FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI ORGANIK ORGANIC CERTIFICATION REGISTRATION FORM

(1)

FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI ORGANIK

ORGANIC CERTIFICATION REGISTRATION FORM

A. Data Pemohon -

Applicant data

1 Nama pemohon

Applicant's name

2 Alamat

Address

Phone

Fax

Email

3 Penghubung

sertifikasi

Contact person for

certification

Jabatan

_Position

Phone

Fax

Email

4 Tipe pemohon

Type of applicant

Perusahaan atau kemitraan

Company or Partnership

Produsen tunggal

Single producer

Manufaktur

Manufacturer

Kelompok produsen

Producer Group

Kelompok Tani

Farmers Group

Lainnya, sebutkan

Other (specify):

B. Produk yang disertifikasi & layanan keterangan kepatuhan -

Product to be certified & attestation of compliance service

No

Produksi yang disertifikasi

Certified operation

Produk/layanan yang

diminta untuk sertifikasi

Products/services requested for certification

Tujuan pasar

Market destination

Standar

Standard

Keterang

an

Remark

1 Produksi tanaman: tanaman pangan,

perkebunan, rempah-rempah, herbal,

atsiri

Plant production: cash crops, plantation, spices, herbs, essential oil production

Nasional EU Canada/US Lainnya:

Standar Pertanian Organik BIOCert [SNI 6729-2013 dan Standar Aliansi Organis Indonesia [Oktober 2011]] BIOCert-EU Equivalence [BIOCert Organic Standard - EU Equivalence] BIOCert-COR/NOP Equivalence [CAN/CGSB 32-310 -

Canada and US] ACT-EU Equivalence [ACT Organic Standard - EU Equivalence], ACT-COR/NOP Equivalence

(2)

No

Produksi yang disertifikasi

Produk/layanan yang

diminta untuk sertifikasi

Tujuan pasar

Market destination

Standar

Standard

Keterang

an

Remark [CAN/CGSB 32-310 – Canada and US] Others:

2 Produksi ternak dan hasil ternak

Livestock and livestock production

Canada and US] ACT-EU Equivalence [ACT Organic Standard - EU Equivalence], ACT-COR/NOP Equivalence [CAN/CGSB 32-310 – Canada and US] Others:

3 Produksi jamur/kecambah

Mushroom/sprout production Nasional EU Canada/US Lainnya: Standar Pertanian Organik BIOCert [SNI 6729-2013 dan Standar Aliansi Organis Indonesia [Oktober 2011]] BIOCert-EU Equivalence [BIOCert Organic Standard - EU Equivalence] BIOCert-COR/NOP Equivalence [CAN/CGSB 32-310 -

4 Produksi apiari (Lebah Madu)

Apiary production (Honey bee)

Canada and US] ACT-EU Equivalence

(3)

Products/services requested for certification Remark Standard - EU Equivalence], ACT-COR/NOP Equivalence [CAN/CGSB 32-310 – Canada and US] Others:

5 Pengumpulan/pemanenan produk

liar

Wild collection/harvesting Nasional EU Canada/US Lainnya: Standar Pertanian Organik BIOCert [SNI 6729-2013 dan Standar Aliansi Organis Indonesia [Oktober 2011]] BIOCert-EU Equivalence [BIOCert Organic Standard - EU Equivalence] BIOCert-COR/NOP Equivalence [CAN/CGSB 32-310 -

6 Kelompok produsen

Grower group Nasional EU Canada/US Lainnya: Standar Pertanian Organik BIOCert [SNI 6729-2013 dan Standar Aliansi Organis Indonesia [Oktober 2011]] BIOCert-EU Equivalence [BIOCert Organic Standard - EU Equivalence] BIOCert-COR/NOP Equivalence [CAN/CGSB 32-310 -

7 Pengolahan produk tanaman, ternak

dan hasil ternak, produk liar, produk

khusus

[jamur/kecambah,

apiari]

Processing for plant product, livestok and livestock production, wild product, special product [mushroom/sprout, apiary]

Standar Pertanian Organik BIOCert [SNI 6729-2013 dan Standar Aliansi Organis Indonesia [Oktober 2011]] BIOCert-EU Equivalence [BIOCert Organic Standard - EU Equivalence] BIOCert-COR/NOP Equivalence

(4)

No

Produksi yang disertifikasi

Produk/layanan yang

diminta untuk sertifikasi

Tujuan pasar

Market destination

Standar

Standard

Keterang

an

Remark [CAN/CGSB 32-310 -

8 Impor produk organik

Importing organic product

Indonesia

SNI 6729-2013

9 Keterangan Kepatuhan

Attestation of Compliance

Canada

BIOCert-COR/NOP Equivalence [CAN/CGSB 32-310 -

Canada and US]

10 Input organik

Organic inputs

Indonesia

SNI 6729-2013

Catatan: apabila mengajukan sertifikasi untuk ekspor, pemohon secara otomatis turut serta dalam

program sertifikasi organik nasional.

Note: if you apply for export certification, you will follow national certification program authomatically.

Bila B.7 berlaku untuk pengolahan produk

organik, mohon pilih tipe pengolahan yang

dilakukan.

If B.7 is applicable for organic processing, please select type of processing unit done.

Bila

B.9 berlaku

untuk

keterangan

kepatuhan, mohon pilih tipe layanan yang

dilakukan (berlaku untuk nomor 8-12) .

If B.9 is applicable for organic processing, please select type of processing unit done.

1. Kontrak pengolahan -

Contract processing

2. Pengolahan sendiri -

Self processing

3. Pengolahan sederhana [ingredien tunggal dengan tanpa

produksi paralel] -

Simple processing (mono-ingredient with no parallel processing)

4. Pengolahan sederhana tapi paralel-

Simple processing but parallel

5. Pengolahan komplek [multi ingredien tanpa pengolahan

paralel] -

Complex processing (multi-ingredients without parallel processing)

6. Pengolahan komplek [dengan pengolahan paralel]

Complex processing (with parallel processing)

7. Pengemasan ulang -

Re-packing

8. Pemotongan ternak -

Livestock slaughtering

9. Kontrak penyimpanan - Contract storage

10. Pembersihan benih –

Seed Cleaning

11. Transportasi produk –

Product transportation

12. Lainnya -

others

: ...

(5)

1 _{Lokasi kebun}

Location of farm

2 Alamat fasilitas pengolahan, pengemasan dan

gudang, termasuk fasilitas yang disubkontrak.

Mohon dituliskan secara lengkap apabila

memiliki lebih dari satu lokasi usaha (seperti

nama kecamatan dan kota)

Address of processing, packing and warehouse facilities Please write completely if has more than one production site (example write name of sub district or town)

3 Luas area [ha]

Harap diisi hanya area yang disertifikasi saja.

Total area [ha]

Please write for certified area only

--- ha

Berlaku untuk B.6

Applicable for B.6

Jumlah petani

Number of farmers

--- Petani -

Farmers

Jumlah kebun

Number of farms

--- Kebun -

Farms

4 Petunjuk

mencapai

lahan

Anda.

Mohon

tunjukkan jarak dan waktu yang diperlukan

untuk mencapai lahan Anda dari Bogor-Jawa

Barat:

Direction to reach your farm/manufacture. Please indicate distance and time required to reach your farm/manufacture from Bogor-West Java:

Waktu

yang

Anda

kehendaki

untuk

dilakukan inspeksi (tanggal/bulan/tahun):

When will you be inspected (date/month/year)

Untuk

pengaturan

inspeksi,

mohon

konfirmasi

hal-hal

berikut:

For inspection arrangement, please confirm the following issues:

Transportasi

Transportation

Akomodasi

Accommodation

Makan

Meals

Nama pemohon

Name of the Applicant

Tandatangan

Signature

Tanggal

Date

(6)

Riwayat Revisi

Rev

Deskripsi Perubahan

Diubah Oleh

Posisi/ Dept

Tanggal Efektif

Status

0 HSM CS 13112013 Tidak terpakai

Notes : dokumen telah ada sebelumnya namun belum memiliki nomor dokumen. 1 Revisi standar SNI dan

menambahkan opsi “BIOCert-EU” dan “BIOCert-COR”

PSR QM 01042014 Tidak terpakai

2 Revisi standar BIOCert-EU equivalence dan BIOCert-COR. Menambahkan opsi : sertifikasi kelompok.

PSR, ATT QM 22072014 Terpakai

Perubahan format

Menambahkan tipe pengolahan Menambahkan lokasi kebun dan unit pengolahan, pengemasan, penyimpanan 3 Menambahkan layanan

attestation of compliance

PSR QM 22082014 Tidak terpakai

4 Menambahkan layanan input organik