Sesuai Tidak sesuai Safety Tidak safety
a. Kebutuhan tenaga
b. Pengetahuan ttg uraian tugas
c. Sikap dan performance dalam pelayanan
d. Ketrampilan dalam pelayanan
a. Pemeliharaan Fas. Med Tanggal :
2. Fasilitas
Penyebab tidak safety
Usulan (sebutkan satuan kerja nya)
SELF ASSESSMENT SECARA MAKRO
TERKAIT PROSES PERSIAPAN KLASIFIKASI RS TIPE A DAN AKREDITASI VERSI 2012/JCI DI INSTALASI PELAYANAN ...
1. SDM
Keperawatan No. Aspek yang
dievaluasi Sub Evaluasi
Kualitas menurut
Standar Penyebab bila tidak sesuai
b. Pemeliharaan Fas. Kep.
c. Penyimpanan obat live saving
a. Penerapan DPJP dan Visite dokter
b. Pengelolaan Yan. Kep.
c. Pengelolaan farmasi dari APJP sampai ke pasien
d. Pengelolaan diet pasien
e. Pengamanan lingkungan oleh Satpam
f. Dll
a. Resiko Hospital Acquired Infection (HAI)
b. Penerapan identifikasi pasien melalui gelang
pasien 2. Fasilitas
3. Pelayanan
c. Penerapan komunikasi SBAR dan (write back, read back, confirm back) tenaga
kep.
d. Pengamanan obat high alert
e. Penerapan surgical safety check list di kamar bedah
f. Penerapan cuci tangan sesuai standar WHO
g. Pengelolaan pasien resiko jatuh
a. Pengunjung dan alur pelayanan
b. Kebersihan dan kondisi koridor Padang, ... Observer 1. ... 2... 5. Lingkungan Diketahui oleh : Kepala Bidang Keperawatan
(...)
27-Jan 28-Jan 29-Jan 30-Jan
1-Feb
OBSGYN
PP DAN SPF RAWAT
JALAN
ANAK
PP DAN SPF IRI
BEDAH UMUM
PP DAN SPF IRI
THT-MATA-GIMUL
PP DAN SPF
KEBIDANAN
PENYAKIT DALAM
PP DAN SPF ANAK
PARU - SYARAF
PP DAN SPF BEDAH
KUL/KEL & JIWA
PP DAN SPF AMBUN
PAGI
AMBUN PAGI
PP DAN SPF IDT
5.
IRI
ICU
PP DAN SPF NON
BEDAH II
B. JANTUNG
PP DAN SPF IGD
CVCU
PP DAN SPF IGD
POLIKLINIK
PP DAN SPF IGD
POLIKLINIK
PP DAN SPF IPJ
HEMODIALISA
PP DAN SPF IPJ
DIAGNOSTIK
PP DAN SPF AMBUN
PAGI
KEMOTERAPI
PP DAN SPF AMBUN
PAGI
9.
IGD
GAWAT DARURAT
PP DAN SPF NON
BEDAH I
Padang, 9 Januari 2013
Kepala Bidang Keperawatan
Yulius, SKp
NIP. 196107071988031001
8.
IDT
4.
IRNA AMBUN PAGI
6.
IPJ
7.
IRJ
1.
IRNA KEB & ANAK
2.
IRNA BEDAH
3.
IRNA NON BEDAH
JADWAL SUPERVISI KEPERAWATAN PERSIAPAN AKREDITASI RS DAN KLASIFIKASI RS TIPE A
Sesuai Tidak sesuai Safety Tidak safety
a. Kebutuhan tenaga
Bila sesuai standarisasi ketenagaan
Bila tidak sesuai standarisasi ketenagaan
Tulis per item secara makro yang menjadipenyebab
Tulis usulan dan sebutkan satuan kerja
yang dituju
b. Pengetahuan ttg uraian tugas
Bila dijawab sesuai uraian tugas yang telah ditetapkan dan 6 sasaran keselamatan pasien Bila dijawab sesuai uraian tugas yang telah ditetapkan dan 6
sasaran keselamatan
pasien
Tulis per item secara makro yang menjadi
penyebab
Tulis usulan dan sebutkan satuan kerja
yang dituju
c. Sikap dan performance dalam pelayanan 3 S dan 5 R berjalan dengan baik 3 S dan 5 R tidak berjalan dengan baik
Tulis per item secara makro yang menjadi
penyebab Sesuai dengan tujuan 6 Sasaran Keselamatan Pasien Tidak sesuai dengan tujuan 6 Sasaran Keselamatan Pasien
Tulis per item secara makro yang
menjadi penyebab
Tulis usulan dan sebutkan satuan kerja
yang dituju d. Ketrampilan dalam pelayanan Sesuai dengan SPO Tidak sesuai dengan SPO
Tulis per item secara makro yang menjadi
penyebab Sesuai dengan tujuan 6 Sasaran Keselamatan Pasien Tidak sesuai dengan tujuan 6 Sasaran Keselamatan Pasien
Tulis per item secara makro yang
menjadi penyebab
Tulis usulan dan sebutkan satuan kerja
yang dituju
Tulis usulan dan sebutkan satuan kerja
yang dituju
Kualitas menurut Standar Penyebab bila tidak sesuai
Keamanan /safety Penyebab tidak safety
Usulan (sebutkan satuan kerja nya)
1. SDM
Keperawatan
RINCIAN PENILAIAN UNTUK SELF ASSESSMENT SECARA MAKRO
TERKAIT PROSES PERSIAPAN KLASIFIKASI RS TIPE A DAN AKREDITASI VERSI 2012/JCI DI INSTALASI PELAYANAN ...
Tanggal :
No. Aspek yang
a. Pemeliharaan Fas. Med Sesuai standar disertai SPO pemakaian dan lembar pemeriksaan berkala Tidak sesuai standar dan tidak
disertai SPO pemakaian dan
lembar pemeriksaan
berkala
Tulis per item secara makro yang menjadi
penyebab Sesuai dengan tujuan 6 Sasaran Keselamatan Pasien Tidak sesuai dengan tujuan 6 Sasaran Keselamatan Pasien
Tulis per item secara makro yang
menjadi penyebab
Tulis usulan dan sebutkan satuan kerja
yang dituju
b. Pemeliharaan Fas. Kep.
Sesuai standar disertai SPO pemakaian dan lembar pemeriksaan berkala Tidak sesuai standar dan tidak
disertai SPO pemakaian dan
lembar pemeriksaan
berkala
Tulis per item secara makro yang menjadi
penyebab Sesuai dengan tujuan 6 Sasaran Keselamatan Pasien Tidak sesuai dengan tujuan 6 Sasaran Keselamatan Pasien
Tulis per item secara makro yang
menjadi penyebab
Tulis usulan dan sebutkan satuan kerja
yang dituju
c. Penyimpanan obat live saving Sesuai standar disertai SPO pemakaian dan lembar pemeriksaan berkala Tidak sesuai standar dan tidak
disertai SPO pemakaian dan
lembar pemeriksaan
berkala
Tulis per item secara makro yang menjadi
penyebab Sesuai dengan tujuan 6 Sasaran Keselamatan Pasien Tidak sesuai dengan tujuan 6 Sasaran Keselamatan Pasien
Tulis per item secara makro yang
menjadi penyebab
Tulis usulan dan sebutkan satuan kerja
yang dituju a. Penerapan DPJP dan Visite dokter Kunjungan dokter ke pasien terjadwal Kunjungan dokter ke pasien tidak terjadwal
Tulis per item secara makro yang menjadi
penyebab Setiap aktifitas mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya Setiap aktifitas tidak mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya
Tulis per item secara makro yang
menjadi penyebab
Tulis usulan dan sebutkan satuan kerja
yang dituju
b. Pengelolaan Yan. Kep. Menerapkan pola SP2KP
Tidak menerapkan pola
SP2KP
Tulis per item secara makro yang menjadi
penyebab Setiap aktifitas mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya Setiap aktifitas tidak mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya
Tulis per item secara makro yang
menjadi penyebab
Tulis usulan dan sebutkan satuan kerja
yang dituju
2. Fasilitas
c. Pengelolaan farmasi dari APJP sampai ke
pasien Sesuai sistematika yang disepakati di instalasi Tidak sesuai sistematika yang disepakati di instalasi
Tulis per item secara makro yang menjadi
penyebab Setiap aktifitas mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya Setiap aktifitas tidak mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya
Tulis per item secara makro yang
menjadi penyebab
Tulis usulan dan sebutkan satuan kerja
yang dituju d. Pengelolaan diet pasien Sesuai sistematika yang disepakati di instalasi Tidak sesuai sistematika yang disepakati di instalasi
Tulis per item secara makro yang menjadi
penyebab Setiap aktifitas mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya Setiap aktifitas tidak mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya
Tulis per item secara makro yang
menjadi penyebab
Tulis usulan dan sebutkan satuan kerja
yang dituju
e. Pengamanan lingkungan oleh Satpam
Sesuai sistematika yang disepakati di instalasi Tidak sesuai sistematika yang disepakati di instalasi
Tulis per item secara makro yang menjadi
penyebab Setiap aktifitas mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya Setiap aktifitas tidak mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya
Tulis per item secara makro yang
menjadi penyebab
Tulis usulan dan sebutkan satuan kerja
yang dituju f. Dll Sesuai sistematika yang disepakati di instalasi Tidak sesuai sistematika yang disepakati di instalasi
Tulis per item secara makro yang menjadi
penyebab Setiap aktifitas mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya Setiap aktifitas tidak mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya
Tulis per item secara makro yang
menjadi penyebab
Tulis usulan dan sebutkan satuan kerja
yang dituju
a. Resiko Hospital Acquired Infection (HAI)
Ada pengendalian dan pengawasan
setiap hari secara internal atau dari tim PPI
Tidak ada pengendalian dan
pengawasan setiap hari secara
internala atau dari tim PPI
Tulis per item secara makro yang menjadi
penyebab Setiap aktifitas mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya Setiap aktifitas tidak mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya
Tulis per item secara makro yang
menjadi penyebab
Tulis usulan dan sebutkan satuan kerja
yang dituju
3. Pelayanan
b. Penerapan identifikasi pasien melalui gelang
pasien Ada pengendalian, pengawasan dan pelaporan setiap hari secara internal atau dari tim KPRS Tidak ada pengendalian, pengawasan dan pelaporan setiap hari secara internal atau dari
tim KPRS
Tulis per item secara makro yang menjadi
penyebab Setiap aktifitas mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya Setiap aktifitas tidak mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya
Tulis per item secara makro yang
menjadi penyebab
Tulis usulan dan sebutkan satuan kerja
yang dituju
c. Penerapan komunikasi SBAR dan (write back, read back, confirm back)
tenaga kep. Ada pengendalian, pengawasan dan pelaporan setiap hari secara internal atau dari tim KPRS Tidak ada pengendalian, pengawasan dan pelaporan setiap hari secara internal atau dari
tim KPRS
Tulis per item secara makro yang menjadi
penyebab Setiap aktifitas mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya Setiap aktifitas tidak mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya
Tulis per item secara makro yang
menjadi penyebab
Tulis usulan dan sebutkan satuan kerja
yang dituju
d. Pengamanan obat high alert Ada pengendalian, pengawasan dan pelaporan setiap hari secara internal atau dari tim KPRS Tidak ada pengendalian, pengawasan dan pelaporan setiap hari secara internal atau dari
tim KPRS
Tulis per item secara makro yang menjadi
penyebab Setiap aktifitas mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya Setiap aktifitas tidak mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya
Tulis per item secara makro yang
menjadi penyebab
Tulis usulan dan sebutkan satuan kerja
yang dituju
e. Penerapan surgical safety check list di kamar
bedah Ada pengendalian, pengawasan dan pelaporan setiap hari secara internal atau dari tim KPRS Tidak ada pengendalian, pengawasan dan pelaporan setiap hari secara internal atau dari
tim KPRS
Tulis per item secara makro yang menjadi
penyebab Setiap aktifitas mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya Setiap aktifitas tidak mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya
Tulis per item secara makro yang
menjadi penyebab
Tulis usulan dan sebutkan satuan kerja
yang dituju
f. Penerapan cuci tangan sesuai standar WHO
Ada pengendalian, pengawasan dan pelaporan setiap hari secara internal atau dari tim KPRS Tidak ada pengendalian, pengawasan dan pelaporan setiap hari secara internal atau dari
tim KPRS
Tulis per item secara makro yang menjadi
penyebab Setiap aktifitas mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya Setiap aktifitas tidak mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya
Tulis per item secara makro yang
menjadi penyebab
Tulis usulan dan sebutkan satuan kerja
yang dituju
g. Pengelolaan pasien resiko jatuh Ada pengendalian, pengawasan dan pelaporan setiap hari secara internal atau dari tim KPRS Tidak ada pengendalian, pengawasan dan pelaporan setiap hari secara internal atau dari
tim KPRS
Tulis per item secara makro yang menjadi
penyebab Setiap aktifitas mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya Setiap aktifitas tidak mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya
Tulis per item secara makro yang
menjadi penyebab
Tulis usulan dan sebutkan satuan kerja
yang dituju
a. Pengunjung dan alur pelayanan
Memiliki alur yang jelas dan
sistematis
Tidak memiliki alur yang jelas dan sistematis
Tulis per item secara makro yang menjadi
penyebab Sistem mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya Sistem tidak mengacu kepada tujuan dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien disertai contohnya
Tulis per item secara makro yang
menjadi penyebab
Tulis usulan dan sebutkan satuan kerja
yang dituju
b. Kebersihan dan kondisi Bersih dan Tidak bersih dan Tulis per item secara Lingkungan Lingkungan tidak Tulis per item Tulis usulan dan
Padang, ... Observer 1. ... (... ... ...) 2...
Kepala Bidang Keperawatan
4. Mutu
