PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSU RACHMI DEWI GRESIK
No. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN PPI 1 EP 2
Kualifikasi individu yang kompeten sesuai ukuran rumah sakit, tingkat risiko, ruang lingkup program dan kompleksitasnya.
Rekomendasi : Lakukan serifikasi PPI bagi seluruh tim PPI
Menjadwalkan pelatihan PP untuk semua anggota PPI
Mengikutsertakan anggota PPI untuk pelatihan PPI
Semua anggota PPI mempunyai sertifikasi PPI, atau minimal Ketua Komite PPI
1 tahun Ketua komite PPI dan manajemen RS
PPI 2 EP 2
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan dokter.
Rekomendasi : laksanakan koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi yang melibatkan dokter.
Melakukan rapat koordinasi dengan komite medik secara berkala Melakukan analisa dan evaluasi tentang kegiatan PPI Terlaksananya
program kerja PPI yang melibatkan komite medik
1 tahun Pokja PPI, Komite PPI, dan Komite Medik
PPI 2 EP 3
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan perawat
Rekomendasi : laksanakan koordinasi kegiatan pencegahan dan
Melakukan rapat koordinasi dengan komite keperawatan secara berkala Melakukan analisa dan evaluasi tentang kegiatan PPI Terlaksananya
program kerja PPI yang melibatkan komite keperawatan
1 tahun Pokja PPI, Komite PPI, dan Komite keperawatan
pengendalian infeksi yang melibatkan perawat.
PPI 4 EP 3
Ada system manajemen informasi untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Rekomendasi : gunakan system manajemen informasi untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi. Membuat analisa sesuai masalah Membuat expedisi penerimaan laporan PPI. Tersosialisasinya informasi tentang Laporan PPI.
Tiap 3 bulan IPCN dan IPCLN
PPI 6 EP 2
Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi atau dianalisis.
Rekomendasi : lakukan analisis dari data PPI yang dikumpulkan untuk perbaikan mutu pelayanan.
Membuat data sepuluh besar penyakit di masyarakat. Melakukan perbandingan Tersedianya hasil analisis perbandingan
Tiap 3 bulan Komite PPI dan IPCN
PPI 6 EP 3
Berdasarkan evaluasi atau analisis data, maka diambil tindakan memfokus atau memfokus ulang
program penceahan dan
pengendalian infeksi.
Rekomendasi : lakukan tindakan pengendalian infeksi berdasarkan analisis data PPI.
Merencanakan tindakan
pengendalian infeksi sesuai dengan hasil analisis data PPI
Mengadakan rapat dengan bagian terkait
Tindakan
pengendalian infeksi sudah sesuai dengan hasil analisis data PPI
PPI 7.1 EP 2
Metode pembersihan peralatan, desinfeksi dan sterilisasi dilaksankan diluar pelayanan sterilisasi sentral harus sesuai dengan tipe peralatan. Rekomendasi : pastikan setiap prosedur pengaktifan cairan dekontaminasi dicatat waktu pelaksanaannya, sehingga dapat diketahui kapan cairan tersebut tidak efektif untuk digunakan lagi.
Membuat form
berisikan tanggal dan jam pembuatan cairan dekontaminasi untuk memantau kefektifan cairantersebut. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam melakukan pengisian form tersebut. Terkontrolnya prosedur pengaktifan cairan dekontaminasi sesuai waktu pembuatannya.
Tiap bulan IPCN dan IPCLN
PPI 7.1 EP 3
Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai untuk meminimalisasi resiko bagi staf dan pasien.
Rekomendasi : lakukan pemeriksaan terhadap perijinan dan pembuangan limbah laundry di luar rumah sakit.
Melakukan pemeriksaan
terhadap pihak ke-3 tentang perijinan dan alur pembuangan limbah laundry rumah sakit. Melakukan koordinasi dengan bagian terkait
Terdapat bukti (MOU) tentang perijinan dan alur pembuangan limbah laundry rumah sakit
Pebruari 2017 IPCN dan Kepala Rumah Tangga serta Kaur Laundry PPI 8 EP 4
Rumah sakit mempunyai strategi untuk berurusan dengan arus pasien dengan penyakit yang menular. Rekomendasi : buat system pengamanan jika diperlukan transportasi pasien dengan tetap menjaga keamanan terhadap pasien
Membuat alur pasien dengan penyakit menular Mengadakan rapat dengan keperawatan Tersedianya alur pasien dengan penyakit menular yang sesuai standar
1 tahun Direktur, komite PPI dan IPCN
dan pengunjung pada jalur tersebut. PPI
8 EP 5
Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila ruangan bertekanan negatif tidak segera tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA yang diakui bisa digunakan.
Rekomendasi : lengkapi dengan pengukur tekanan, pindahkan meja perawat keluar dari kamar pasien. Rubah posisi pintu kamar mandi di dalam kamar pasien.
Melengkapi dan merubah tata ruang isolasi sesuai dengan standar.
Collecting and reminding
Tersedianya pengukur tekanan dan tata ruang sudah sesuai standart
Agustus 2017 Kepala Rawat Inap dan Komite PPI
PPI 8 EP 6
Staf dididik tentang pengelolaan pasien infeksius
Rekomendasi : sosialisasi kepada seluruh staf terkait pengelolaan pasien infeksius Membuaj jadwal pelaksanaan sosialisasi kepada seluruh staf bagaimana cara pengelolaan pasien infeksius. Mengadakan pertemuan dengan seluruh staf untuk mensosialisasikan cara pengelolaan pasien infeksius. Seluruh staf mengetahui dan memahami cara pengelolaan pasien infeksius
Tiap 3 bulan Komite PPI, IPCN, Komite Keperawatan dan HRD PPI 10.2 EP 2 Pengukuran tersebut
mengidentifikasi infeksi penting secara epidemiologis
Membuat data hasil surveillance untuk dianalisa, apakah ada hubungan dengan
Menganalisis data hasil surveillance yang didapatkan
Tersedianya data hasil analisis hubungan
antara hasil
surveillance dengan
Tiap bulan Komite PPI dan IPCN
Rekomendasi : lakukan analisis terhadap hasil surveillance untuk mengetahui hubungan dengan epidemiologis
epidemiologis. epidemiologi
PPI 10.4 EP 1
Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan dengan angka-angka di rumah sakit lain melalui komparasi data dasar (lihat juga PMKP 4.2, EP 2 dan MKI 20.2, EP 3)
Rekomendasi : lakukan komparasi data angka infeksi dengan data dari rumah sakit lain
Membuat jadwal dilakukan
perbandingan angka infeksi dengan rumah sakit lain
Melakukan
perbandingan data infeksi dengan rumah sakit lain
Terdapat data hasil perbandinan data infeksi dengan rumah sakit lain
Tiap 3 bulan Komite PPI dan IPCN
PPI 10.4 EP 2
Rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah
Rekomendasi : lakukan analisis data PPI dengan bukti – bukti ilmiah yang ada
Membuat daftar data – data PPI untuk dianalisa
berdasarkan bukti ilmiah
Melakukan analisa data PPI dengan bukti ilmia yang ada
Terdapat data hasil
analisis yang
berdasarkan bukti-bukti ilmiah yang ada
1 tahun Komite PPI dan IPCN
PPI 10.5 EP 1
Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis
Rekomendasi : berikan feed back kepada staf medis hasil surveillance
Memberikan umpan balik hasil surveillance kepada staf medis Mengadakan pertemuan dengan pihak terkait Terdapat perbaikan pelayanan oleh staff medis berdasarkan feed back data surveillance yang ada
Tiap 3 bulan Komite PPI,
Komite medis, dan IPCN
PPI 10.5 EP 2
Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf perawat
Rekomendasi : berikan feed back kepada staf keperawatan hasil surveillance Memberikan umpan balik hasil surveillance kepada staf keperawatan Mengadakan pertemuan dengan pihak terkait Terdapat perbaikan pelayanan oleh staff keperawatan
berdasarkan feed back data surveillance yang ada
Tiap 3 bulan Komite PPI,
Komite keperawatan, dan IPCN PPI 10.5 EP 3
Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf manajemen
Rekomendasi : laporkan hasil surveillance ke manajemen secara rutin berdasarkan analisis data
Membuat laporan hasil surveillance untuk diberikan ke manajemen Mengadakan pertemuan dengan pihak manajemen dan komite PPI
Terdapat perbaikan pelayanan oleh manajemen
berdasarkan feedback hasil analisa data.
Tiap 3 bulan Direktur , Komite PPI, HRD.
PPI 10.6 EP 1
Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaporkan kepada Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan sesuai ketentuan (lihat juga MKI 20.1, EP 1)
Rekomendasi : laporkan hasil Program PPI ke Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan setempat
Membut laporan hasil program PPI untuk diberikan ke Dinas Kesehatan Kabupaten. Memberikan laporan tiap 3 bulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten. Terlaksananya laporan PPI kepada Dinas Kesehatan Kabupaten.
Tiap 3 bulan IPCN
PPI 10.6 EP 2
Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar terhadap laporan dari Kementerian Kesehatan atau Dinas
Melaporkan hasil surveillance ke Dinas Kesehatan Memberikan laporan tiap 3 bulan ke Dinas Terlaksananya tindak lanjut sesuai feedback dari Dinas Kesehatan
Kesehatan
Rekomendasi : laporkan hasil surveillance ke Dinas Kesehatan setempat dan lakukan tindak lanjut sesuai feedback Kabupaten Kesehatan Kabupaten Kabupaten PPI 11 P 5
Edukasi staf secara periodic diberikan sebagai respon terhadap kecenderungan yang signifikan dalam data infeksi
Rekomendasi : lakukan edukasi kepada staf sesuai dengan temuan di lapangan
Membuat jadwal edukasi kepada staf sesuai dengan kejadian infeksi.
Melakukan edukasi kepada staf sesuai laporan kejadian infeksi.
Terdapat feedback dari staf terhadap kejadian infeksi
Tiap 1 bulan IPCN, IPCLN dan HRD
