LAPORAN KASUS LAPORAN KASUS HEPATITIS AKUT HEPATITIS AKUT Disusun oleh: Disusun oleh:
KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrahim.
Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas Rahmat dan Inayah- Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah kasus ini. Shalawat dan salam
marilah senantiasa kita junjungkan kehadirat Nabi Muhammad SAW.
Kami ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Thiwut Budianto, Sp.PD dan dr. Oktiviana Pitri Astuti selaku pembimbing laporan kasus ini.
Kami menyadari makalah laporan kasus tentang “Hepatitis Akut” ini
masih jauh dari kesempurnaan. Kritik dan saran yang membangun dari semua pihak sangat kami harapkan demi kesempurnaannya.
Demikian yang dapat kami sampaikan, semoga makalah kasus ini dapat bermanfaat khususnya bagi kami dan rekan-rekan dokter internship.
BAB I
PENDAHULUAN
Hepatitis infeksi merupakan penyebab terbanyak dari hepatitis akut. Penyebabnya adalah virus, bakteri, dan parasit. Hepatitis virus merupakan penyebab terbanyak dari hepatitis infeksi. Pada makalah ini hanya diuraikan tentang
hepatitis virus. Hepatitis virus masih merupakan masalah kesehatan utama baik dinegara yang sedang berkembang maupun negara maju.(1)
Hepatitis virus adalah infeksi sistemik dimana liver merupakan target organ utama. Dengan kemajuan dibidang biologi molekuler telah dapat diidentifikasi dan pengertian yang lebih baik tentang patogenesis dari virus penyebab hepatitis. Terdapat sedikitnya 6 virus hepatotropik penyebab utama infeksi akut, yaitu A, B, C, D, E, dan G. Semuanya memberi gejala klinis hampir sama, bervariasi mulai dari asimtomatis, bentuk klasik sampai hepatitis fulminan yang dapat menyebabkan kematian. Infeksi yang berlanjut dapat terjadi dalam bentuk subklinis ata u penyakit hati yang progresif dengan komplikasi sirosis atau timbulnya karsinoma hepato seluler, kecuali virus G yang memberi gejala klinis sangat ringan. Virus A, C,D, E, dan G adalah virus RNA sedang virus B adalah virus DNA. Virus A dan virus E tidak menyebabkan penyakit kronis sedang virus B, D, C dapat menyebabkan infeksi kronis.
BAB II
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. SKW
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Alamat : Banjar Anyar RT 13 / RW 2
Tanggal pemeriksaan : 2 Januari 2018
muntah darah atau muntah warna hitam disangkal. Riwayat berat badan turun disangkal. Keluhan sesak dan pucat disangkal.
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien memiliki riwayat maag, dan biasa mengobatinya dengan obat Ranitidin. Riwayat DM, hipertensi, TB, sakit kuning, dan alergi disangkal. Pernah sakit gigi dan berobat ke “ahli gigi” di dekat rumah.
Riwayat penyakit keluarga:
Tidak ada keluarga pasien atau orang sekitar yang mengalami keluhan seperti pasien. Riwayat batuk lama, darah tinggi, kencing manis, sakit kuning, tumor atau penyakit berat lainnya di keluarga disangkal.
Riwayat psikososial:
Kepala : pusing , sakit kepala , trauma kepala -Mata : penglihatan kabur , nyeri , kacamata -Telinga : berdenging , nyeri , pendengaran menurun -Hidung dan Sinus : sering pilek , hidung buntu , ekimosis -Mulut dan Faring : perdarahan gusi -, sakit tenggorokan -,
sariawan
-Leher : nyeri , pembesaran kelenjar -Payudara : pembengkakan , nyeri
-Pernapasan : batuk -, dahak -, batuk darah -, sesak napas -, nyeri
-Jantung : nyeri dada -, berdebar -, sesak saat aktivitas –
Pembuluh Darah Perifer : klaudikasio -, varises –
Alat Pencernaan :mual +, muntah -,nyeri perut +, konstipasi -, diare
Suhu axiler : 36,5°C Berat badan : 50 kg Tinggi badan : 155 m BMI : 20,81 kg/m2 Suara bicara : normal
B. Nyeri
Tidak ada nyeri
C. Kepala Leher
Umum
Anemis -, icterus -, cyanosis -, dyspnea –
Mata
Alis: normal Bola mata: normal
Sclera: normal, tidak icterus
Palatum : normal
Gigi : normal
Leher
Kel.limfe : tidak didapatkan pembesaran
Trakea : di tengah
Tiroid : tidak didapatkan pembesaran kelenjar Vena Jugularis : tidak didapatkan distensi
D. Thorax
Umum
Bentuk : normal Payudara : simetris
Kulit : normal,spider navi (-) Axilla : tidak ada pembesaran KGB
Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor Nyeri ketok -Kronig isthmus Normal
Batas paru hati ICS VI mid clavicular line dextra AUSKULTASI Suara nafas Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler Suara amforik - - - -Bronkofoni - - - -Egofoni - - - -Ronkhi - - - -Wheezing - - -
-Tidak dievaluasi
G. Extremitas
Atas Akral hangat kering merah
Tidak didapatkan eritema palmaris Tidak didapatkan ptechiae
Tidak didapat deformitas Kuku: normal
Jari: tidak didapat kelainan Edema: tidak didapatkan Bawah Akral hangat kering merah
Tidak didapatkan ptechiae Kuku: normal
Jari: tidak didapat kelainan Edema: tidak didapatkan
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 2 Januari 2018
Uji Widal 2 PH 7,5 3 Leukosit Negatif 4 Nitrit Negatif 5 Protein Negatif 6 Glukosa Normal 7 Keton Negatif 8 Urobilin Normal 9 Bilirubin Negatif 10 Eritrosit Negatif Sedimen 1 Eritrosit Negatif 2 Leukosit 1-2/lp 3 Epitel 1-2/lp 4 Kristal Negatif 5 Silinder Negatif 1 Thyphi O Positif 1/160
RESUME
Identitas : Ny. SKW, 39 tahun, Ibu Rumah Tangga Anamnesis :
RPS
- Muntah 5x sejak 1 hari SMRS
- Muntah diawali mual, mual dirasakan hilang timbul sejak 3 minggu yang lalu dan memberat sejak 1 hari SMRS
- Mual diperingan dengan minum obat ranitidine
- Perut kembung
- Nafsu makan menurun
- Badan terasa sakit semua dan lemas
RPD : Riw sakit maag + . Pernah sakit gigi dan berobat ke “ahli gigi” di dekat rumah.
RPK : Riw sakit kuning
-Pemeriksaan Fisik :
KU lemah ; TD 110/70 ; HR 70x/m RR 16 x/m ; T 36,5 c
BB: 50 kg ; TB: 155 m ; BMI: 20,81 kg/m2 - Konjungtiva tidak didapatkan anemia,
sklera tidak didapatkan ikterus
- Spider navi, bulu rontok, vena kolateral, asites, dan caput medusa tidak didapatkan - Meteorismus
- Hepatomegali
Hepar teraba 1 jari bawah arcus costa, konsistensi lunak, permukaan rata, tepi tajam, nyeri tekan tidak didapatkan - Lien tidak teraba
- Eritema palmaris dan edema tungkai tidak didapatkan
Diagnosis Kerja : Hepatitis B Akut
Diagnosis Banding : Hepatitis Akut lainnya
Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia
3 Januari 2018
S O Assesment Planning
Dx Tx Mx ed
Anamnesis
- Mual sejak 3 minggu SMRS, memberat 1 hari SMRS
- Mual disertai perut kembung
- Nafsu makan menurun dan badan terasa sakit semua
- BAB dan BAK saat ini dalam batas normal.
- Konjungtiva tidak didapatkan anemia, sklera tidak didapatkan ikterus - Spider navi, bulu
rontok, vena kolateral, asites, dan caput medusa tidak didapatkan
- Meteorismus - Hepatomegali
Hepar teraba 1 jari bawah arcus costa, konsistensi lunak, permukaan rata, tepi tajam, nyeri tekan tidak didapatkan - Lien tidak teraba - Eritema palmaris dan
edema tungkai tidak didapatkan Hepatitis akut susp Hep B + Dispepsia - Uji HBsAg - RD5 20 tpm - Pantoprazole 1x (IV) extra - Ranitidin 2x50 mg (IV) - Ondansentron 2x8 mg (IV) - Sucralfat syrup 3 x CI (PO)
- Diet Bubur kasar TKTP 1900 kalori - Vital sign - Klinis - Keluhan - SGOT, SGPT ulang Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya, resiko penularan, rencana pengobatan serta komplikasi yang dapat terjadi. Makan porsi sedikit namun sering Bed rest Berhati-hati karena berisiko menulari orang terdekatnya, termasuk berterus terang kepada suami.
4 Januari 2018 (Hari Rawat ke 3)
S O Assesment Planning
Dx Tx Mx Ed
Anamnesis
- Mual +
- Nyeri perut kanan atas - Nafsu makan menurun dan badan terasa sakit semua
- BAB dan BAK dalam batas normal. KU lemah TTV TD 120/70, HR82 T35,6 Hepatitis B akut + Dispepsia - IVFD PZ:D5 2:1 ; 20 tpm - Ceftriaxone 2x1gr (IV) - Ranitidin 2x50 mg (IV) - Ondansentron 2x8 mg (IV) - Sucralfat syrup 3 x CI (PO) - Hepa Q 3x1
- Curcuma 3x1
- Ursodeoxycholic acid 3x250 mg
- Diet Bubur kasar TKTP 1900 kalori - Vital sign - Klinis - Keluhan Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya reaktif HBsAg
5 Januari 2018 (Hari Rawat ke 4)
S O Assesment Planning
Dx Tx Mx Ed
Anamnesis
- Keluhan mual dan nyeri perut berkurang KU lemah TTV TD 120/70, HR80 T35,6 Hepatitis B akut + Dispepsia - KRS
- Sucralfat syrup 3 x CI (PO) - Hepa Q 3x1
- Curcuma 3x1
- Ursodeoxycholic acid 3x1 - Diet Bubur kasar TKTP 1900
kalori
- Vital sign - Klinis - Keluhan
Menjelaskan kepada pasien untuk kontrol di poli seminggu
