Kota & Negara Kecamatan RT RW Kode Pos Kota & Negara Kecamatan RT RW Kode Pos Agency Bancassurance Worksite Corporate EFC Kantor Pemasaran
(diisi oleh PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG) Nama Agen Penutup/BAC/FA Kode Agen Penutup/BAC/FA Nomor SPAJ
Guna mematuhi ketentuan mengenai pencucian uang dan pembiayaan terorisme, peraturan perundang-undangan dan Prinsip Mengenal Nasabah, lampirkan identitas nasabah yang sah bersama SPAJ yang telah diisi dengan lengkap. Harap diisi dengan HURUF CETAK yang jelas dengan menggunakan tinta hitam, serta gunakan tanda (√) untuk pilihan kolom kotak. Jika kolom jawaban tidak mencukupi nasabah dapat mencantumkan jawaban pada formulir Perubahan dan atau Penambahan Data Surat Permintaan Asuransi Jiwa.
Nama Lengkap (sesuai dengan KTP/PASPOR/KITAS/SIM) A.1. JIKA CALON PEMEGANG POLIS ADALAH PERORANGAN
A. IDENTITAS CALON PEMEGANG POLIS
(WAJIB DIISI)“Apabila ada perbedaan pengisian nama, maka nama yang akan dipakai sesuai dengan KTP/PASPOR/KITAS/SIM”
Kewarganegaraan
Apakah Anda waga negara Amerika Serikat? Pemegang Green Card? Ya Tidak Nama Ibu Kandung
Nama Alias (bila ada)
Alamat Rumah
Pekerjaan* dan /Jabatan Uraian Tugas
Kota & Negara Kelahiran
Nomor KTP/PASPOR/ KITAS/SIM
Nama Lembaga/Peru-sahaan Tempat Bekerja
Alamat Lembaga/ Perusahaan Tempat Bekerja Jenis Kelamin Agama Pria Wanita
Tanggal berlaku s/d / / Status Pernikahan Belum Menikah Menikah Janda/Duda
* Jika Pemegang Polis memiliki lebih dari 1 (satu) pekerjaan mohon dicantumkan semua di formulir Perubahan dan atau Penambahan Data SPAJ
Wajib diisi sesuai KTP
Tanggal Bulan Tahun
Tanggal Lahir / / Usia Tahun
Tanggal Bulan Tahun
Kecamatan Kota &Negara Kode Pos
Alamat Tempat Tinggal
Wajib diisi hanya jika tidak sesuai KTP
No. Telp. Rumah No. Faksimili
No. Telp. Kantor Alamat E-mail No NPWP
untuk pengiriman informasi (wajib di isi)
No. HP
untuk fasilitas sms wajib diisi
Hubungan dengan Calon Tertanggung Suami/Istri Anak Orang Tua Kakak/Adik Lainnya, sebutkan
Alamat Korespondensi Rumah Tempat Tinggal Kantor
Khusus untuk korespondensi rutin harap dikirimkan melalui (pilih satu satu): Email Kurir/Pos Polis dikirimkan melalui Email Kurir/Pos
PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Life
Wisma Eka Jiwa Lt. 8, Jl. Mangga Dua Raya, Jakarta 10730
Telp: (021) 6257808 (Hunting), Customer Service: (021) 26508300/50609999 Fax: (021) 6257837, Layanan Telepon Bebas Pulsa: 0800-1401217
A.2. JIKA CALON PEMEGANG POLIS ADALAH BADAN HUKUM
(1) Lampirkan Fotocopy dokumen (2) - Lampirkan Fotocopy identitas diri pihak yang mewakili Perusahaan - Lampirkan fotocopy Surat Penunjukan sebagai pihak yang mewakili perusahaan Catatan:
Anggaran Dasar No. Notaris Tanggal
Tanggal -Bidang Usaha
Alamat dan No. Telp
Kecamatan Kota&
Negara Kode Pos
No NPWP
Asset (Rp) <Rp100Juta <Rp100Juta≤Rp250Juta Rp250Juta≤Rp500Juta > Rp500Juta Total Pendapatan Per Tahun
No. Surat Ijin Usaha
Tujuan Asuransi Proteksi Investasi Lain-lain
Nama Badan Hukum
B. DATA REKENING BANK CALON PEMEGANG POLIS
Nomor Rekening Nama Bank
Kota Cabang
Nama Pemilik Rekening
Catatan:
- Rekening harus atas nama Calon Pemegang Polis sebagaimana disyaratkan dalam Peraturan Menteri Keuangan (PMK) No. 30 Tahun 2010 tentang Penerapan Prinsip Mengenai Nasabah bagi Lembaga Keuangan Non Bank.
- Data rekening di atas akan digunakan sebagai rekening tujuan apabila terdapat pengembalian Premi pertama dan semua transaksi keuangan lainnya, kecuali untuk pembayaran klaim meninggal dan pembayaran Premi yang menggunakan auto debit Rekening Bank/Kartu Kredit
Nama Lengkap (sesuai dengan KTP/PASPOR/KITAS/SIM/AKTE LAHIR)
C. IDENTITAS CALON TERTANGGUNG
(APABILA CALON TERTANGGUNG SAMA DENGAN CALON PEMEGANG POLIS, MAKA UNTUK KOLOM CALON TERTANGGUNG TIDAK PERLU DIISI)
“Apabila ada perbedaan pengisian nama, maka nama yang akan dipakai sesuai dengan KTP/PASPOR/KITAS/SIM/AKTE LAHIR”
Nama Ibu Kandung Nama Alias (bila ada)
Kecamatan RT RW Kota & Negara Kecamatan RT RW Kode Pos Alamat Rumah
Wajib diisi sesuai KTP
Alamat Tempat Tinggal
Wajib diisi hanya jika tidak sesuai KTP
Kecamatan Kota &Negara Kode Pos
Pekerjaan* dan /Jabatan Uraian Tugas
Kota & Negara Kelahiran
Nomor KTP/PASPOR/
KITAS/SIM Jenis Kelamin
Agama
Pria Wanita
Tanggal berlaku s/d / / Status Pernikahan Belum Menikah Menikah Janda/Duda
* Jika Tertanggung memiliki lebih dari 1 (satu) pekerjaan mohon dicantumkan semua di formulir Perubahan dan atau Penambahan Data SPAJ
Tanggal Bulan Tahun
Tanggal Lahir / / Usia Tahun
Tanggal Bulan Tahun
Nama Lembaga/Peru-sahaan Tempat Bekerja
Alamat Lembaga/ Perusahaan Tempat Bekerja Kewarganegaraan
Total Pendapatan Bersih/Tahun
Sumber Dana Gaji Tabungan/Deposit Warisan
Hasil Usaha Hibah Lain-lain
No. Telp. Rumah No. Faksimili
No. Telp. Kantor Alamat E-mail No NPWP
No. HP
untuk fasilitas sms wajib diisi
Calon Pemegang Polis Perorangan Ayah/Ibu Calon Pemegang Polis Perusahaan tempat Calon Pemegang Polis Bekerja
Ya, sebutkan apa saja: Tidak
Gaji Hasil Usaha, sebutkan
Penghasilan suami/istri* Hasil Investasi, sebutkan
Orang Tua Laba Perusahaan
Lainnya
(Apabila Calon Pembayar Premi bukan perusahaan, maka langsung mengisi butir 5-8)
Apabila penghasilan yang diperoleh adalah dalam mata uang asing, maka yang dicantumkan adalah ekuivalen Rupiah dengan menggunakan kurs tengah Bank Indonesia yang berlaku pada saat pengisian SPAJ ini.
(pilihan dapat lebih dari satu) *coret yang tidak sesuai
Anak Calon Pemegang Polis Anak Calon Tertanggung Lainnya Ayah/Ibu Calon Tertanggung
E. DATA CALON PEMBAYAR PREMI
1. Calon Pembayar Premi adalah:
2. Nama Perusahaan 3. Alamat Perusahaan
Kota Propinsi
No. Telp. Perusahaan Kode Pos
No. Faksimili
8. Data Pihak Ketiga 4. Bidang Usaha
5. Apakah Anda memiliki pekerjaan/usaha/bisnis lain di luar pekerjaan utama?
6. Penghasilan dan sumber penghasilan Calon Pembayar Premi
(pilihan dapat lebih dari satu)
(Diisi apabila Calon Pembayar Premi bukan Calon Pemegang Polis)
7. Tujuan Pengajuan asuransi
a. Sumber pendapatan rutin per bulan
Bonus Komisi Penjualan Aset
Hadiah/Warisan
Proteksi Pendidikan Investasi Tabungan Dana Pensiun Lainnya
kurang dari
Rp5Juta Rp5Juta s/d<Rp10Juta Rp10Juta s/d<Rp25Juta Rp25Juta s/d<Rp50Juta Rp50Juta s/d<Rp100Juta Rp100Jutaatau lebih Lainnya
Hasil Investasi, sebutkan
(pilihan dapat lebih dari satu)
b. Sumber pendapatan non rutin per tahun
c. Jumlah Total pendapatan rutin per bulan d. Jumlah Total pendapatan non-rutin per tahun
Apakah terdapat Pihak Ketiga yang: (i) meminta Anda untuk mengajukan permintaan asuransi ini, (ii) menjadi pembayar premi; dan/atau (iii) memiliki akses terhadap manfaat dari Polis Ya Tidak
Sebutkan
Apabila jawaban “Ya” mohon menjawab pertanyaan di bawah ini:
Kecamatan/Kota/Kode Pos
Nama Pihak Ketiga Alamat
No. Telp. Rumah No. Telp. Kantor Alamat Email Kewarganegaraan
(jika berbentuk badan hukum)
Tanggal Pendirian
D. DATA CALON TERTANGGUNG TAMBAHAN
(diisi untuk Tertanggung Tambahan Rider Asuransi Kesehatan, Jika ada)No I
Nama Calon Tertanggung Tambahan
(sesuai KTP/Akte Lahir) Hubungan dengan CalonTertanggung Utama TB/BB Pekerjaan L / P Tanggal Lahir(tgl/bln/thn) Kewarganegaraan
II III
(hanya jika individu) (hanya jika individu) (jika berbentuk badan hukum)
Tempat/Tgl/Lahir Pekerjaan Bidang Usaha
(jika berbentuk badan hukum)
Tempat Kedudukan
Wiraswasta Ibu Rumah Tangga Peg. BUMN/BUMD/Prsh Negara Lainnya, sebutkan
Pegawai Swasta Pelajar/Mahasiswa Peg. Negeri/Pejabat Pemerintah
Profesional Pegawai Lembaga Keuangan TNI/Polri
Bidang / Jenis Pekerjaan:
Jabatan/Pangkat/Golongan Instansi/Departemen No. NPWP
Nama Pihak Ketiga:
Suami /istri Anak
Pemberi Kerja Lainnya, sebutkan
Orang Tua Hubungan dengan Pemegang Polis
Sumber Dana
Tujuan Penggunaan Dana
* Lampirkan pernyataan bahwa calon Pemegang Polis/tertanggung telah melakukan verifikasi atas kebenaran informasi Pihak Ketiga, dan identitas Pihak Ketiga perorangan yaitu fotokopi KTP/SIM/Paspor/KITAS sedangkan identitas Pihak Ketiga berbentuk perusahaan adalah fotokopi Anggaran Dasar, NPWP dan SIUP.
Apabila tidak dapat memberikan informasi atas Pihak Ketiga, mohon diberikan alasannya
Ditandatangani di: ... Pada tanggal: ... Tanda tangan
F. PERTANYAAN APABILA PEMEGANG POLIS IBU RUMAH TANGGA ATAU PELAJAR
Nama Suami (sesuai dengan KTP/PASPOR/KITAS/SIM)
F.1. DATA SUAMI (JIKA CALON PEMEGANG POLIS ADALAH IBU RUMAH TANGGA)
“Apabila ada perbedaan pengisian nama, maka nama yang akan dipakai sesuai dengan KTP/PASPOR/KITAS”
Pekerjaan Suami Jabatan Suami Nama Perusahaan Tempat Suami Bekerja Bidang Usaha Suami
Tanggal Lahir Suami / / Usia Tahun
Tanggal Bulan Tahun
Penghasilan Suami
Per Tahun ≤ Rp10Juta
> Rp10Juta - Rp50Juta
> Rp50Juta - Rp100Juta > Rp100Juta - Rp300Juta
> Rp300Juta - Rp500Juta > Rp500Juta
Nama Ayah (sesuai dengan KTP/PASPOR/KITAS/SIM) DATA AYAH
F.2. DATA ORANG TUA (JIKA CALON PEMEGANG POLIS ADALAH PELAJAR)
“Apabila ada perbedaan pengisian nama, maka nama yang akan dipakai sesuai dengan KTP/PASPOR/KITAS”
Pekerjaan Ayah
Tanggal Lahir Ayah / / Usia Tahun
Tanggal Bulan Tahun
1. Apakah pengajuan permintaan Asuransi ini sebagai pengganti Polis yang sudah ada di PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG? Jika “Ya”, jelaskan
2. Apakah pengajuan permintaan Asuransi ini sebagai pengganti Polis yang sudah ada di perusahaan asuransi jiwa lain? Jika “Ya”, jelaskan
3. Apakah ada Polis atau SPAJ atau proses pemulihan untuk asuransi dasar, asuransi penyakit kritis, asuransi kesehatan, asuransi kecelakaan yang pernah diajukan atau masih dalam proses pengajuan ke PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG atau perusahaan asuransi jiwa lainnya?
Jika “Ya” jelaskan di tabel berikut ini.
H. DATA CALON TERTANGGUNG
Ya Tidak Instruksi Khusus:
• Bila pada saat pembayaran manfaat, penerima manfaat belum berusia 17 tahun, belum menikah dan/atau mengalami gangguan kejiwaan, maka manfaat akan dibayarkan kepada wali yang sah yang memiliki insurable interest. Harap tuliskan nama wali di kolom di bawah ini dan lampirkan surat pernyataan diatas materai dari Pemegang Polis tentang penunjukan wali apabila wali bukan orang tua kandung.
• Jika Penerima Manfaat adalah badan hukum/lembaga,semua persyaratan Underwriting harus dipenuhi.
G. PENERIMA MANFAAT
NAMA LENGKAP
(diisi sesuai dengan KTP/PASPOR/KITAS/SIM dan memakai huruf cetak) Tanggal KelahiranKota, Negara dan P/W % dengan Tertanggung KewarganegaraanHubungan
Nama Ibu (sesuai dengan KTP/PASPOR/KITAS/SIM) DATA IBU
“Apabila ada perbedaan pengisian nama, maka nama yang akan dipakai sesuai dengan KTP/PASPOR/KITAS”
Pekerjaan Ibu Jabatan Ibu
Bidang Usaha Ibu
Penghasilan Ibu
Per Tahun ≤ Rp10Juta
> Rp10Juta - Rp50Juta
> Rp50Juta - Rp100Juta > Rp100Juta - Rp300Juta
> Rp300Juta - Rp500Juta > Rp500Juta
Tanggal Lahir Ibu / / Usia Tahun
Tanggal Bulan Tahun
Penghasilan Ayah
Per Tahun ≤ Rp10Juta
> Rp10Juta - Rp50Juta > Rp50Juta - Rp100Juta > Rp100Juta - Rp300Juta > Rp300Juta - Rp500Juta > Rp500Juta Nama Perusahaan tempat Ibu bekerja
No. NPWP
Bidang Usaha Ayah Nama Perusahaan Tempat Ayah Bekerja
No Nama Perusahaan Jenis Produk Uang Pertanggungan Penerbitan PolisTgl/Bln/Thn Asuransi Dasar
Asuransi Penyakit Kritis Asuransi Kesehatan Asuransi Kecelakaan Asuransi Lain Terkait Dengan
Asuransi Jiwa
Ya Tidak 4. Apakah ada pengajuan SPAJ atau proses pemulihan untuk asuransi dasar, asuransi penyakit kritis, asuransi kesehatan, asuransi
kecelakaan yang pernah ditolak, ditunda penerimaannya atau diterima dengan penambahan premi baik di PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG atau di perusahaan asuransi jiwa lainnya ?
Jika “Ya” jelaskan
5. Apakah Anda pernah mengajukan klaim untuk asuransi penyakit kritis, asuransi kesehatan, asuransi kecelakaan atau cacat total baik di PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG atau di perusahaan asuransi jiwa lainnya ?
Jika “Ya” jelaskan di tabel berikut ini
No Nama Perusahaan Uang Pertanggungan Tgl/Bln/Thn
Klaim Jenis Klaim/Produk
Asuransi Penyakit Kritis Asuransi Kesehatan Asuransi Kecelakaan
Asuransi Cacat Total Asuransi Lain Terkait Dengan
Asuransi Jiwa
Klaim dibayar/ ditolak
13. Jika calon Tertanggung adalah anak Pemegang Polis, apakah saudara kandung Tertanggung dan calon Pemegang Polis sudah pernah memiliki Polis?
Jika “Tidak”, jelaskan
Jika “Ya” mohon sebutkan nama asuransi, nomor Polis dan besar uang pertanggungannya.
14. Jika calon Tertanggung orang tua Pemegang Polis, apakah calon Pemegang Polis sudah pernah memiliki Polis? Jika “Tidak”, jelaskan
Jika “Ya” mohon sebutkan nama asuransi, nomor Polis dan besar uang pertanggungannya.
15. Tinggi badan: cm Berat badan: kg
I. DATA CALON PEMEGANG POLIS
(DIISI JIKA BERBEDA DENGAN CALON TERTANGGUNG)
Ya Tidak 6. Apakah Anda pernah / sedang / akan (coret salah satu) bepergian keluar negeri untuk jangka waktu lebih dari 6 bulan dalam setahun ?
Jika “Ya” mohon sebutkan nama kota, negara serta alasannya.
7. Adakah Anda sewaktu-waktu atau memiliki hasrat untuk menekuni bidang penerbangan (selain dari penumpang resmi penerbangan terjadwal), menyelam atau melakukan olah raga atau aktivitas yang mengandung bahaya lainnya? (jika “Ya”, mohon mengisi formulir kuesioner)
8. Apakah calon Tertanggung mengkonsumsi bir, anggur atau minuman mengandung alkohol lainnya? a. Jika “Ya”, sebutkan jenisnya? Berapa botol/minggu?
Jenisnya botol/minggu dan mengisi formulir kuesioner.
b. Apakah pernah disarankan untuk berhenti atau mengurangi konsumsi alkohol?
9. Apakah Calon Tertanggung saat ini sedang atau pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang atau narkotika ? Jika “Ya” jelaskan dan mohon mengisi formulir kuesioner.
10. Apakah calon Tertanggung perokok atau mengkonsumsi jenis tembakau lainnya? Jika “Ya”, berapa batang per hari? batang/hari
11. a. Tinggi badan: cm Berat badan: kg
b. Dalam 1 tahun terakhir, apakah berat badan calon Tertanggung mengalami perubahan? Jika “Ya”, jelaskan
12. Khusus calon Tertanggung usia <15 tahun
I. Mohon dijawab sesuai kondisi / riwayat yang sebenarnya. Apabila ditemukan adanya kebohongan dikemudian hari, maka kami berhak untuk menolak manfaat asuransi atas permohonan yang diajukan.
II. Jika jawaban “Ya” mohon dijelaskan nama, alamat lengkap dokter, kartu berobat, tanggal terakhir melakukan pemeriksaan dan alasan melakukan pemeriksaan kesehatan, serta lampirkan seluruh hasil pemeriksaan yang dilakukan.
J. KETERANGAN KESEHATAN
1. Apakah Anda pernah menderita atau diberitahu menderita atau mendapat pengobatan atau telah meminta nasihat untuk:
a. O Nyeri dada O Tekanan darah tinggi O Stroke O Kelainan jantung O Bising jantung? b. O Asma O Batuk kronis O Sesak napas O Kelainan paru-paru?
c. Kencing manis atau ada gula dalam urine?
d. O Sakit maag O Colitis O Diare kronis O Hepatitis/kelainan hati O Kelainan pencernaan lainnya? e. O Pingsan O Ayan O Kelainan syaraf dan mental?
f. O Kanker O Tumor O Pembesaran kelenjar O Pembesaran kelenjar getah bening? g. O Anemia O Pendarahan O Kelainan darah?
h. O Kelainan urine O Ginjal O Kelainan kandung kemih? i. Arthritis?
j. HIV atau AIDS (Aquired Immune Deficiency Syndrome) atau ARC (Aids Related Complex)? k. Penyakit-penyakit, operasi atau cidera lainnya?
2. Apakah Anda mempunyai gejala-gejala penyakit atau keluhan kesehatan lainnya yang belum pernah dikonsultasikan ke dokter/pemeriksa kesehatan lainnya atau belum pernah diobati (contoh: sering demam dalam waktu yang lama, kehilangan berat badan yang tidak diketahui sebab-sebabnya), jika “Ya”, jelaskan...
3. Apakah Anda pernah:
a. Memeriksakan diri ke dokter atau pemeriksa kesehatan lainnya?
b. Menjalani pemeriksaan electrocardiogram, darah, rontgent, treadmill atau pemeriksaan lainnya? c. Dirawat di rumah sakit atau fasilitas kesehatan lainnya untuk alasan apapun?
d. Mengalami infeksi saluran kencing atau penyakit yang ditularkan melalui hubungan kelamin? 4. Apakah Anda mempunyai dokter pribadi atau dokter yang selalu/pernah Anda kunjungi jika menderita
suatu penyakit?
Jika jawaban “Ya”, jelaskan nama dokter dan kartu berobat.
5. Apakah Anda saat ini menjalani perawatan diet dengan menggunakan obat-obatan atau dengan cara lain?
6. Kecuali diberikan dengan resep dokter, apakah Anda pernah menggunakan kokain, marijuana, LSD (Lysergic Acid Diethylamide), amphetamin, heroin, narkotik lainnya?
8. Khusus wanita:
a. Apakah Anda sekarang ini sedang hamil? (jika “Ya”, hamil berapa bulan?) ... bulan b. Apakah Anda pernah mengalami kesulitan/komplikasi pada saat melahirkan?
c. Mohon ditulis kartu berobat, nama dan alamat lengkap dokter yang memeriksa kandungan. 7. Apakah Anda pernah / sedang / akan menjalani atau dianjurkan melakukan pemeriksaan jantung /
darah / air seni / rontgen / USG /CT Scan / biopsi / pemeriksaan penunjang atau diagnostik lainnya?
Apabila menjawab “YA”, mohon menjawab pertanyaan di bawah ini (Apabila melebihi kolom yang tersedia, mohon menuliskan jawabannya pada “Formulir Perubahan dan Penambahan Data SPAJ”
a. Apa saja pemeriksaannya?
b. Kapan dilakukan pemeriksaan tersebut? c. Apakah alasan dilakukan pemeriksaan tersebut?
d. Bagaimana hasilnya? Apabila ada, mohon meminjamkan hasilnya
(SELURUH DATA DALAM KETERANGAN KESEHATAN ADALAH BENAR TULISAN TANGAN SAYA SENDIRI DAN SESUAI KONDISI / RIWAYAT YANG SEBENARNYA)
Nama Orangtua: ... Tanda tangan
Nama calon Pemegang Polis: ... Tanda tangan
Nama calon Tertanggung: ... Tanda tangan
No Keterangan Kesehatan (jika “Ya”, tulis nomor dan jelaskan secara lengkap) : sejak kapan Calon Tertanggung Ayah Ibu Saudara laki-laki dan perempuan Masih Hidup
Umur Keadaan Umur Penyebab
Meninggal Calon Pemegang Polis Ayah Ibu Saudara laki-laki dan perempuan Masih Hidup
Umur Keadaan Umur Penyebab
Meninggal 9. Riwayat keluarga:
Apakah ada diantara orang tua/saudara Tertanggung/Pemegang Polis yang menderita penyakit diabetes, tekanan darah tinggi, sakit jantung, stroke, ginjal, hepatitis, kelainan mental? (jika “Ya”, jelaskan siapa? dan sakit apa?)
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Calon
