Pengantar EBM Blok 1

PENGANTAR EVIDENCE BASED MEDICINE PENGANTAR EVIDENCE BASED MEDICINE

Tujuan Belajar Tujuan Belajar

Mahasiswa mampu memahami pengertian EBM, langkah-langkah dalam EBM, jenis Mahasiswa mampu memahami pengertian EBM, langkah-langkah dalam EBM, jenis artikel/evidence, sumber pembelajaran beserta alamatnya.

artikel/evidence, sumber pembelajaran beserta alamatnya.

PENGERTIAN PENGERTIAN

Pekerjaan sehari-hari seorang dokter adalah mengelola pasien, mulai dari mencari data Pekerjaan sehari-hari seorang dokter adalah mengelola pasien, mulai dari mencari data tentang keluhan yang dirasakan pasien, memeriksa tubuh pasien untuk menentukan tanda-tanda tentang keluhan yang dirasakan pasien, memeriksa tubuh pasien untuk menentukan tanda-tanda  penyakit

 penyakit yang yang terjadi terjadi dan dan menetapkan menetapkan pemeriksaan pemeriksaan penunjang. penunjang. Pemeriksaan Pemeriksaan penunjangpenunjang dilakukan untuk

dilakukan untuk membantu menetapkan jmembantu menetapkan jenis penyakit. enis penyakit. Semua data tersebut Semua data tersebut dikumpulkan untukdikumpulkan untuk dianalisa sehingga bisa disimpulkan jenis penyakit atau dalam istilah kedokteran menegakkan dianalisa sehingga bisa disimpulkan jenis penyakit atau dalam istilah kedokteran menegakkan diagnosis penyakit yang dialami pasien. Semua tahap pengelolaan pasien oleh seorang dokter diagnosis penyakit yang dialami pasien. Semua tahap pengelolaan pasien oleh seorang dokter tersebut harus berdasar pada bukti ilmiah atau sumber yang dapat dipercaya dan pengelolaan tersebut harus berdasar pada bukti ilmiah atau sumber yang dapat dipercaya dan pengelolaan  pasien

 pasien yang yang berdasar berdasar pada pada bukti bukti ilmiah ilmiah inilah inilah yang yang disebut disebut dengandengan evidence based medicineevidence based medicine

(EBM). (EBM).

T

The

he EE vi

vid

de

ence

nce b

bas

ase

ed m

d me

ed

diici

cine

ne ((EE B

BM

M)

) iis the

s the co

consci

nscie

entious, exp

ntious, explilici

cit, a

t, and judici

nd judicio

ous use

us use of

of

current best evidence in making clinical decisions about the care of individual patients.

current best evidence in making clinical decisions about the care of individual patients.

Artinya bahwa seorang dokter dalam mengelola setiap pasien seharusnya menggunakan bukti Artinya bahwa seorang dokter dalam mengelola setiap pasien seharusnya menggunakan bukti atau dasar terbaik, dan dalam menetapkan bukti mana yang akan digunakan, dokter harus atau dasar terbaik, dan dalam menetapkan bukti mana yang akan digunakan, dokter harus memilih dengan teliti dan eksplisit, selanjutnya menerapkan bukti tersebut ke pasien harus secara memilih dengan teliti dan eksplisit, selanjutnya menerapkan bukti tersebut ke pasien harus secara  bijaksana

 bijaksana sesuai sesuai dengan dengan kepentingan kepentingan dan dan kondisi kondisi pasien, pasien, sehingga sehingga tidak tidak boleh boleh memaksakanmemaksakan kehendak pribadi dokter.

kehendak pribadi dokter.

LATAR BELAKANG LATAR BELAKANG

Perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran saat ini sangat pesat. Salah satu dampak Perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran saat ini sangat pesat. Salah satu dampak kemajuan tersebut adalah tercipta berbagai metode dalam pemeriksaan, pengobatan atau kemajuan tersebut adalah tercipta berbagai metode dalam pemeriksaan, pengobatan atau meramal perjalanan penyakit pasien. Untuk memilih suatu metode pemeriksaan atau terapi agar meramal perjalanan penyakit pasien. Untuk memilih suatu metode pemeriksaan atau terapi agar sesuai dengan kondisi pasien, seorang dokter perlu memilih satu metode atau pengobatan agar sesuai dengan kondisi pasien, seorang dokter perlu memilih satu metode atau pengobatan agar  pengelolaan pasien

 pengelolaan pasien lebih efisien lebih efisien serta tidak meserta tidak menimbulkan kerugian nimbulkan kerugian ((harm)harm) pada pasien. Dampak pada pasien. Dampak lain perkembangan

lain perkembangan penelitian tentang penelitian tentang pengobatan pengobatan adalah ditemukan adalah ditemukan efek samping efek samping atauatauharmharm

dari pemakaian obat yang telah dilakukan bertahun-tahun. Mungkin saja pemakaian suatu obat dari pemakaian obat yang telah dilakukan bertahun-tahun. Mungkin saja pemakaian suatu obat  baru

 baru kurang kurang dari dari 2 2 tahun tahun belum belum mengakibatkan mengakibatkan efek efek merugikan merugikan pada pada pasien, pasien, namun namun setelahsetelah  pemakaian

 pemakaian 4 4 tahun tahun ternyata ternyata obat obat tersebut tersebut mengakibatkanmengakibatkan harmharm yang lebih besar daripadayang lebih besar daripada manfaatnya.

manfaatnya.

Banyak contoh pengelolaan pasien yang dilakukan oleh dokter yang ternyata tidak Banyak contoh pengelolaan pasien yang dilakukan oleh dokter yang ternyata tidak memperbaiki kondisi penyakit pasien bahkan menimbulkan kerugian (atau

memperbaiki kondisi penyakit pasien bahkan menimbulkan kerugian (atau harm)harm) pada  pada pasien.pasien. Misalnya kasus salah diagnosis, sehingga menyebabkan pengobatan yang diterima pasien tidak Misalnya kasus salah diagnosis, sehingga menyebabkan pengobatan yang diterima pasien tidak menguntungkan bahkan merugikan pasien. Akibat kasus seperti ini, seorang dokter bisa dituntut menguntungkan bahkan merugikan pasien. Akibat kasus seperti ini, seorang dokter bisa dituntut ganti rugi hingga beberapa milyar rupiah. Atau pada kasus pemberian obat yang tidak sesuai ganti rugi hingga beberapa milyar rupiah. Atau pada kasus pemberian obat yang tidak sesuai dengan panduan yang baru, sehingga penyakit tidak membaik dalam waktu lama bahkan dengan panduan yang baru, sehingga penyakit tidak membaik dalam waktu lama bahkan menimbulkan efek samping yang merugikan pasien. Atau kasus penggunaan alat pemeriksaan menimbulkan efek samping yang merugikan pasien. Atau kasus penggunaan alat pemeriksaan yang tidak tepat atau yang sudah lama, sehingga diagnosis pasien tidak bisa ditemukan dengan yang tidak tepat atau yang sudah lama, sehingga diagnosis pasien tidak bisa ditemukan dengan  benar sesegera mungkin dan mengakibatkan

 benar sesegera mungkin dan mengakibatkanharmharm pada pasien serta biaya pengobatan  pada pasien serta biaya pengobatan yang lebihyang lebih  banyak.

 banyak.

Hubungan antara durasi praktek setelah menjadi dokter, pengetahuan EBM dan kesalahan Hubungan antara durasi praktek setelah menjadi dokter, pengetahuan EBM dan kesalahan medis yang dilakukan seorang dokter digambarkan seperti pada Gb 1. Semakin senior seorang medis yang dilakukan seorang dokter digambarkan seperti pada Gb 1. Semakin senior seorang dokter atau semakin lama seseorang menjadi dokter maka ketrampilan klinis atau kemampuan dokter atau semakin lama seseorang menjadi dokter maka ketrampilan klinis atau kemampuan mengelola pasien semakin semakin besar. Namun pengetahuan tentang ilmu kedokteran tentang mengelola pasien semakin semakin besar. Namun pengetahuan tentang ilmu kedokteran tentang

evidence

(Iwan Dwi Prahasto, 2006). Untuk menghindari hal ini, seorang dokter harus selalui memperbarui ilmu dan ketrampilan kedokterannya agar pengelolaan pasien bisa dilaksanakan dengan nilai-nilai yang paling baik dan efisien.

Gambar 1. Hubungan antara ketrampilan klinis, kesalahan medis dan pengetahuan berbasis bukti.

PENERAPAN EBM PADA PASIEN

 Evidence Based Medicine dilaksanakan dalam 6 langkah berikut ini : 1. Menemukan permasalahan pada pasien

Dalam praktek kedokteran sehari-hari, seorang dokter akan selalu menghadapi berbagai  permasalahan seperti :

- Mengapa pengobatan pada pasien gagal atau kesembuhan penyakit lama ? - Berapa besar efek samping obat atau tidakan yang diberikan ke pasien ?

- Alat diagnosis/pemeriksaan apa yang paling tepat dan murah untuk menegakkan diagnosis suatu penyakit?

Permasalahan yang ditemukan pada pengelolaan pasien, dikelompokkan menjadi 4, yaitu: a. Diagnosis (penetapan jenis penyakit)

 b. Terapi (pengobatan)

c. Harm (efek merugikan yang terjadi akibat pengobatan atau tindakan yang diberikan oleh dokter)

d. Prognosis (ramalan terhadap perjalanan penyakit pasien). 2. Merumuskan pertanyaan klinis

Untuk mendapatkan jawaban yang jelas dan tepat sesuai kondisi pasien, maka pertanyaan tersebut harus disusun dengan baik, sehingga pertanyaan klinis tersebut menunjukkan hubungan antara pasien dengan satu atau beberapa paparan (alat diagnosis, terapi, tindakan, dll) dengan hasil (outcome) yang spesifik.

Permasalahan di atas dapat disusun menjadi pertanyaan klinis yang lebih spesifik seperti  berikut ini :

- Apakah infeksi (disebut paparan) pada ibu hamil dengan umur kehamilan antara 6-9  bulan (karakteristik pasien) dapat menyebabkan kematian janin dalam kandungan

(outcome = luaran) ?

3. Mencari evidence untuk menjawab pertanyaan klinis

Untuk menjawab atau memecahkan pertanyaan klinis tersebut, dokter dapat mencari sendiri jawabannya melalui berbagai buku referensi terbaru atau artikel ilmiah -khususnya artikel penelitian- melalui internet atau jurnal/majalah ilmiah.

4. Melakukan telaah ktitis terhadap evidence

Setelah menemukan satu atau lebih artikel tentang permasalahan pasien, maka harus dipilih satu artikel yang paling tepat dan bermanfaat. Cara pemilihan artikel tersebut dengan melakukan telaah kritis (critical appraisal) menggunakan worksheet   (pedoman) yang sesuai dengan kelompok permasalahan pasien.

5. Menerapkan hasil telaah evidence ke pasien.

Penerapan evidence ke pasien haris disesuaikan dengan kondisi pasien, seperti riwayat alergi terhadap obat atau tindakan yang akan diberikan, kemampuan ekonomi, agama atau kepercayaan, dll. Jika terdapat kondisi pasien yang bertentangan dengan evidence tersebut, maka dokter harus memilih evidence lain untuk diterapkan ke pasien.

6. Mengevaluasi hasil penerapan evidence pada pasien.

Setelah dilakukan penerapan evidence pada beberapa pasien atau beberapa waktu, maka harus dilakukan follow up (monitoring) untuk menilai besarnya manfaat yang diharapkan atau efek yang tidak diinginkan dari obat atau tindakan tersebut.

LEVEL OF EVI DENCE

Bukti ilmiah dapat dibagi berdasar kekuatan buktinya menjadi beberapa tingkat seperti pada Tabel berikut ini.

Level Therapy / Prevention, Aetiology / Harm

Prognosis Diagnosis Differential diagnosis / symptom prevalence study Economic and decision analyses 1a SR (with homogeneity*) of RCTs SR (with homogeneity*) of inception cohort studies; CDR" validated in different populations SR (with homogeneity*) of Level 1 diagnostic studies; CDR" with 1b studies from different clinical centres SR (with homogeneity*) of prospective cohort studies SR (with homogeneity*) of Level 1 economic studies 1b Individual RCT (with narrow Confidence Interval"¡) Individual inception cohort study with > 80% follow-up; CDR" validated in a single population

Validating** cohort study with good" " " reference standards; or CDR" tested within one clinical centre

Prospective cohort study with good follow-up****

 Analysis based on clinically sensible costs or alternatives;

systematic review(s) of the evidence; and including multi-way sensitivity analyses 1c All or none§ All or none case-series Absolute SpPins and

SnNouts" "

 All or none case-series  Absolute better-value or worse-value analyses " " " " 2a SR (with homogeneity*) of cohort studies SR (with homogeneity*) of either retrospective cohort studies or untreated control groups in RCTs SR (with homogeneity*) of Level >2 diagnostic studies SR (with homogeneity*) of 2b and better studies

SR (with homogeneity*) of Level >2 economic studies

2b Individual cohort study (including low quality RCT; e.g., <80%

Retrospective cohort study or follow-up of untreated control

Exploratory** cohort study with good" " " reference standards;

Retrospective cohort study, or poor follow-up

 Analysis based on clinically sensible costs or alternatives; limited

validated on split-sample§§§ only

split-sample§§§ or databases

studies; and including multi-way sensitivity analyses

2c "Outcomes"

Research; Ecological studies

"Outcomes" Research Ecological studies Audit or outcomes research 3a SR (with homogeneity*) of case-control studies SR (with homogeneity*) of 3b and better studies

SR (with

homogeneity*) of 3b and better studies

SR (with homogeneity*) of 3b and better studies 3b Individual Case-Control Study Non-consecutive study; or without consistently applied reference standards Non-consecutive cohort study, or very limited population

 Analysis based on limited alternatives or costs, poor quality estimates of data, but including sensitivity analyses incorporating clinically sensible variations. 4 Case-series (and poor

quality cohort and case-control studies§§)

Case-series (and poor quality prognostic cohort studies***) Case-control study, poor or non-independent reference standard Case-series or superseded reference standards  Analysis with no sensitivity analysis

5 Expert opinion without explicit critical

appraisal, or based on physiology, bench research or "first principles"

Expert opinion without explicit critical

appraisal, or based on physiology, bench research or "first principles"

Expert opinion without explicit critical

appraisal, or based on physiology, bench research or "first principles"

Expert opinion without explicit critical

appraisal, or based on physiology, bench research or "first principles"

Expert opinion without explicit critical

appraisal, or based on economic theory or "first principles"

Produced by Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes, Martin Dawes since November 1998. Updated by Jeremy Howick March 2009 (www.cebm.net).

SR = systematic review

Grades of Recommendation

 A consistent level 1 studies

B consistent level 2 or 3 studiesor  extrapolations from level 1 studies C level 4 studiesor  extrapolations from level 2 or 3 studies

D level 5 evidenceortroublingly inconsistent or inconclusive studies of any level

"Extrapolations" are where data is used in a situation that has potentially clinically important differences than the original study situation.

Tabel di atas menunjukkan bahwa bukti ilmiah terbaik (evidence)  untuk permasalahan terapi, diagnosis, harm, atau prognosis adalah penelitian dengan metode systematic review. Sedangkan

evidence  paling lemah adalah pendapat atau pengalaman seorang ahli atau dokter. Dengan demikian saat seorang dokter menentukan evidence mana yang akan dipilih untuk diterapkan ke  pasien, harus selalu berdasar pada level of evidence (LOA) tersebut, yaitu dengan memilih

evidence yang mempunyai LOA tertinggi.

Jurnal adalah majalah ilmiah, yaitu majalah yang memuat berbagai artikel atau tulisan ilmiah. Pada umumnya jenis artikel atau tulisan yang terdapat pada suatu jurnal atau internet adalah sebagai berikut :

1.  Editorial  (pengantar dari Redaksi tentang suatu topik)

2.  Letter (Surat Pembaca, isi bervariasi, seperti pendapat atau pemikiran seseorang,  penelitian pendahuluan, laporan kasus singkat, dll)

4. Case report  (Laporan Kasus) 5. Clinical trial  (Penelitian Klinis) 6.  Meta-Analysis (Meta-Analisis)

7.  Practice Guideline (Pedoman Praktek Kedokteran)

8.  Randomized controlled trial  (Penelitian Klinis dengan randomisasi) 9.  Review (Review/Tinjauan Pustaka)

Dengan demikian terdapat berbagai ragam tulisan. Oleh karena itu, kita juga harus bisa memilih  jenis artikel atau tulisan mana yang akan kita gunakan sebagai evidence atau bukti ilmiah untuk

mengelola pasien.

PENERAPAN EBM PADA PROSES PEMBELAJARAN

Kegiatan belajar di Fakultas Kedokteran dilakukan dalam berbagai bentuk, seperti tutorial atau diskusi kelompok. Pada saat tutorial tersebut, mahasiswa diwajibkan melaporkan hasil belajar untuk menjawab atau memecahkan permasalahan suatu skenario. Pada saat belajar tersebut, sebenarnya tersedia banyak sekali summber belajar seperti kuliah dosen, buku teks, tulisan ilmiah, tulisan di blog, pendapat kakak kelas/senior dan berbagai bentuk tulisan lain di internet. Mengingat keterbatasan waktu yang dimiliki seorang mahasiswa untuk membaca semua informasi yang tersedia dan beragamnya sumber informasi tersebut, maka seorang mahasiswa dituntut mampu memilih dan menentukan sumber belajar mana yang terbaik yang akan digunakan atau pelajari. Pemilihan sumber belajar tersebut tentunya juga harus mempertimbangkan LOA agar informasi yang diperoleh merupakan informasi yang benar danup to date.

Berbagai informasi yang tersedia di intrenet dapat diakses pada beberapa alamat berikut ini : 1. www.pubmed.com (abstrak dan sebagian fulltext  artikel kedokteran & kesehatan) 2. www.msn.com (abstrak dan sebagian fulltext  artikel kedokteran & kesehatan) 3. www.nejm.com (jurnal kedokteran internasional)

4. www.bmj.com (jurnal kedokteran internasional) 5. www.cdc.gov (lembaga penyakit infeksi AS)

6. www.freemedicaljournals.com (berbagai jurnal kedokteran/kesehatan) 7. http://jama.ama-assn.org/ (jurnal JAMA)

8. http://archderm.ama-assn.org/(jurnal Archive …) 9. www.genetica.com.au (genetika)

10. www.cancer.med.umich.edu (informasi kanker) 11. www.biomed.nus.sg (review dan artikel kedokteran) 12. www.pharinfo.com (farmasi)

13. www.rad.upenn.edu (radiologI)

14. www.emedicine.com (review kedokteran) 15. www.wikipedia.com (ensiklopedia)

16. www.biochemistry.com (biokimia)

17. www.who.int/bulletin (informasi kesehatan dan kedokteran) 18. www.pacelf.org (parasitologi)

19. www.parasitologie.nl (parasitologi)

20. www.textbookbacteriology.net (mikrobiologi) 21. ACP Journal Club (OVID)

22. DARE 23. DynaMed 24. Medical InfoRetriever 25. etc. REFERENSI 1. www.cebm.net