFORMED CONSENT’)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan , manfaat, dan resiko yang mungkin timbul dalam penelitian berjudul:
“Nilai diagnostik & korelasi rasio neutrofil-limfosit dengan serum procalcitonin sebagai biomarker infeksi bakteri pada pasien sepsis”
Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu –waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, dengan ini menyatakan ikut serta /
mengikutsertakan anak/adik/ayah/ibu/suami/istri saya bernama………..dalam uji penelitian dan bersedia berperan serta
dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku dan telah saya sepakati dalam penelitian tersebut di atas.
Medan,………201..
Mengetahui Yang Menyatakan
Penanggung Jawab Penelitian Peserta Uji Klinik
( dr.David Silalahi) (Nama Jelas:………)
Saksi Orang Tua/Wali Peserta Uji linik
Lampiran 5
LEMBAR OBSERVASI PASIEN
NO: ____ /____ /20__
No. RM :
Nama :
Umur : tahun (ulang tahun terakhir) Jenis kelamin : pria wanita
Alamat :
No.Telp/HP : :
Diagnosis sementara:
Diagnosis akhir : SIRS Sepsis
Sepsis Berat :Sepsis + minimal 1 tanda dari hipoperfusi atau disfungasi organ
Areas of mottled skin
Capillary refilling time≥ 3detik
Urin output < 0.5mL/kg dalam 1 jam atau renal replacementtherapy
Laktat > 2mmol/L
Perubahan kesadaran tiba-tiba atauelectroencephalogram tidak normal
Jumlah trombosit < 100000/mL atau disseminated intravascular coagulation
Acute lung injury - acute respiratory distress syndrome
Cardiac disfunction ( echocardiography )
Golongan : pembedahan darurat medis
Menggunakan ventilator : ya tidak
Gagal ginjal akut : ya tidak
GCS : E ___ M___ V___
Pemeriksaan fisik awal masuk :
Suhu tubuh : , °C
Sistolik : mmHg
Diastolik : mmHg
Tek.darah arteri : mmHg
Pemeriksaan laboratorium hari pertama
FiO2 : , (saat ambil AGD) Neutrofil : ,
pCO2 : mmHg Limfosit : ,
pH : , Rasio Neutrofil-limfosit : ,
pO2 : mmHg PCT : , ng/ml
pCO2 : mmHg
Nilai laktat : Jam ke-0 mmol/l (Bila ada)
Arteri
Natrium : mmol/l Kultur :
Kalium : , mmol/l
Kreatinin : , mg/dl
Hematokrit : % APACHE II SCORE :
Lampiran 6
RENCANA ANGGARAN PENELITIAN
Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian 1. Bahan dan peralatan penelitian
• Fotocopy lembar observasi pasien
= Rp 15.000,-
• Pemeriksaan darah lengkap 40 x
Rp 44.000,- = Rp 1.760.000,-
• Pemeriksaan serum procalcitonin
80 x Rp.400.000 = Rp. 32.000.000,-
2. Seminar usulan penelitian
• Pengadaan bahan seminar 20 x Rp 10.000,- = Rp 200.000,-
3. Seminar hasil penelitian
• Pengadaan bahan seminar hasil 20 x Rp 10.000,- = Rp 200.000,-
4. Tesis
• Cetak tesis 80 x Rp 20.000,- = Rp 1.600.000,-
5. Subtotal = Rp 35.775.000,-
6. Biaya tidak terduga ( 10% subtotal ) = Rp 1.977.500,-
