BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

(1)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK IDENTITAS

RIWAYAT PENYAKIT :

Riwayat penyakit diberikan oleh : Ibu penderita AT: bintik-bintik merah di leher dada dan kaki

Dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit demam ada kejang tidak ada Batuk dan pilek ada , sesak tidak ada

Anak mau makan dan minum Muntah tidak ada

Buang air kevil lancer, kuning Buang air besar biasa kuning

Riwayat di RS Wahidin Acute Non Limfoblastik Leukimia Berbalik: Berdiri

Gigi pertama: 8 bulan Jalan sendiri Duduk Bicara 24 bulan MAKANAN : NASI + IKAN + SAYUR + BUAH

M. Fajar / 2 tahun/ Laki-laki

BBL :4000 GRAM

PBL : 50 CM

Alamat : Jl. Longgara Laut

Tlp : 085241674341

Dikirim : RS Provinsi Kendari

Diagnosa : Leukimia

Lahir tanggal : 15-7-2012

Bangsa/suku :

-Cukup /Kurang Bulan : -Cukup bulan

Di rumah : Rumah bersalin, biasa

Ditolong oleh : Bidan

(2)

ASI : pernah sampai umur 12 bulan STATUS

IMUNISASI

BELUM

PERNAH 1 2 3 4 TIDAK TAHU

Polio √ √

DPT √ √

Campak √

Cacar √

Thypoid √

Kolera TBC

(3)

PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA :

Difteri (-) Gastro Enteritis (-)

Tetanus (-) Varicella (-)

Pertusis (-) Kejang (-)

Demam Typhoid (-) Hepatitis (-)

TBC (-) Morbilli (-)

Asma Bronchial (-) Malaria (-)

(4)

4

Anak (ke 2dari 2 anak) Keguguran (-) kali

No. Sex Umur Sehat/Sakit Apa

1.

2. 3

Laki laki Laki-laki

9-4-2009 15-7-2012

sehat penderita

Masuk bagian anak untuk yang ke 2 kalinya pada tanggal 10 Februari 2015 AYAH

Nama :Wiranto Umur :30-12-1983 Pekerjaan :wiraswasta Pendidikanterakhir

:-IBU

Nama :Ratna Umur : 36 tahun Pekerjaan: IRT

Pendidikanterakhir :-KESEHATAN

Ayah : Sehat Ibu : Sehat Keluarga Lain : Sehat

Ringkasan Perjalanan Penuakit :

Riwayat sering – sering demam ada sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit riwayat penurunan berat badan ada sejak 1 bulan lalu sebelum masuk rumahs aakit

Riwayta perdarahan hidung dan teling ada

Riwayat perdarahan gusi ada 6 hari sebelum masuk rumah sakit

(5)

PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA

Sex: laki-laki

Umur: 2 tahun 6 bulan BB: 11kg

PB: 84 cm

Lingkar Lengan Atas :cm Lingkar Kepala :48.5 cm Lingkar Dada :49 cm Lingkar Perut : 47 cm

KU: Sakit sedang/ Gizi Baik / GCS E4M6V5 T : 100/60 mmHg

N : 108x/mnt P :24 x/mnt S :36,80_C

Pucat : (-) Cyanosis : (-) Tonus: normal Ikterus : (-) Turgor : baik Edema: (-) Kepala : Mesosefal, Normosefal Muka : Simetriskiridankanan Rambut : Hitam Lurus

Ubun2 besar : Menutup (+)

Telinga :Otorhe (-)perdarahan (-) Mata : perdarahan subkonjungtiva (-) Hidung : Rhinorea (-)

Bibir : Kering (-) Lidah : Kotor (-) Sel. Mulut : Stomatitis (-), Leher : Kaku kuduk (-)

Kulit :Scar BCG (+0, petechia tidak ada

Gigi 112∨211

112∨211 Caries : Tidak ada Tenggorok : Hiperemis (-)

Tonsil : T1 – T1,hiperemis (-) Thoraks

RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT bintik-bintik merah di leher dada dan kaki Dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit demam ada kejang tidak ada

Batuk dan pilek ada , sesak tidak ada Anak mau makan dan minum

Muntah tidak ada

Buang air kecil lancar, kuning Buang air besar biasa kuning Riwayat di RS Wahidin Acute Non Limfoblastik Leukimia

Pemeriksaan Fisis

Keadaan umum : sakit sedang/ gizi baik. Sadar GCS 15E4M6V5

Tekanan darah = 100/60 mmHG Nadi 108 kali/ menit

Naopas 24 kali per menit Suhu 36.8 C

Limfadenopati teraba ada region

submandibular sinistra 1 buah 1,5 x 1.5 cm Region submandibular dextra 1,5 x 1.5 cm Paru bunyi nafas vesikuler

Bunyi tambahan ronkibtidak ada Wheeing tidak ada

Jantung : bunyi jantung I/II murni regular Bising tidak ada

Abdomen : peristaltic ada kesan normal Hepar teraba 3 cm dibawah arcus costa konsistensi rata terpi rata lien tidak teraba Manifestasi pedarahan spontan ada

Petekidi punggung ekimosis di kedua tungkai bawah hematoma di punggung

DIAGNOSA KERJA: 1. Leukimia

(6)

Bentuk : Simetris kiri = kanan Jantung

Ictus cordis : Tidak tampak

Batas kiri : Linea midklavikularis kiri Batas kanan : Linea parasternalis kanan Batas atas : ICS III kiri

Irama : BJ I/II murni reguler Shouffle :Bising (+)

Thrill : (-) Paru

PP: simetris kiri=kanan PR: Sela iga kanan = kiri

PK: Batas paru hepar ICS VI kanan Batas paru belakang kiri V.Th XI Batas paru belakang kanan V.Th X PD: bunyi pernapasan: vesikuler

Bunyi tambahan: ronkhi dan wheezing (-) Abdomen

PP :datar, ikut gerak napas PK : timpani ada

PD : peristaltik ada kesan normal PR :

Limpa: tidak teraba Hati :teraba 3 cm

Kelenjar 2 Limfa : limfadenopati ada Genitalia: tidak ada kelainan

Anggota gerak : wasting tidak ada Abses digitalis dan manus dextra Tasbeh:

Col. Vertebralis : Gibbus (-) scoliosis (-) KPR +/+ BPR +/+ kesan normal APR +/+ TPR +/+

(7)

FOLLOW UP

Tgl/Jam

HASIL PEMERkIKSAAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT CATATAN DAN PERKEMBANGAN

S (Subjective) O (Objective) A (Assessment) P

(Planning) Instruksi

10/02/201 5

Subjektif :

Ada bintik – bintik merah di leher dada dan kaki ada demam kejang tidak ada

Ada batuk ada pilek tidak ada sesak anak mau makan dan minum muntah tidak ada

Buang Air besar : biasa kuning Buang air kecil : lancar kuning Objektif:

Keadaan umum lemah Tekanan darah 90/60 mmhg Pernapasan 24x/menit Nadi 116x/menit Suhu 38,60_c

Skala nyeri FLACC 0

Tidak pucat, tidak ikterus, tidak ada stomatitis Limfadenopati tidak ada

Iga gambang ada

Paru : bunyi pernapasan vesikuler

Bunyi tambahan rhonki dan wheezing tidak ada Jantung : bunyi jantung I/II murni reguler Bising jantung tidak ada

Abdomen : peristaltik ada kesan normal

Hepar teraba 2cm bawah arcus costa, lobus kanan. Permukaan rata, tepi tajam, konsistensi kenyal,

Rencana konsul divisi nutrisi dan penyakit metabolic

Leukokine 5mcq/KgBB/ 45mcq/24 jam intravena

Transfusi Packed Red Cell 185 ml

Transfuse trombosit

Vectrine Syrup 1/3 sendok takar /12 jam/oral

Ceftazidime 450 mg/ 12 jam/ intravena

(8)

tidak nyeri tekan. lien tidak teraba

Genitalia : teraba 2 buah testis dalam scrotum ukuran 2.5x1,5cm tidak nyeri tekan

Manifestasi perdarahan spontan ada peteki di telinga kanan leher dada dan kaki

Laboratorium Hb 7.6 gr/dl PLT 7000mm3 WBC 900/mm3 ANC 12.500 MCV 80 MClt 2.7 Assessment:

- Acute non limfoblastik leukimia - Nutrional marasmus

- Anemia

- Trombositopenia

- Severe Febrile Neutropenia - Infeksi Saluran Pernafasan akut

Planning:

- Atasi Nutrional Marasmus - Atasi severe Febrile Neutropenia - Atasi Anemia Hb 11gr/dl

- Atasi trombositopenia - Atasi batuk

- Atasi infeksi - Jamin intake - Jamin hidrasi - Atasi demam

-Intravena

Makanan biasa

Energy 900kkal

Protein 40 gram

Infus dextrose 5%

12 tetes / menit

paracetamol 90 mg/ 8jam/iV ( bila suhu 38.5)

11-2-2015 Subjektif :

ada demam kejang tidak ada

Ada batuk ada pilek tidak ada sesak anak mau makan dan minum muntah tidak ada

Buang Air besar : biasa kuning Buang air kecil : lancar kuning

Kerjasama divisi nutrisi dan penyakit metabolic

(9)

Objektif:

Skala nyeri FLACC 0

Iga gambang ada

Hepar teraba 2cm bawah arcus costa, lobus kanan. Permukaan rata, tepi tajam, konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan.

lien tidak teraba

Manifestasi perdarahan spontan ada peteki di telinga kanan leher dada dan kaki

Assessment:

- Anemia

- Trombositopenia

- Severe Febrile Neutropenia - Infeksi Saluran Pernafasan akut

Planning:

- Atasi acute Non limfloblastik leukimia - Atasi Nutrional Marasmus

- Atasi severe Febrile Neutropenia - Atasi Anemia

- Atasi trombositopenia

45mcq/24 jam intravena

Awasi tanda – tanda anoksia jaringan

Gentamicin 25 mg/ 12 jam/ Intravena

Makanan biasa

Energy 900kkal

Protein 40 gram

(10)

- Atasi batuk - Atasi infeksi - Jamin intake - Jamin hidrasi - Atasi demam 12/2/2015 Subjektif :

ada demam kejang tidak ada

Ada batuk tidak ada sesak anak mau makan dan minum muntah tidak ada

Buang Air besar : encer >4 kali, lendir dan ampas tidak ada . Ada adarh

Buang air kecil : lancar kuning Objektif:

Keadaan umum lemah Tekanan darah 90/60 mmhg Pernapasan 28x/menit Nadi 109x/menit Suhu 38,5\60_c

Iga gambang ada

Abdomen : peristaltik ada kesan meningkat

Hepar teraba 2cm bawah arcus costa, lobus kanan. Permukaan rata, tepi tajam, konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan.

lien tidak teraba

Manifestasi perdarahan spontan lamaada peteki di telinga kanan leher dada dan kaki

Skor dehidrasi : 7 KU : 2

Mata 1 Mulut 1 Nadi 1

Awasi tanda-tanda infeksi

Awasi tanda – tanda perdarahan

Gentamicin 25 mg/ 12 jam/ intravena

Zinc 20mg/24 jam/oral infus kaen 3b 28 tpm

Parcetamol 90mg/ 8jam/intravena ( jika suhu > 38.5 C)

Makanan biasa

Energy 900kkal

(11)

Nafas 1 Turgor 1

Assessment:

- Anemia

- Trombositopenia

- Severe Febrile Neutropenia - Infeksi Saluran Pernafasan akut - Diare akut dehidrasi ringan sedang

Planning:

- Atasi severe Febrile Neutropenia - Atasi trombositopenia

- Atasi infeksi - Atasi diare

- Atasi dehidrasi ringan sedang

13/2/2015 06.00

Subjektif :

demam, tidak kejang batuk, ada pilek tidak sesak Tidak muntah

Anak mau makan dan minum

Buang air besar encer 3 kali ampas ada lendir tidak ada darah ada

Buang air kecil lancar, kuning Objektif:

Keadaan umum lemah Tekanan darah 100/60 mmhg Pernapasan 24x/menit

Nadi 108x/menit Suhu 38,20_c

Skala nyeri FLACC 1

Tidak pucat, tidak ikterus, tidak ada stomatitiss Limfadenopati tidak ada

Paru : bunyi pernapasan bronkovesikuler Bunyi tambahan rhonki dan wheezing tidak ada Jantung : bunyi jantung I/II murni reguler

(12)

Bising tidak ada

Abdomen : peristaltik ada kesan meningkat

Hepar teraba 2cm bawah arcus costa, lobus kanan. 1cm lobus kiridi bawah proc Xyphoideus

Permukaan rata, tepi tajam, konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan.

lien tidak teraba

Genitalia : teraba 2 buah testis dalam scrotum ukuran 2x1,5cm tidak nyeri tekan

Baru : ada di telinga kiri Skor dehidrasi : 7

KU : 2 Mata 1 Mulut 1 Nadi 1 Nafas 1 Turgor 1

Assessment:

- Anemia

- Trombositopenia

Planning:

- Atasi infeksi

- Atasi demam

- Jamin intake

- Atasi diare

( bila suhu 38.5)

makanan biasa

energy 900 kkal

protein 40 gram

(13)

14/2/2015 Subjektif :

Ada demam, tidak kejang Ada batuk, ada pilek tidak sesak Tidak muntah

Keadaan umum lemah Tekanan darah 90/60 mmhg Pernapasan 28x/menit Nadi 108x/menit Suhu 39.50_c

Skala nyeri FLACC 1

Paru : bunyi pernapasan bronkovesikuler Bunyi tambahan rhonki dan wheezing tidak ada Jantung : bunyi jantung I/II murni reguler Bising tidak ada

lien tidak teraba

makanan biasa

energy 900 kkal

protein 40 gram

(14)

Assessment:

- Anemia

- Trombositopenia

Planning:

- Atasi infeksi

- Atasi demam

- Jamin intake

- Atasi diare

15/2/2015 06.00

Subjektif : Pucat tidak ada demam, tidak kejang

Ada batuk, ada pilek tidak sesak Tidak muntah

Skala nyeri FLACC 1

Iga gambang ada

(15)

Bunyi tambahan rhonki dan wheezing tidak ada Jantung : bunyi jantung I/II murni reguler Bising tidak ada

lien tidak teraba

Ekstermitas : wasting ada

Assessment:

- Anemia

- Trombositopenia

- profund Febrile Neutropenia - Infeksi Saluran Pernafasan akut - Diare akut dehidrasi ringan sedang

Planning:

- Atasi infeksi

- Atasi demam

- Jamin intake

( bila suhu 38.5)

(16)

- Atasi diare

Atasi dehidrasi ringan sedang

16/2/2015 06.00

Subjektif : Pucat tidak ada demam, tidak kejang

ada batuk, ada pilek tidak sesak Tidak muntah

Skala nyeri FLACC 1

Iga Gambang Ada

lien tidak teraba

Ekstremitas : wasting ada

KU : 2 Mata 1 Mulut 1

Anjuran :

Konsul Divisi Gastroenterologi

Flukonazole 100/kg/hari

= 450 mg

(17)

Nadi 2 Nafas 2 Turgor 1

Assessment:

- Anemia

- Trombositopenia

Planning:

- Atasi infeksi

- Atasi demam

- Jamin intake

- Atasi diare

17/2/2015 06.00

Subjektif : Pucat tidak ada Anak

Buang air besar 6x ampas ada lendir tidak ada darah ada, demam dan kejang tidak ada ada batuk, tidak sesak. Tidak muntah

Anak malas makan dan minum Buang air kecil lancar kuning Objektif:

Keadaan umum lemah Tekanan darah 90/60 mmhg Pernapasan 26x/menit Nadi 100x/menit Suhu 360_c

Skala nyeri FLACC 1

Anjuran :

Konsul Divisi Gastroenterologi

Flukonazole 100/kg/hari

= 450 mg

(18)

lien tidak teraba

KU : 2 Mata 1 Mulut 1 Nadi 1 Nafas 2 Turgor 2 Assessment:

- Anemia

- Trombositopenia

Planning:

- Atasi infeksi

- Atasi demam

Ceftazidime 450 mg/ 12 jam/ intravena>>>> STOP

(19)

- Jamin intake

- Atasi diare

Atasi dehidrasi ringan sedang

18/2/2015 06.00

Subjektif :

Buang air kesan encer 3x ampas ada, lendir dan darah tidak ada ada demam, tidak kejang

Ada batuk, tidak sesak Tidak muntah

Anak mau makan dan minum Buang air kecil, lancar kuning Objektif:

Skala nyeri FLACC 1

Paru : bunyi pernapasanvesikuler

Abdomen : Peristaltik ada kesan hepar teraba 2 cm lobus kanan dibawah arcus acute 1 cm lobus kiri, dibawah Processus Xyphoideus permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan tidak ada.

Lien tidak teraba

KU : 2 Mata 1 Mulut 1 Nadi 1

Meropenem 300mg/8jam/IV

Flucunazole 45 mg/12 jam/IV

Awasi tanda-tanda perdarahan spontan

(20)

Nafas 1 Turgor 1 Assessment:

- Trombositopenia - Febrile Neutropenia

- Infeksi Saluran Pernafasan akut - Diare akut dehidrasi ringan sedang

Planning:

- Atasi Neutropenia - Atasi trombositopenia - Atasi infeksi

- Atasi diare

- Atasi diare ringan sedang Atasi dehidrasi ringan sedang

19/2/2015 06.00

Subjektif :

Buang air kesan encer 5x ampas ada, lendir dan darah tidak ada ada demam, tidak kejang

Anak mau makan dan minum Buang air kecil, lancar kuning Objektif:

Skala nyeri FLACC 1

Iga gambang ada

Bunyi tambahan rhonki dan wheezing tidak ada Jantung : bunyi jantung I/II murni reguler

(21)

Bising tidak ada

Lien tidak teraba

Extremitas : wasting ada

Baru peteki di dada kanan Skor dehidrasi : 8

- Trombositopenia

- profundFebrile Neutropenia - Infeksi Saluran Pernafasan akut - Diare akut dehidrasi ringan sedang

Planning:

- Atasi diare

- Atasi diare ringan sedang

Zinc 20mg/24 jam/oral infus kaen 3b 28 tpm

(22)

06.00 Buang air besar 4x encer Ada demam tidak kejang Ada batuk, tidak sesak Tidak muntah

Anak mau makan dan minum Bak : lancar, kuning

Objektif:

Skala nyeri FLACC 1

Iga gambang ada

Lien tidak teraba

- Acute non limfoblastik leukimia

(23)

- Nutrional marasmus - Trombositopenia

Planning:

- Atasi diare

- Atasi diare ringan sedang

Bengkak pada tangan dan kaki Buang air besar 4x encer Ada demam tidak kejang Ada batuk, tidak sesak Tidak muntah

Objektif:

Skala nyeri FLACC 1

Iga gambang ada

Metronidazole 120 mg/8jam/oral

Zinc 20mg/24 jam/oral infus

(24)

Lien tidak teraba

- Trombositopenia

- Febrile Neutropenia (severe) - Infeksi Saluran Pernafasan akut - Diare akut dehidrasi ringan sedang

Planning:

- Atasi diare

kaen 3b 28 tpm

(25)

Bak : lancar, kuning Objektif:

Skala nyeri FLACC 1

Iga gambang ada

Lien tidak teraba

- Trombositopenia

- Febrile Neutropenia (severe) - Infeksi Saluran Pernafasan akut - Diare akut dehidrasi ringan sedang

Leukokine 5 mg/kgBB/24 jam/IV

Vancomycin 100 mg/6jam/IV

Metronidazole 120 mg/8jam/oral

Zinc 20mg/24 jam/oral infus

Kerja sama divisi gastroenterologi

(26)

Planning:

- Atasi diare

Objektif:

Skala nyeri FLACC 1

Iga gambang ada

Lien tidak teraba

(27)

KU : 2 Mata 1 Mulut 1 Nadi 1 Nafas 2 Turgor 1 Laboratorium : Hb 9.9 gr/dl WBC : 3900/ml3 RBC : 3,4 x 106_{/ mm3} PLT : 16.000/mm3 ANC : 250/dL Assessment:

- Trombositopenia - Anemia

- Febrile Neutropenia

- Diare akut dehidrasi ringan sedang

Planning:

- Atasi diare

Buang air besar 4x encer Ada demam tidak kejang Ada batuk, tidak sesak Tidak muntah

(28)

Objektif:

Skala nyeri FLACC 1

Iga gambang ada

Lien tidak teraba

Zinc 20 mg/ 24 jam/ oral

(29)

- Diare akut dehidrasi ringan sedang

Planning:

- Atasi diare

Bengkak kemerahan pada kaki dan tangan Buang air besar 1x lunak

Ada demam tidak kejang Ada batuk, tidak sesak Tidak muntah

Objektif:

Skala nyeri FLACC 1

Iga gambang ada

Lien tidak teraba

Genitalia : teraba 2 buah testis dalam scrotum

Periksa darah rutin dan kimia darah

Ara-c 83,75/iv

Fluoconazole 45mg/12jam / iv

Awasi tanda-tanda anoxia jaringan

Kerjasama divisi gastroenterologi

Infus kaen 3b 20 tpm

(30)

ukuran 2x1,5cm tidak nyeri tekan Extremitas : wasting ada

- Mixed Acute non limfoblastik leukimia dan Acute limfoblastik leukemia high risk. - Nutrional marasmus

- Diare akut dehidrasi ringan sedang - Dermatitis alergi

Planning:

- Atasi acute Non limfloblastik leukimia dan Acute limfoblastik leukemia high risk - Atasi Nutrional Marasmus

- Atasi anemia - Atasi dermatitis - Jamin hidrasi

- Cegah berulang diare

Bengkak kemerahan pada kaki dan tangan Ada demam tidak kejang

Ara-c 33,75/iv

(31)

Bak : lancar, kuning BAB : biasa kuning Objektif:

Skala nyeri FLACC 1

Iga gambang ada

Lien tidak teraba

Kerjasama alergi imunologi

Metronidazole 120 mg/ 8 jam/ oral

Vostrin syrup 2,5ml / 24 jam / oral

(32)

- Diare akut dehidrasi ringan sedang - Dermatitis alergi

Planning:

Bengkak kemerahan pada kaki dan tangan Ada demam tidak kejang

BAB : biasa kuning Objektif:

Keadaan umum lemah Tekanan darah 90/60 mmhg Pernapasan 30x/menit Nadi 108x/menit Suhu 380_c

Skala nyeri FLACC 1

Iga gambang ada

Abdomen : Peristaltik ada kesan hepar teraba 2 cm lobus kanan dibawah arcus acute 1 cm lobus kiri, dibawah Processus Xyphoideus permukaan rata,

Kerjasama alergi imunologi

Metronidazole 120 mg/ 8 jam/ oral

(33)

konsistensi kenyal, nyeri tekan tidak ada. Lien tidak teraba

Baru peteki tidak ada Assessment:

- Febrile Neutropenia - Dermatitis alergi

- Infeksi saluran nafas akut

Planning:

cetrizine syrup 2,5 ml/ 24 jam/ oral

Hasillaboratorium

(34)

FE A C E S Konsistensi Ingus Darah Amoeba Leukosit Eritrosit Cacing U R IN E Jumlah 24 jam Bobot jenis pH Warna Protein Albumin Reduksi L.E.D H.B. Lekosit Eritrosit Hematokrit PLT 8.8 1.39 3.16 25,4 7 10.3 1.03 3.76 30.0 10 11.1 0.9 3.76 32.4 29 D A R A H R U T IN D ef fe re ns ia

si Eosinofil_Basofil

(35)

(36)

PE

M

E

R

IK

S

A

N

K

H

U

SU