PROGRAM REHABILITASI KARDIAK DAN KESANNYA TERHADAP KUALITI HIDUP PESAKIT INFARKSI MIOKARDIUM DI HOSPITAL UNIVERSITI SAINS MALAYSIA KELANTAN

PROGRAM REHABILITASI KARDIAK DAN KESANNYA TERHADAP KUALITI HIDUP PESAKIT

INFARKSI MIOKARDIUM

DI HOSPITAL UNIVERSITI SAINS MALAYSIA KELANTAN

ZAKIRA BT MAMAT @ MOHAMED

UNIVERSITI SAINS MALAYSIA

2007

PROGRAM REHABILITASI KARDIAK DAN KESANNYA TERHADAP KUALITI HIDUP PESAKIT INFARKSI MIOKARDIUM

DI HOSPITAL UNIVERSITI SAINS MALAYSIA KELANTAN

Oleh

ZAKIRA BT MAMAT @ MOHAMED

Tesis yang diserahkan untuk memenuhi keperluan bagi Ijazah Sarjana Sains

April 2007

PENGHARGAAN

Alhamdulillah syukur kehadrat Allah S.W.T kerana dengan izin dan rahmat Nya telah memberi kekuatan dan keupayaan kepada saya untuk menyiapkan tesis ini. Disini saya mengambil kesempatan untuk mengucapkan setinggi–

tinggi penghargaan dan ucapan jutaan terima kasih kepada penyelia utama saya iaitu Profesor Dr. Zulkifli B. Ahmad dan penyelia bersama saya Profesor Dr. Rogayah Bt Ja’afar di atas bimbingan dan tunjuk ajar yang diberikan sehinggalah saya dapat menyiapkan tesis ini.

Di sini juga, saya mengambil kesempatan untuk mengucapkan ribuan terima kasih kepada pihak Universiti Sains Malaysia kerana telah memberi cuti belajar sepenuh masa dan berbiasiswa, Institut Pengajian Siswazah dan Bahagian Penyelidikan (R&D) yang telah memberi pelbagai sumbangan, pihak Hospital Universiti Sains Malaysia yang telah memberi kebenaran kepada saya menjalankan penyelidikan ini serta Yayasan Jantung Malaysia yang telah menganugerahkan Research Fellowship Award 2004 kepada saya.

Ucapan penghargaan ini juga saya tujukan kepada semua responden kerana dengan rela hati sanggup melibatkan diri dan memberikan kerjasama yang amat cemerlang dalam kajian ini. Ucapan setinggi-tinggi penghargaan juga diucapkan kepada ketiga-tiga bapa saudara dan emak saudara saya iaitu Profesor Dr.Hj. Kamarulzaman B.Jusoh, Prof. Madya Hj. Malek B.Jusof, Prof. Madya Hjh. Nik Suria Nik Mohamed serta Puan Zarina Mohd Ali, Cik Radziah Mohd Fauzi, Puan Noor Aini Hussain, Cik Syaiba Balqis, serta semua pensyarah-pensyarah PPSK, PPSP, Unit Bahasa, semua kakitangan Jabatan Perubatan masyarakat, Jabatan Pendidikan Perubatan, Unit Rawatan Jantung, rakan-rakan dan kepada semua pihak yang terlibat secara langsung dan tidak langsung yang turut sama membantu dan menjayakan penyelidikan ini, saya merakamkan penghargaan yang amat besar yang tiada nilai bandingannya.

Dikesempatan ini juga, saya merakamkan ucapan jutaan terima kasih yang tidak ternilai khasnya buat suami tersayang Azman @ Che Pa bin Hassan kerana telah banyak memberi dorongan dan membantu saya menyiapkan tesis ini. Ucapan ini juga ditujukan kepada kedua-dua anak saya Ezatty Amanienna bt Che Pa dan Ezatty Ariefah bt Che Pa serta kedua ibubapa dan ibu mertua saya. Saya bersyukur kerana mereka telah dikurniakan kesihatan yang baik sepanjang pengajian dan mereka adalah sumber ilham dan kekuatan bagi saya menamatkan pengajian ini.

Akhir kata, semoga projek ini dapat memberi manfaat kepada semua dan sesungguhnya yang baik itu datang daripada Allah S.W.T dan yang buruk itu datang dari diri saya sendiri.

Wassalam.

SUSUNAN KANDUNGAN

TAJUK MUKA SURAT

PENGHARGAAN ii

JADUAL KANDUNGAN iv

SENARAI JADUAL viii

SENARAI RAJAH ix

SENARAI GAMBAR x

SENARAI LAMBANG, SINGKATAN atau TATANAMA xi

SENARAI LAMPIRAN xii

SENARAI PENERBITAN DAN SEMINAR xiii

ABSTRAK xiv

ABSTRACT xvi

BAB 1 PENDAHULUAN 1

1.1 Pengenalan 1

1.2 Penyataan Masalah 5

1.3 Kepentingan Kajian 7

1.4 Objektif Kajian 8

1.4.1 : Objektif Umum 8

1.4.2 : Objektif Spesifik 8

1.5 Hipotesis Kajian 9

1.5.1 Hipotesis NulI 9

1.5.2 Hipotesis Alternatif 9

1.6 Definisi Operasional 10

1.6.1 Program Rehabilitasi Kardiak 10

1.6.2 Kualiti Hidup 10

1.6.3 Infarksi Miokardium 11

SUSUNAN KANDUNGAN (SAMBUNGAN)

TAJUK MUKA SURAT

BAB 2 TINJAUAN BACAAN 12 2.1 Insiden Dan Prevalens Penyakit Infarksi Miokardium 12 2.2 Faktor Risiko Infarksi Miokardium 16

2.2.1 Merokok 16

2.2.2 Hipertensi 17

2.2.3 Tahap Serum Kolestrol Yang Tinggi 18

2.2.4 Obesiti 19

2.2.5 Diabetes Melitus 20

2.2.6 Senaman 21

2.2.7 Tekanan Hidup 24

2.2.8 Pemakanan 25

2.2.9 Gaya Hidup Sihat 25

2.3 Kualiti Hidup 26

2.4 Konsep Kualiti Hidup 30

2.5 Model Kualiti Hidup 30

2.6 Instrumen Pengukuran Kualiti Hidup 30 2.6.1 Instrumen Kualiti Hidup Umum (SF 36) 32 2.6.2 Instrumen Kualiti Hidup Infarksi Miokardium (QLMI) 35

2.7 Sejarah, Isu Dan Aliran Dalam Rehabilitasi 36 2.7.1 Sejarah Dalam Rehabilitasi Kejururawatan 36 2.7.2 Isu dan Aliran Dalam Rehabilitasi 37 2.8 Teori dan Model Dalam Rehabilitasi Kejururawatan 40

2.9 Rehabilitasi Kardiak 42

2.10 Polisi Rehabilitasi Kardiak 44 2.11 Tujuan Dan Faedah Rehabilitasi Kardiak 45 2.12 Konsep Rehabilitasi Kardiak 48 2.13 Prinsip Rehabilitasi Kardiak 49

SUSUNAN KANDUNGAN (SAMBUNGAN)

TAJUK MUKA SURAT

BAB 3 METODOLOGI 51

3.1 Lokasi Kawasan Kajian 51

3.2 Bentuk Kajian 53

3.3 Pemilihan Sampel 53

3.4 Saiz Sampel 54

3.5 Instrumen Kajian 56

3.6 Kaedah Pengambilan Data 64

3.7 Pertimbangan Etika 64

3.8 Analisis Data 65

3.9 Kajian Analitikal 65

BAB 4 KEPUTUSAN 66 4.1 Profil Demografi Pesakit 66

4.1.1 Umur dan Jantina 67

4.1.2 Bangsa 68

4.1.3 Status Perkahwinan 68

4.1.4 Taraf Pendidikan 68

4.1.5 Kategori Pekerjaan 69 4.1.6 Pendapatan Bulanan 69 4.2 Faktor Risiko Infarksi Miokardium 71

4.2.1 Jumlah Faktor Risiko Dalam Kalangan Pesakit

Infarksi Miokardium 73

4.3 Kualiti Hidup Secara Umum (SF36) 74 4.3.1 Min Skor Kualiti Hidup Umum SF 36 Sebelum dan

Selepas Tiga Bulan Rehabilitasi Kardiak. 74 4.3.2 Peratusan Kualiti Hidup Secara Umum (SF 36) 75 4.3.3 Perbezaan Kualiti Hidup SF 36 Selepas Tiga Bulan

Mengikuti Program Rehabilitasi Kardiak 77 4.3.4 Indikator Kualiti Hidup Secara Umum (SF 36) 77 4.4 Kualiti Hidup Infarksi Miokardium (QLMI) 82

SUSUNAN KANDUNGAN (SAMBUNGAN)

TAJUK MUKA SURAT

4.4.1 Min Skor Kualiti Hidup Infarksi Miokardium (QLMI)

Selepas Tiga Bulan Rehabilitasi Kardiak 82 4.4.2 Peratusan Kualiti Hidup Infarksi Miokardium (QLMI) 83 4.4.3 Perbezaan Kualiti Hidup (QLMI) Selepas Tiga Bulan

Rehabilitasi Kardiak 85 4.4.4 Indikator Kualiti Hidup Infarksi Miokardium (QLMI) 85 4.5 Korelasi Pengukuran Kualiti Hidup Umum SF 36 dan QLMI 88

4.5.1 Korelasi 88

BAB 5 PERBINCANGAN 90 5.1 Profil Demografi Pesakit 90 5.2 Faktor Risiko Infarksi Miokardium 94 5.3 Kualiti Hidup 102

5.4 Pengukuran Kualiti Hidup Spesifik (QLMI) 109 5.5 Korelasi Ukuran Kualiti Hidup SF 36 Dan QLMI 114

5.6 Batasan Kajian 115

BAB 6 KESIMPULAN DAN CADANGAN 116

SENARAI RUJUKAN 119

LAMPIRAN 139

SENARAI JADUAL

NO TAJUK MUKA SURAT

Jadual 2.1 Aliran Dalam Rehabilitasi Kardiak 39 Jadual 4.1 Umur Dan Jantina Pesakit Infarksi Miokardium 67 Jadual 4.2 Profil Demografi Pesakit Infarksi Miokardium 70 Jadual 4.3 Faktor Risiko Dalam Kalangan Pesakit Infarksi

Miokardium di HUSM 72

Jadual 4.4 Jumlah Faktor Risiko Pesakit Infarksi Miokardium 73 Jadual 4.5 Kualiti Hidup Pesakit Infarksi Miokardium dengan

SF 36 81

Jadual 4.6 Kualiti Hidup Pesakit Infarksi Miokardium dengan

QLMI 88

SENARAI RAJAH

NO TAJUK MUKA SURAT

Rajah 1.1 Jumlah Pesakit Jantung Yang Dimasukkan

Ke Hospital Di Malaysia, 1998 - 2000 2 Rajah 2.1 Jumlah Kematian Akibat Penyakit Jantung

Di Malaysia, 1998 -2000 13 Rajah 2.2 Jumlah Kemasukan Kes Infarksi Miokardium Dan

Kematian di Kelantan, 1999-2003 14 Rajah 2.3 Jumlah Kes Infarksi Miokardium Di HUSM 2001 – 2003 15 Rajah 2.4 Faktor Kualiti Hidup Barlow 29 Rajah 2.5 Kumpulan Multidisiplinari Rehabilitasi Kardiak

Dean & Geiringer, (1990) 41 Rajah 2.6 Program Rehabilitasi Kardiak ‘National Heart 43

Foundation Of Australia’

Rajah 3.1 Peta Lokasi Kawasan Kajian 52 Rajah 3.2 Carta Aliran Kajian 57 Rajah 4.1 Skor Kualiti Hidup Pesakit Infarksi Miokardium (SF 36),

HUSM Sebelum Dan Selepas Tiga Bulan

Rehabilitasi Kardiak 76

Rajah 4.2 Skor Kualiti Hidup QLMI Pesakit Infarksi Miokardium 84 di HUSM Sebelum Dan Selepas Tiga Bulan Rehabilitasi

Kardiak

SENARAI GAMBAR

NO TAJUK MUKA SURAT

Gambar 1 Hospital Universiti Sains Malaysia 135

Gambar 2 Gambar Sesi Kaunseling Di Rumah Pesakit 136

Gambar 3 Gambar Semasa Pengambilan Data Pos-Ujian 136

Gambar 4 Gambar Sesi Pendidikan Kesihatan

Di Rumah Pesakit 137

SENARAI SINGKATAN ATAU TATANAMA

BP Bodily Pain

CARF Rehabilitation Accreditation Commission CCU Unit Rawatan Jantung (Coronory Care Unit) ECG EletroCardiograph

FHPs Gorgon’s Functional Health Patterns’

HA Hipotesis Alternatif (Alternative Hypothesis) HRQOL Health – Related Quality Of Life

HUSM Hospital Universiti Sains Malaysia KT Keterbatasan

PF Physical Functioning

PS Power And Sample Size Calculation QLMI Quality Of life After Myocardial Infarction RE Role – Emotional

RP Role – Physical

SF 36 Short Form 36 Health Survey SF Social Functioning

SF12 Short Form 12 Health Survey SF20 Short Form 20 Health Survey SF6 Short Form 6 Item General Survey

SIGN Scottish Intercollegiate Guideline Network SPSS Statistical Programme For the Social Sciences USM Universiti Sains Malaysia

VT Vitality

SENARAI LAMPIRAN

NO TAJUK MUKA SURAT

Lampiran 1 Borang Soal Selidik Bahagian A Dan Bahagian B 139

Lampiran 2 Borang Soal Selidik Kualiti Hidup Umum SF 36 142

Lampiran 3 Borang Soal Selidik Kualiti Hidup Infarksi Miokardium 146

Lampiran 4 Borang Maklumat Pesakit 159

Lampiran 5 Borang Keizinan Pesakit 164

Lampiran 6 Surat Kelulusan Penyelidikan Dan Etika 165

Lampiran 7 Surat Kebenaran Menjalankan Penyelidikan Di HUSM 166

Lampiran 8 Surat Kebenaran Menggunakan Instrumen SF 36 167

Lampiran 9 Maklumat Penterjemah Instrumen QLMI 168

Lampiran 10 E-mail Kebenaran Menggunakan Instrumen QLMI 172

Lampiran 11 Skor Ringkasan Pengukuran Kualiti Hidup Umum SF 36 173

Lampiran 12 Transformasi Skor Kualiti Hidup SF 36 175

Lampiran 13 Skor Ringkasan Pengukuran Kualiti Hidup Spesifik QLMI 177

Lampiran 14 Surat Penerimaan Penerbitan Jurnal Penyelidikan Kejururawatan Jilid 2 Edisi 2006 / 2007 179

Lampiran 15 Sijil Pembentangan Seminar 180

SENARAI PENERBITAN DAN SEMINAR

NO TAJUK MUKA SURAT

1 Jurnal Penyelidikan Kejururawatan Jilid 2

Edisi 2006 / 2007 179

2 1^st Health and Medical Sciences Conference

(24^th -27^thMay 2006) 180

PROGRAM REHABILITASI KARDIAK DAN KESANNYA TERHADAP KUALITI HIDUP PESAKIT INFARKSI MIOKARDIUM DI HOSPITAL

UNIVERSITI SAINS MALAYSIA, KELANTAN.

ABSTRAK

Kajian ini merupakan kajian kohort untuk mengenal pasti tahap kualiti hidup (secara umum dan spesifik) pesakit infarksi miokardium di Hospital Universiti Sains Malaysia (HUSM) sebelum dan selepas tiga bulan mereka menjalani program rehabilitasi kardiak. Seramai 80 orang pesakit lelaki dan wanita yang telah menerima rawatan di Unit Rawatan Jantung HUSM dipilih secara purposive sampling. Penyelidikan ini dilakukan melalui kaedah temu bual dengan menggunakan borang soal selidik SF 36 dan QLMI. Ujian t- berpasangan (paired t-test) telah digunakan untuk membandingkan skor yang diperoleh sebelum dan selepas subjek kajian menjalani program rehabilitasi kardiak. Analisis deskriptif dan analitikal dilakukan bagi data demografi dan faktor risiko penyakit jantung. Keputusan menunjukkan bahawa kualiti hidup pesakit secara umum SF36 berada pada tahap rendah dengan min skor sebanyak 78.8 sebelum rehabilitasi kardiak dan 83.2 selepas rehabilitasi kardiak. Perbezaan min skor ialah 4.41 (p= 0.24) yang merupakan perbezaan kualiti hidup pesakit infarksi miokardium yang tidak signifikan sebelum dan selepas program rehabilitasi kardiak. Bagi skor kualiti hidup (QLMI) yang lebih spesifik untuk kes infarksi miokardium, ia menunjukkan kualiti hidup berada pada tahap yang lebih rendah selepas rehabilitasi kardiak (skor = 46.4) berbanding dengan sebelum rehabilitasi

kardiak (skor = 48.9). Perbezaan skor kualiti hidup (QLMI) sebelum dan selepas rehabilitasi ialah -2.49, juga menunjukkan perbezaan yang tidak signifikan (p= 0.52). Hasil kajian didapati tahap kualiti hidup pesakit infarksi miokardium di Hospital USM sebelum dan selepas tiga bulan pesakit mengikuti program rehabilitasi kardiak masih berada pada tahap yang rendah.

Sehubungan itu, penilaian semula program rehabilitasi kardiak perlu supaya ia berkesan bagi meningkatkan tahap kualiti hidup pesakit infarksi miokardium di Hospital USM.

CARDIAC REHABILITATION PROGRAMME AND IT’S EFFECT ON QUALITY OF LIFE OF MYOCARDIAL INFARCTION PATIENTS AT

HOSPITAL UNIVERSITI SAINS MALAYSIA, KELANTAN.

ABSTRACT

This cohort study was done to determine the quality of life of myocardial infarction patients at Hospital Universiti Sains Malaysia (HUSM) before and after undergoing three months of cardiac rehabilitation. Eighty patients with myocardial infarction admitted to the Coronary Care Unit HUSM were selected using purposive sampling. Quality of life status were measured by interviewing patients, using both the generic Short Form 36 (SF36) and the disease specific Quality Of Live After Myocardial Infarction (QLMI) questionnaires before and after the cardiac rehabilitation programme. The pre and post scores of both SF 36 and QLMI were analysed for any change in the quality of life scores after three months of rehabilitation. The results showed that the quality of life of patients in general (SF36) before and after undergoing the cardiac rehabilitation programme were generally low, with a mean score of 78.8 before cardiac rehabilitation and 83.2 after cardiac rehabilitation, giving a difference of 4.41, which was statistically not significant (p= 0.24). The quality of life after myocardial infarction (QLMI) mean scores were higher at pre rehabilitation, (48.9) while the post rehabilitation mean score was 46.4, giving a negative difference of -2.49 (p=0.52). It was concluded that the quality of life of myocardial infarction patients in HUSM after three months rehabilitation was still low and that the cardiac

rehabilitation programme did not significantly improve their quality of life. The cardiac rehabilitation programme should be reviewed to furthur improve the quality of life of myocardial infarction patients in Hospital USM.

BIODATA PENYELIDIKAN

ZAKIRA BINTI MAMAT @ MOHAMED Pusat Pengajian Sains Perubatan

Perubatan Masyarakat (MED 0301)) Ijazah Sarjana Sains (2007)

TESIS :

PROGRAM REHABILITASI KARDIAK DAN KESANNYA TERHADAP KUALITI HIDUP PESAKIT INFARKSI MIOKARDIUM DI HOSPITAL UNIVERSITI SAINS MALAYSIA, KELANTAN

ABSTRAK

Kajian ini merupakan kajian kohort untuk mengenal pasti tahap kualiti hidup (secara umum dan spesifik) pesakit infarksi miokardium di Hospital Universiti Sains Malaysia (HUSM) sebelum dan selepas tiga bulan mereka menjalani program rehabilitasi kardiak. Seramai 80 orang pesakit lelaki dan wanita yang telah menerima rawatan di Unit Rawatan Jantung HUSM dipilih secara purposive sampling. Penyelidikan ini dilakukan melalui kaedah temu bual dengan menggunakan borang soal selidik SF 36 dan QLMI. Ujian t- berpasangan (paired t-test) telah digunakan untuk membandingkan skor yang diperoleh sebelum dan selepas subjek kajian menjalani program rehabilitasi kardiak. Analisis deskriptif dan analitikal dilakukan bagi data demografi dan faktor risiko penyakit jantung. Keputusan menunjukkan bahawa kualiti hidup pesakit secara umum SF36 berada pada tahap rendah dengan min skor sebanyak 78.8 sebelum rehabilitasi kardiak dan 83.2 selepas rehabilitasi kardiak. Perbezaan min skor ialah 4.41 (p= 0.24) yang merupakan perbezaan kualiti hidup pesakit infarksi miokardium yang tidak signifikan sebelum dan selepas program rehabilitasi kardiak. Bagi skor kualiti hidup (QLMI) yang lebih spesifik untuk kes infarksi miokardium, ia menunjukkan kualiti hidup berada pada tahap yang lebih rendah selepas rehabilitasi kardiak (skor = 46.4) berbanding dengan sebelum rehabilitasi kardiak (skor = 48.9) . Perbezaan skor kualiti hidup (QLMI) sebelum dan selepas rehabilitasi ialah -2.49, juga menunjukkan perbezaan yang tidak signifikan (p= 0.52). Hasil kajian didapati tahap kualiti hidup pesakit infarksi miokardium di Hospital USM sebelum dan selepas tiga bulan pesakit mengikuti program rehabilitasi kardiak masih berada pada tahap yang rendah. Sehubungan itu, penilaian semula program rehabilitasi kardiak perlu supaya ia berkesan bagi meningkatkan tahap kualiti hidup pesakit infarksi miokardium di Hospital USM.

PENERBITAN :

Zakira Mamat (2006). Program rehabilitasi kardiak dan kesannya terhadap kualiti hidup pesakit infarksi miokardium di Hospital Universiti Sains Malaysia, Kelantan.Jurnal Penyelidikan Kejururawatan.2(2).

RESEARCH BIODATA

ZAKIRA BINTI MAMAT @ MOHAMED School Of Medical Sciences

Community Medicine (MED 0301)) Master Of Science (2007)

THESIS

CARDIAC REHABILITATION PROGRAMME AND IT’S EFFECT ON QUALITY OF LIFE OF MYOCARDIAL INFARCTION PATIENTS AT HOSPITAL UNIVERSITI SAINS MALAYSIA, KELANTAN.

This cohort study was done to determine the quality of life of myocardial infarction patients at Hospital Universiti Sains Malaysia (HUSM) before and after undergoing three months of cardiac rehabilitation.

Eighty patients with myocardial infarction admitted to the Coronary Care Unit HUSM were selected using purposive sampling. Quality of life status were measured by interviewing patients, using both the generic Short Form 36 (SF36) and the disease specific Quality Of Life After Myocardial Infarction (QLMI) questionnaires before and after the cardiac rehabilitation programme. The pre and post scores of both SF 36 and QLMI were analysed for any change in the quality of life scores after three months of rehabilitation. The results showed that the quality of life of patients in general (SF36) before and after undergoing the cardiac rehabilitation programme were generally low, with a mean score of 78.8 before cardiac rehabilitation and 83.2 after cardiac rehabilitation, giving a difference of 4.41, which was statistically not significant (p= 0.24). The quality of life after myocardial infarction (QLMI) mean scores were higher at pre rehabilitation, (48.9) while the post rehabilitation mean score was 46.4, giving a negative difference of -2.49 (p=0.52). It was concluded that the quality of life of myocardial infarction patients in HUSM after three months rehabilitation was still low and that the cardiac rehabilitation programme did not significantly improve their quality of life. The cardiac rehabilitation programme should be reviewed to furthur improve the quality of life of myocardial infarction patients in Hospital USM.

PUBLICATIONS

Zakira Mamat (2006) Cardiac Rehabilitation Programme And It’s Effect On Quality Of Life Of Myocardial Infarction Patients At Hospital Universiti Sains Malaysia, Kelantan. Journal Of Nursing Research. 2(2).

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Pengenalan

Penyakit jantung merupakan salah satu daripada penyakit yang tersebar luas dalam masyarakat kita. Kejadian penyakit jantung lazimnya disebabkan gangguan fungsi jantung dan juga peredaran darah seperti penyakit jantung koronari, penyakit jantung kongenital iaitu kecacatan bentuk jantung sejak lahir dan juga penyakit jantung degeneratif.

Serangan jantung, disebabkan oleh salah satu daripada salur darah jantung tersekat oleh bekuan darah yang menyebabkan bekalan darah ke otot jantung terputus manakala bahagian yang kekurangan darah mengalami kematian tisu dan kemusnahan otot jantung. Keadaan ini dipanggil penyakit infarksi miokardium (Braunwald, 2003). Penyakit jantung merupakan penyebab utama kematian di dunia. Dijangkakan kadar kematian di seluruh dunia akan terus meningkat daripada 9 juta pada tahun 1990 kepada 19 juta penduduk pada tahun 2020 (Murray &

Lopez, 1996).

Penyakit infarksi miokardium juga merupakan salah satu punca utama kematian di Malaysia. Kadar kematian akibat penyakit jantung telah meningkat ke tahap yang membimbangkan sepanjang lebih dua dekad yang lalu (Robaayah, 2004). Pada tahun 2000 jumlah pesakit dengan semua jenis penyakit jantung di Malaysia adalah seramai 108,087 kes (Rajah 1.1) dan terdapat 4,440 kes di Kelantan pada tahun yang sama.

Hal ini berlaku di sebalik kemajuan teknologi yang hebat dalam perubatan yang telah membantu pengamal perubatan mencegah serta merawat segala jenis gangguan yang berkaitan dengan jantung dan peredaran darah secara lebih efektif (Patel, 1996).

Tahun

2000 1999

1998

Jumlah

110000

100000

90000

80000

70000

108087 103665

82356

Rajah 1.1 : Jumlah Pesakit Jantung Yang Dimasukan ke Hospital di Malaysia 1998 – 2000

Banyak faktor risiko yang menyebabkan penyakit jantung ini terus meningkat, antara lain termasuklah faktor sosial, ekonomi, psikologi dan genetik (Meischke & Sellers, 2000). Faktor risiko penyakit jantung termasuklah merokok, tahap serum kolestrol yang tinggi, kegemukan, tekanan mental, kurang senaman, penyakit diabetes melitus dan hipertensi. Faktor-faktor tersebut adalah faktor yang dapat diubah suai apabila seseorang individu itu memahami serta mempunyai kesedaran setelah diserapkan segala maklumat tentang penyakit ini dan pengubahsuaian cara serta amalan dalam kehidupan harian mereka (Crane & McSweeney, 2003).

Biasanya kehidupan harian dikaitkan dengan kualiti hidup. Pengukuran kualiti hidup selalu digunakan untuk menilai hasil keberkesanan rawatan terhadap pesakit (Dixon et al, 2001). Di negara Barat, banyak kajian telah dibuat terhadap kualiti hidup pesakit jantung (Barlow, 2002 ; Asadi- Lari et al, 2003 ; Austin et al, 2003 ; Berra, 2003). Kualiti hidup didefinisikan sebagai darjah kepuasan kepada segala keperluan individu yang meliputi ciri-ciri fizikal, psikologikal, sosial, aktiviti harian, keadaan perkahwinan dan struktur sesebuah masyarakat (Austin et al, 2003).

Mayou & Bryant (1993), menekankan keperluan penilaian kualiti hidup dalam pengukuran keberkesanan program rehabilitasi kardiak. Beberapa kajian tentang kualiti hidup mendapati ramai pesakit infarksi miokardium

tidak dapat hidup dan berperanan sebagaimana sebelum sakit (Young &

Longman, 1983 ; Wranger et al, 1984 ; Norris, 1997 ).

Walau bagaimana pun, beberapa kajian lain mendapati pesakit infarksi miokardium yang mengikuti program rehabilitasi kardiak secara intensif iaitu selama tiga bulan telah meningkatkan kualiti hidup mereka selepas infarksi miokardium (Sledge et al, 2000 ; Sliwa et al, 2002 ; Simpsom &

Pilote, 2003). Program rehabilitasi kardiak juga ditunjukkan sebagai suatu program pemulihan yang amat berkesan untuk meningkatkan kualiti hidup pesakit infarksi miokardium (Blackburn et al, 2000). Jolliffe et al (2002) juga mendapati pengurangan sebanyak 27% mortaliti setelah pesakit infarksi miokardium mengikuti program rehabilitasi kardiak.

Program rehabilitasi kardiak ialah satu program kerjasama daripada pelbagai disiplin seperti pemakanan, kebajikan, fisioterapi, terapi carakerja, farmasi, kardiologi, psikologi dan juga kejururawatan (Louise et al, 2000). Matlamat utama rehabilitasi kardiak adalah untuk memaksimakan fungsi fizikal, psikologikal dan sosial supaya kehidupan pesakit infarksi miokardium lebih produktif serta berkeyakinan (Nordhorn et al, 2004a). Selain itu, rawatan rehabilitasi juga adalah untuk menggalakkan pesakit dan keluarga menerima tanggungjawab bersama dalam mengatasi risiko kejadian penyakit jantung serta menggalakkan pesakit menggunakan kemudahan kesihatan dan komuniti dengan lebih

optimum supaya kualiti hidup dapat dikekalkan seperti individu lain yang sihat (Oldridge et al, 1991).

Tumpuan utama kajian ini adalah terhadap pesakit infarksi miokardium yang mendapat rawatan di Hospital Universiti Sains Malaysia.

Pengukuran terhadap kualiti hidup pesakit sebelum dan selepas tiga bulan mengikuti program rehabilitasi kardiak harus diselidik bagi mengenal pasti status kualiti hidup pesakit jantung di Malaysia dan di Kelantan secara khususnya.

1.2 Penyataan Masalah

Program rehabilitasi kardiak telah pun diwujudkan di Hospital Universiti Sains Malaysia (HUSM) sejak tahun 1996 di Unit Rawatan Jantung, Wad Perubatan Lelaki (7 Selatan), Wad Perubatan Perempuan (7 Utara) dan Wad Perubatan Kritikal ( 8 Selatan). Jumlah pesakit infarksi miokardium lebih ramai berbanding dengan penyakit jantung yang lain seperti angina, congestive cardiac failure (CCF), penyakit jantung iskemia (IHD) dan sebagainya. Program rehabilitasi kardiak di HUSM merangkumi tiga fasa iaitu Fasa 1 (semasa kemasukan wad) Fasa 2 (pesakit luar) Fasa 3 (pesakit di komuniti) dan komponen utamanya ialah pendidikan kesihatan, fisioterapi, terapi carakerja dan kaunseling pemakanan. Pesakit infarksi miokardium akan dirujuk kepada jurupulih anggota dan jurupulih cara kerja.

Pesakit infarksi miokardium yang berada dalam Fasa 1 akan dikunjungi oleh jurupulih anggota setiap hari untuk melakukan senaman lebih kurang 15 hingga 20 minit sehari bergantung kepada kebolehan pesakit manakala lawatan oleh jurupulih carakerja bermula apabila pesakit stabil iaitu tiada simptom sakit dada dan status hemodinamik yang stabil.

Rawatan sebanyak tiga sesi setiap minggu semasa pesakit dalam Fasa 1 diberikan oleh jurupulih carakerja. Pendidikan kesihatan tentang pemakanan, galakkan aktiviti senaman, amalan gaya hidup sihat seperti beriadah dan nasihat berhenti merokok diberikan oleh jururawat sebaik sahaja pesakit dimasukkan ke wad. Pesakit infarksi miokardium yang telah mendapat rawatan di HUSM harus dinilai bagi memastikan kualiti hidup pesakit selepas serangan infarksi miokardium dapat ditingkatkan melalui keupayaan pesakit menjalani kehidupan yang optimum dari segi fizikal, psikologikal dan sosial.

Masalah keterbatasan dan gangguan emosi yang dihadapi oleh pesakit dalam menjalani aktiviti harian selepas serangan infarksi miokardium sering menyebabkan pesakit berdepan dengan pelbagai kerumitan dalam meneruskan kehidupan mereka. Keadaan ini menyebabkan mereka merasa kehidupan mereka terbatas akibat penyakit infarksi miokardium ini.

Dalam usaha meningkatkan kualiti kehidupan mereka, jagaan perawatan dan rehabilitasi kardiak yang berkualiti dari segi fizikal, psikologikal dan sosial haruslah diselidiki. Satu kajian perlu dijalankan di Hospital Universiti Sains Malaysia (HUSM) bagi mengenal pasti tahap kualiti hidup pesakit infarksi miokardium sebelum dan selepas tiga bulan menjalani program rehabilitasi kardiak di hospital ini untuk menilai keberkesanannya.

1.3 Kepentingan Kajian

Kajian ini penting kerana ia dapat memberikan faedah kepada pesakit, keluarga, masyarakat dan juga pihak HUSM. Tujuan utama kajian ini adalah untuk menilai kualiti hidup pesakit infarksi miokardium sebelum pesakit menerima rehabilitasi kardiak dan tiga bulan selepas mereka menerima rehabilitasi.

Melalui rehabilitasi kardiak pesakit seharusnya memperoleh faedah seperti mendapat pengetahuan tentang penyakit, mengetahui faktor-faktor risiko, menerima nasihat tentang pemakanan yang sihat, modifikasi aktiviti harian yang harus dijalani, cara menangani tekanan perasaan, kelebihan melakukan senaman dan sebagainya merupakan langkah untuk meningkatkan kesedaran dalam kalangan pesakit supaya mempunyai kualiti hidup yang baik (Reikvam & Hagen, 2002).

1.4 Objektif Kajian 1.4.1 Objektif umum

Mengenal pasti status kualiti hidup pesakit infarksi miokardium di Hospital Universiti Sains Malaysia (HUSM) sebelum dan selepas program rehabilitasi kardiak.

1.4.2 Objektif spesifik

1. Mengenal pasti faktor risiko penyakit dalam kalangan pesakit infarksi miokardium di HUSM

2. Menilai kualiti hidup pesakit infarksi miokardium secara umum dan spesifik sebelum dan selepas tiga bulan menjalani program rehabilitasi kardiak di HUSM.

3. Mengenal pasti perbezaan kualiti hidup pesakit infarksi miokardium di HUSM selepas tiga bulan menjalani program rehabilitasi kardiak.

4. Menilai korelasi ukuran kualiti hidup SF 36 dan QLMI dalam kalangan pesakit infarksi miokardium di HUSM.

1.5 Hipotesis Kajian

1.5.1 Hipotesis Null

Ho: Tiada perbezaan dalam kualiti hidup pesakit infarksi miokardium selepas tiga bulan mengikuti program rehabilitasi kardiak dengan sebelum mengikuti program rehabilitasi kardiak.

1.5.2 Hipotesis Alternatif

Ha: Terdapat perbezaan dalam kualiti hidup pesakit infarksi miokardium selepas tiga bulan mengikuti program rehabilitasi kardiak dengan sebelum mengikuti program rehabilitasi kardiak.

1.6 Definisi Operasional

1.6.1 Program rehabilitasi kardiak

Rehabilitasi kardiak dalam kajian ini merujuk semua program atau aktiviti pemulihan yang dijadualkan terhadap pesakit infarksi miokardium seperti sesi kaunseling, pendidikan kesihatan dan mobilisasi yang melibatkan pelbagai disiplin seperti fisioterapi, terapi carakerja, pakar jantung, pakar psikologi, pakar pemakanan, farmasi, jururawat dan pegawai kebajikan masyarakat.

1.6.2 Kualiti Hidup

Kualiti hidup ialah tahap keselesaan hidup dari segi fizikal dan psikologikal, sama ada ia bebas daripada risiko penyakit jantung yang teruk dan perhitungan kebolehan modifikasi kehidupan dengan risiko penyakit yang dialami. Kualiti hidup dalam kajian ini merujuk kualiti hidup secara umum dan kualiti hidup secara spesifik. Pengukuran kualiti hidup secara umum menggunakan SF 36 yang merangkumi tahap kesihatan fizikal dan mental secara keseluruhan manakala kualiti hidup secara spesifik menggunakan QLMI yang merujuk kualiti hidup secara lebih khusus kepada pesakit infarksi miokardium.

1.6.3 Infarksi miokardium

Pesakit akan didiagnosis sebagai infarksi miokardium sekiranya secara klinikalnya pesakit mengalami salah satu atau lebih daripada simptom berikut :

-Sejarah sakit dada lebih daripada 20 minit - Perubahan pada ECG

- Peningkatan tahap enzim kardiak (Birkhead et al, 1999).

Dalam kajian ini, pesakit infarksi miokardium merujuk semua kes yang telah didiagnosiskan dan dirawat oleh pakar jantung Hospital Universiti Sains Malaysia sebagai infarksi miokardium.

BAB 2

TINJAUAN BACAAN

2.1 Insiden dan Prevalens Penyakit Infarksi Miokardium

Di negara-negara membangun, penyakit infarksi miokardium merupakan penyebab utama kematian (Reddy, 2004). Ramai penduduk Amerika Syarikat telah diserang penyakit infarksi miokardium (Vaughan et al, 2000). Di negara China lebih daripada dua dekad ini didapati kadar kematian akibat penyakit infarksi miokardium meningkat kepada dua kali ganda yang berlaku dalam kalangan mereka yang berumur dalam lingkungan 35 hingga 54 tahun (Reddy, 2004).

Infarksi miokardium ialah penyakit yang membebankan sesebuah negara dari segi ekonomi kerana kos perbelanjaan perawatan adalah tinggi dan ia mencatat kadar mortaliti yang tinggi (Mullen, 1992). Meischke & Sellers (2000) menyatakan lebih daripada 500,000 kematian di Amerika Syarikat setiap tahun adalah akibat penyakit jantung.

Di Malaysia, penyakit jantung merupakan penyebab utama kematian di negara ini dengan jumlah kematian ialah seramai 4,248 pada tahun 1998, 4,490 pada tahun 1999 dan 4,779 pada tahun 2000 (Rajah 2.1).

Tahun

2000 1999

1998

Jumlah Kematian

4900 4800 4700 4600 4500 4400 4300 4200 4100

4779

4490

4248

Rajah 2.1 : Jumlah Kematian Akibat Penyakit Jantung Di Malaysia 1998 - 2000

Sumber : Laporan Tahunan Kementerian Kesihatan Malaysia 1998, 1999 dan 2000

Dalam tempoh lima tahun iaitu dari 1999 hingga 2003, jumlah kes infarksi miokardium di Kelantan pula ialah sebanyak 1,665 dan jumlah kematian akibat penyakit infarksi miokardium ialah sebanyak 277 (16.6%) (Rajah 2. 2).

Rajah 2.2 : Jumlah Kemasukan Kes Infarksi Miokardium Dan Kematian Di Kelantan Tahun 1999 – 2003

Sumber : Laporan Tahunan Jabatan Kesihatan Negeri Kelantan 2003

342 325

299

341 358

52 65 58 49 55

0 50 100 150 200 250 300 350 400

1999 2000 2001 2002 2003

Tahun

Jumlah Kes

Kes Kematian

Mengikut statistik Unit Rekod Perubatan HUSM, jumlah kemasukan kes infarksi miokardium di HUSM dalam tempoh 1999 hingga 2003 ialah seramai 553 kes (Rajah 2.3).

Tahun

2003 2002

2001 2000

1999

Jumlah

130

120

110

100

90

111

101 109

122

110

Rajah 2.3 : Jumlah Kes Infarksi Miokardium Di HUSM 1999 – 2003 Sumber : Unit Rekod Perubatan, Hospital Universiti Sains Malaysia

2.2 Faktor Risiko Infarksi Miokardium

Prevalen penyakit infarksi miokardium ini juga dikaitkan dengan beberapa kejadian faktor risiko yang utama. Faktor risiko penyakit jantung dibahagikan pada faktor risiko yang boleh diubah suai dan faktor risiko yang tidak boleh diubah suai. Faktor risiko seperti merokok, hipertensi, tahap serum kolestrol yang tinggi, penyakit diabetes, stres dan obesiti merupakan faktor yang boleh diubah suai yang dapat kita ambil langkah untuk mengurangkan tahap risiko tersebut. Faktor risiko yang tidak boleh diubah suai ialah sejarah keluarga berpenyakit jantung, umur dan jantina.

Proses peredaran umur seseorang tidak dapat dihalang kerana apabila kita meningkat tua, keberkesanan sistem kardiovaskular berkurangan dan keadaan ini dapat menyebabkan penyakit jantung degeneratif (Timlin et al, 2002).

2.2.1 Merokok

Perokok pada semua peringkat umur mempunyai kadar kematian dua hingga tiga kali ganda berbanding dengan mereka yang tidak merokok (Robaayah, 2004). Bahan dalam rokok iaitu karbon monoksida dan nikotin memberikan kesan buruk kepada perokok.

Karbon monoksida di dalam asap rokok yang disedut akan bercampur dengan hemoglobin dalam sel darah merah untuk membentuk karboksihemoglobin dan mengurangkan oksigen di dalam darah dan seterusnya bekalan oksigen kepada otot-otot

jantung. Nikotin merangsang rembesan hormon adrenalin yang berkait rapat dengan noradrenalin yang kedua-duanya mengakibatkan tekanan darah meningkat dan seterusnya peningkatan kadar penyakit jantung.

Genis (2004) mendapati dengan berhenti merokok ia akan mengurangkan risiko yang berkaitan dengan berulangnya infarksi miokardium. Bagi pesakit yang berhenti merokok selepas mendapat serangan penyakit infarksi miokardium, ia akan memberi beberapa faedah seperti mengurangkan risiko kejadian serangan berulang, kematian mengejut dan mengurangkan kematian akibat infarksi miokardium (Testa & Andrews, 1993).

Berhenti merokok dan mengekalkan tabiat supaya tidak merokok adalah suatu komplikasi fenomena yang mempengaruhi psikologi dan fisiologi seseorang (Balady et al, 1994).

2.2.2 Hipertensi

Hipertensi ialah salah satu faktor risiko utama penyakit infarksi miokardium. Hipertensi biasanya diistilahkan sebagai meningkatnya tekanan darah arterial. Mereka yang kerap mengalami tekanan darah tinggi lebih cenderung berlakunya strok dan infarksi miokardium (Patel, 1996).

Kajian klinikal mendapati penurunan tekanan darah melalui rawatan dengan menggunakan ‘beta-blocker’ dan ‘ACE inhibitors’

berkesan bagi pesakit infarksi miokardium (Gennis, 2004). Banyak rawatan lain juga dapat membantu mengurangkan keadaan hipertensi selain rawatan pengubatan seperti pengambilan makanan yang rendah garam, pengurangan tekanan mental melalui rehat yang banyak dan beriadah, mengenal pasti faktor yang boleh meningkatkan tekanan darah seperti kecelaruan emosi, tekanan di tempat kerja, kurangnya rehat dan sebagainya yang merupakan antara faktor risiko berlakunya hipertensi (Testa &

Andrews, 1993).

2.2.3 Tahap Serum Kolestrol Yang Tinggi

Tahap kolestrol yang tinggi dalam darah merupakan salah satu faktor risiko utama kerana lemak lipid seperti kolestrol dan trigliserid penting untuk proses metabolisme badan (Thomas, 1984).

Sekiranya ia berlebihan, ia disimpan di dalam arteri dan meningkatkan pembentukan plak aterosklerosis yang akan menyempitkan saluran darah (Wranger et al, 1984). Seseorang yang mempunyai tahap kolestrol dalam darah lebih daripada 5.5 milimol per liter ( 150 miligram per desiliter) mempunyai risiko yang tinggi mendapat penyakit infarksi miokardium (Patel, 1996).

Plak aterosklerotik terbina dalam pembuluh darah dan apabila plak aterosklerotik pecah, darah beku terbentuk dan sekali gus boleh menyekat aliran darah ke jantung dan otak (Robaayah, 2004).

Penurunan 35% LDL (Low density lipoprotein) akan mengurangkan 30% hingga 35% kematian akibat kejadian penyakit infarksi miokardium. Nilai LDL semasa kejadian infarksi miokardium kemungkinan rendah dan perlu dibuat penyiasatan semula selepas dua bulan. Sebaliknya peningkatan tahap HDL (high density lipoprotein) dapat mengurangkan kadar kematian akibat infarksi miokardium (Gennis, 2004).

2.2.4 Obesiti

Obesiti ditakrifkan sebagai kegemukan yang disebabkan terdapatnya lemak yang berlebihan. Peningkatan kadar lemak yang tinggi dalam badan dan peningkatan berat badan mendorong seseorang itu menjadi obes. Pakar kesihatan menggunakan pengukuran saintifik yang dikenali Indek jisim badan

‘Body Mass Index’ (BMI) untuk mengukur sama ada berat badan seseorang unggul atau pun tidak. Kebanyakan mereka yang obes mempunyai lemak yang berlebihan disimpan di bawah kulit, dada dan abdomen (Murray & Lopez, 1996).

Tidak dapat dinafikan bahawa keadaan obesiti akan menambahkan risiko berlakunya penyakit infarksi miokardium. Didapati 61%

penduduk Amerika Syarikat yang dewasa mempunyai berat badan yang berlebihan iaitu Indek Jisim Badan (BMI > 25) (Hingginson, 2003). Populasi mereka yang mempunyai berat badan yang berlebihan terus meningkat iaitu 2.9% dalam tahun 1990 kepada 4.7% dalam tahun 1999 hingga 2000. Keadaan ini menyebabkan kebanyakan mereka terdedah pada beberapa penyakit seperti diabetes, penyakit kardiovaskular, penyakit kulit dan sebagainya (Clementson, 2003).

2.2.5 Diabetes melitus

Diabetes melitus ialah penyakit gangguan metabolisme karbohidrat yang mengakibatkan gula dalam badan tidak dapat dioksidasikan untuk menghasilkan tenaga kerana kekurangan hormon insulin.

Karbohidrat diperlukan sebagai punca tenaga dan kita memerlukan insulin untuk metabolisme karbohidrat. Insulin ialah sejenis hormon yang dihasilkan pankreas dan pesakit diabetes melitus kekurangan insulin, sama ada sebahagian atau sepenuhnya.

Hasilnya, tahap gula dalam darah meningkat dan keadaan ini dapat merosakkan saluran darah, dan seterusnya mengakibatkan kejadian penyakit jantung.

Penyakit diabetes melitus ialah penyakit yang berisiko tinggi terjadinya penyakit infarksi miokardium kerana ia mempercepatkan proses aterosklerosis. Pengurangan HbA1c sebanyak 1% akan mengurangkan insiden infarksi miokardium sebanyak 18% (Yates et al, 2003). Pengawalan penyakit diabetes pada peringkat awal di hospital akan dapat mengurangkan kematian akibat infarksi miokardium daripada 26% kepada 19% pada setiap tahun (Timlin et al, 2002).

2.2.6 Senaman

Senaman ditakrifkan sebagai satu latihan gerak badan yang aktif.

Jika seseorang tidak membuat sebarang senaman, darahnya tidak dapat berjalan dengan kuat dan betul. Bersenam dapat menurunkan tekanan darah, lemak badan, tahap kolestrol dan mengawal atau mencegah diabetes. Antara aktiviti senaman yang disarankan adalah seperti berjalan kaki, mengayuh basikal dan berenang, sekurang-kurangnya tiga hingga lima kali seminggu dalam tempoh lebih kurang 60 minit. Senaman terbukti dapat mengurangkan insiden infarksi miokardium (Duncan & Pozehl, 2003).

Mengikut Kajian Kesihatan dan Morbiditi Kebangsaan Kedua 1996, prevalens rakyat Malaysia yang pernah bersenam adalah 30.9%

dan yang bersenam dengan cukup hanya 11.6%.

Peratusan rakyat Malaysia bersenam dengan cukup lebih rendah berbanding dengan negara-negara maju seperti Australia, Kanada dan Amerika Syarikat yang peratusannya lebih kurang 40%.

Keadaan ini akan menjerumus rakyat Malaysia kepada risiko penyakit jantung yang lebih tinggi. (Patel, 1996).

Banyak penyelidikan membuktikan dengan bersenam peredaran darah berlaku dengan baik dan keadaan ini melindungi jantung daripada mengalami masalah atau gangguan. Kurangnya bersenam merupakan faktor risiko penyakit infarksi miokardium.

Niemann et al, (2004) membuktikan bahawa senaman mempunyai perkaitan yang rapat dengan kematian dan faktor risiko penyakit infarksi miokardium. Di Jepun, mereka yang melakukan senaman menunjukan tahap kesihatan yang lebih baik berbanding dengan mereka yang tidak melakukan senaman (Izawa et al, 2004). Kajian di Itali juga menunjukkan senaman dapat membantu pesakit infarksi miokardium hidup dengan jangka masa yang lebih panjang (Specchia et al, 1996).

Mengikut Thompson (2000), senaman merupakan satu aktiviti yang sangat signifikan dan memberi kesan bagi melindungi pesakit infarksi miokardium dari serangan berulang. Aktiviti– aktiviti fizikal merupakan kesan yang positif dalam usaha mengurangkan berat badan, lemak badan, tekanan darah dan diabetes.

Banyak kajian terhadap pesakit infarksi miokardium telah menunjukkan senaman dapat mengurangkan kematian dan mengawal faktor–faktor risiko infarksi miokardium (Balady et al, 1994). Beliau juga mendapati melalui latihan senaman, seseorang itu dapat meningkatkan kapasiti kefungsian badan melalui pelbagai mekanisma badan termasuklah keseimbangan hemodinamik, perubahan kardiak, perubahan periferal dalam otot skeletal dan kefungsian peredaran oksigen yang baik.

Terdapat pengurangan sebanyak 37% kadar kematian dalam tempoh tiga tahun bagi lelaki yang bersenam (Gennis, 2004).

Latihan senaman yang lengkap merupakan satu komponen yang penting dalam program rehabilitasi kardiak. Senaman amat berguna dalam pengurusan faktor-faktor risiko penyakit jantung yang lain seperti diabetes, hipertensi dan obesiti (Balady et al, 1994 ).

Sullivan & Higginbotham (1989) menyatakan bahawa senaman dapat meningkatkan kualiti hidup seseorang dan ia dapat mengurangkan simptom yang subjektif yang tiada kesan buruk dilaporkan terhadap pesakit infarksi miokardium selepas menjalani latihan senaman selama dua hingga enam bulan.

2.2.7 Tekanan Hidup

Tekanan hidup merupakan faktor yang kompleks. Ada sesetengah individu merasakan tekanan hidup merupakan faktor pendorong terhadap kemajuan yang akan dicapai tetapi sekiranya tekanan dalam kehidupan itu berlebihan, ia membawa kesan yang buruk terhadap kesihatan (Tonbridge, 2003) .

Pada hakikatnya adalah mustahil memberikan definisi yang tepat tentang tekanan hidup kerana ia bergantung pada persepsi seseorang terhadap sesuatu situasi dan keupayaan menghadapi situasi tersebut. Bagi individu yang mudah mendapat tekanan hidup ia lebih berisiko tinggi untuk mendapat penyakit infarksi miokardium (Sliwa et al, 2002). Kebanyakan pesakit infarksi miokardium mendakwa bahawa mereka mendapat infarksi miokardium disebabkan tekanan hidup, kebimbangan dan bebanan kerja yang berlebihan (Thompson, 2000).

Keadaan ini disokong oleh Balady et al (1994) yang mendapati 10% hingga 20% pesakit infarksi miokardium mengalami tekanan perasaan dan kebimbangan. Tekanan hidup merupakan faktor risiko yang signifikan yang boleh membawa kematian kepada pesakit infarksi miokardium (Smith et al, 2005).

2.2.8 Pemakanan

Amalan pemakanan yang tidak sihat akan mendorong terhadap risiko penyakit infarksi miokardium. Pemakanan yang tinggi lemak tepu dan kurang mengambil buah-buahan serta sayur-sayuran akan menyebabkan tahap kolestrol tinggi dan berlakunya aterosklerosis.

2.2.9 Gaya Hidup Sihat

Pengamalan gaya hidup sihat merangkumi tabiat harian seseorang dari segi penjagaan kesihatan seperti tabiat pengambilan makanan seimbang, tabiat bersenam pada masa lapang dan beriadah bagi menenangkan fikiran merupakan beberapa keadaan yang penting bagi mengurangkan faktor risiko. Oleh sebab peningkatan kadar kematian akibat penyakit jantung amat membimbangkan, kerajaan telah mengambil beberapa langkah dengan berkempen ke arah gaya hidup sihat.

Berdasarkan insiden dan prevalens penyakit jantung yang tinggi di dunia, Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO) juga telah menetapkan ‘Move For Health’ sebagai tema sambutan Hari Kesihatan Sedunia 2002. Tema ini mengajak setiap individu bergiat cergas melakukan aktiviti fizikal untuk kebaikan kesihatan masing-masing.

2.3 Kualiti Hidup.

Kualiti hidup telah lama dibincangkan sejak zaman Aristotle (Fayers &

Machin, 2000). Ia mula ditampilkan dalam Nichomachean Ethics dengan mendefinisikannya sebagai ‘the good life’ atau ‘doing well’ yang mana kualiti hidup ini juga adalah sesuatu yang dianggap sebagai

‘kegembiraan’ dalam bahasa Greek sejak lebih 2000 tahun yang lalu.

Kualiti hidup ini amat jarang diperkata atau dibincangkan sebelum abad ke 20 namun selepas itu ia sering dibahaskan tanpa perlu diberi penerangan yang jelas tentangnya. Istilah kualiti hidup ini sering dikaitkan dengan kesihatan. Pada tahun 1948, Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO) telah mendefinisikan kualiti hidup yang merangkumi tiga dimensi iaitu fizikal, mental dan sosial (Fayers & Machin, 2000). Sejak tahun 1970 dan 1980, beberapa instrumen telah dihasilkan untuk mengukur kualiti hidup dalam membuat penilaian tentang kesihatan secara umum.

Kualiti hidup adalah sesuatu yang subjektif dan sukar untuk diberi definisi yang tepat dan jelas. Kualiti hidup merupakan cermin kepada tamadun manusia dalam proses pembangunan setempat. Kedua-dua aspek tersebut penting dan saling berkaitan dalam menentukan taraf sosial ekonomi penduduk di sesebuah negara (Lukman et al, 2002).

Ramai pengkaji membuat penilaian tentang kualiti hidup melalui beberapa elemen atau indikator tertentu yang berkait rapat dengan penyediaan kemudahan asas seperti bekalan elektrik, air, sekolah, kemudahan kesihatan, pengangkutan dan perhubungan (Hashim, 1991). Ramai penyelidik di Barat mahupun di Malaysia telah menjalankan kajian kualiti hidup sama ada dari segi sains sosial, ekonomi atau bidang perubatan.

Kebanyakan pengkaji menggunakan keadaan rumah, perkakas rumah, harta dan perbelanjaan isi rumah sebagai indikator pengukuran kualiti hidup sesebuah masyarakat (Hussain & Wooller, 2004).

Hasil pengiraan elemen atau indikator tersebut dinyatakan dalam bentuk indeks untuk menggambarkan keadaan keseluruhan kualiti hidup penduduk di sesebuah kawasan. Antara indeks kualiti hidup yang biasa digunakan ialah indeks kualiti hidup fizikal, indeks pembangunan manusia dan indeks kemiskinan manusia (Zaini, 2002).

Dalam bidang perubatan pula terdapat banyak definisi tentang kualiti hidup. Testa & Andrews (1993) memberikan lima komponen penting bagi kandungan kualiti hidup iaitu kesihatan mental dan emosi, persepsi kesihatan umum, pekerjaan atau peranan harian yang sihat, fungsi seksual dan kesihatan fizikal.

Laborde & Powers (1980) pula mendefinisikan kualiti hidup sebagai keselesaan / kepuasan hidup selepas, semasa dan pada masa hadapan.

Oldridge et al (1991) menginterpretasikan kualiti hidup sebagai kepuasan perasaan perseorangan dan fungsi kehidupan harian yang selesa.

Young & Longman (1983) pula melihat kualiti hidup sebagai satu tahap keselesaan dengan perihal persepsi kehidupan yang sempurna. Wenger et al (2000) mendefinisikan kualiti hidup sebagai tiga konsep yang saling berkaitan yang komponennya merangkumi kapasiti fungsi fizikal, persepsi dan simptom.

Burkhardt (1985) pula menyatakan kualiti hidup sebagai keselesaan fizikal, kesihatan mental yang baik serta adanya perhubungan yang baik dengan orang lain. Croog et al (1986) mendefinisikan kualiti hidup berdasarkan lima pengukuran iaitu kesihatan yang baik, keselesaan hidup, kenyataan fizikal, kenyataan emosi, fungsi intelektual dan keupayaan tahap keselesaan serta ketonjolan diri dalam peranan sosial.

Barlow (2002) menyatakan faktor yang mempengaruhi kualiti hidup adalah faktor biologi, simptom, rawatan, fungsi fizikal, emosi, sokongan sosial, hubungan kekeluargaan, agama / kepercayaan, penglibatan komuniti, pekerjaan, kewangan dan kelapangan.

Rajah 2.4 : Faktor Kualiti Hidup (Barlow, 2002)

Masa lapang

Kewangan

Pekerjaan

Persekitaran

Hubungan

komuniti Agama

Hubungan keluarga

Sokongan sosial

Emosi Fungsi

fizikal Rawatan

Kualiti Hidup

2.4 Konsep Kualiti Hidup

Konsep kualiti hidup ialah sesuatu yang umum yang dirujuk kepada darjah keselesaan seseorang berhadapan dengan pelbagai aspek kehidupan (Draper, 1997). Ia merupakan konsep holistik yang ada hubung kait dengan personaliti seseorang, persekitarannya dan rangsangan sosial (Fayers & Machin, 2000).

2.5 Model Kualiti Hidup

Model kualiti hidup dikembangkan berdasarkan konsep kesihatan oleh Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO) yang menekankan kepada profil individu yang merangkumi fizikal, psikologikal dan fungsi kepercayaan yang mempunyai hubung kait dengan persekitaran. Model dan konsep yang dipelupori oleh perkhidmatan sosial dan komuniti di Ontario merangkumi tiga domain iaitu being (physical being, psychological being, spiritual being), belonging (physical, social and community belonging) dan becoming (practical, leisure and growth becoming).

2.6 Instrumen Pengukuran Kualiti Hidup

Banyak instrumen yang telah diwujudkan untuk mengukur kualiti hidup.

Ada instrumen yang mengukur kualiti hidup secara umum SF 36 dan ada yang digunakan untuk mengukur kualiti hidup dengan lebih spesifik kepada pesakit infarksi miokardium seperti keadaan ketidakupayaan,

kelemahan fizikal dan halangan atau sebarang masalah dalam kesihatan (Fitchet et al, 2000).

Pengukuran kualiti hidup memberikan penekanan terhadap kesihatan umum dan tahap kesihatan yang rendah memberi indikasi kepada kualiti hidup yang rendah (Engblom et al, 2000). Terdapat tiga aspek pengukuran kualiti hidup iaitu pengukuran kualiti hidup secara umum, pengukuran kualiti hidup yang spesifik kepada penyakit seperti kanser, asma, epilepsi, kardiak dan sebagainya serta pengukuran kualiti hidup kepada aspek yang lebih spesifik seperti kebimbangan, depresi, kesakitan dan sebagainya.

Kebanyakan instrumen yang wujud sebelum ini memberi penekanan aspek bukan fizikal yang subjektif berbanding dengan pengukuran instrumen kualiti hidup yang berkembang sekarang lebih kepada pengukuran aspek sosial, emosi, fungsi fizikal, psikologikal dan sebagainya.

Antara instrumen yang selalu digunakan untuk mengukur kualiti hidup ialah Sickness Impact Profile (SIP) oleh Bergner et al (1981), Nottingham Health Profile (NHP) oleh Hunt & McKenna (1997), Medical Outcomes Study 36-Item Short Form (SF36) oleh Ware (1993), Health-related quality of life (HRQOL) oleh Oldridge et al (1991), Quality of life after Myocardial

infarction (QLMI) oleh Hillers & Guyatt (1994), Short Form 20 (SF 20) Health Survey, Short Form -12 (SF – 12) Health Survey, Short Form 6 Item General Survey dan Short Form 36 (SF – 36) Health Survey.

Semua instrumen ini bersesuaian digunakan untuk menilai kualiti hidup secara umum dan secara spesifik berdasarkan objektif kajian dan masalah yang wujud disesuatu kawasan itu. Dalam kajian ini, dua instrumen telah digunakan untuk mengukur kualiti hidup pesakit infarksi miokardium. Pengukuran kualiti hidup dibuat secara umum menggunakan instrumen SF 36 dan pengukuran kualiti hidup secara spesifik menggunakan instrumen QLMI.

2.6.1 Instrumen Kualiti Hidup Umum (SF 36)

Para penyelidik di Barat telah mendokumenkan lebih 2000 penerbitan dengan menggunakan instrumen SF36 (Ware, 1993).

Instrumen ini boleh digunakan dalam mengawasi secara spesifik dan umum populasi membandingkan bebanan penyakit yang berlainan seperti penyakit renal, diabetes melitus dan sebagainya, membezakan faedah kesihatan yang diberikan melalui kaedah rawatan yang berbeza dan penyaringan / perlindungan pesakit secara individu. Instrumen SF 36 ini telah divalidasikan dan didaftarkan dalam Trademark Of The Medical Outcomes Trust oleh Quality Metric Incorporated.

Instrumen SF 36 ini juga telah diterjemahkan dan digunakan oleh para penyelidik lebih daripada 22 buah negara (Ware, 2000). Pada tahun 1996 instrumen SF 36 versi kedua telah diperkenalkan oleh Ware (2000) dengan membuat perubahan dari segi kependekan soalan dan bentuk soalan dibuat untuk dijawab sendiri (self- administered).

Soal selidik SF 36 mempunyai lapan domain dalam mengukur kualiti hidup. Lapan domain itu adalah fungsi fizikal (physical functioning), limitasi peranan diakibatkan penyakit (role limitation due to physical health), kesakitan badan (bodily pain), fungsi sosial (social functioning) kesihatan mental (mental health), batasan peranan disebabkan kesihatan emosi, daya hidup, dan persepsi kesihatan secara umum. Soal selidik kualiti hidup SF 36 mengandungi 36 item pemberian skor yang berdasarkan manual SF 36 oleh Ware (1993).

Mengikut kajian yang dibuat oleh Smith et al (2000), didapati instrumen ini mempunyai kelemahan dari segi sensitiviti terhadap perubahan manakala Nordhorn et al (2004a) pula mendapati instrumen ini menunjukkan ada respon pada perubahan intervensi secara klinikal yang dilaksanakan.

Mengikut pengalaman Asadi-Lari (2003), perubahan skor sebanyak 0.5 telah menunjukkan perubahan yang signifikan dalam aspek klinikal. Instrumen ini mempunyai kebolehpercayaan serta kesahihan yang tinggi dan boleh digunakan dalam pelbagai budaya (Ware, 1993).

Di Malaysia, banyak kajian mengukur kualiti hidup telah menggunakan instrumen SF 36 seperti kajian yang dibuat oleh Rohana (2003) tentang kualiti hidup mereka yang obes, kajian terhadap kualiti hidup dan pemakanan oleh Ruhaya (2003), kajian tentang kualiti hidup dalam kalangan pesakit skizofrenia oleh Hasanah & Razali (2002).

Instrumen SF 36 yang digunakan dalam kajian ini telah diterjemahkan kedalam Bahasa Malaysia dan telah divalidasi oleh Wan Abdul Manan & Rusli (1997).

Ringkasnya SF 36 yang diperkenalkan oleh Ware & Sherbourne (1992) dibentuk untuk menilai keseluruhan status kesihatan dari segi komponen fizikal dan mental.

2.6.2 Instrumen Kualiti Hidup Infarksi Miokardium (QLMI)

Instrumen QLMI yang asal dikendalikan secara temu bual (interviewer-administered). Ia dikembangkan dan dibentuk untuk membuat penilaian terhadap pesakit tentang aktiviti harian, fizikal, sosial dan emosi pesakit infarksi miokardium.

Instrumen asal QLMI dibuat dalam bentuk temubual secara individu dengan jururawat, pakar jantung, pesakit jantung dan ahli profesional dalam kesihatan (Hillers & Guyatt, 1994). Instrumen kualiti hidup infarksi miokardium (QLMI) adalah soal selidik daripada Hillers & Guyatt (1994). Soal selidik kualiti hidup infarksi miokardium (QLMI) ini mempunyai 26 item.

Soal selidik kualiti hidup infarksi miokardium (QLMI) menginterpretasikan kualiti hidup kepada subskor minimum dan maksimum bagi simptom, keterbatasan, kemuliaan diri serta emosi. Skor maksimum setiap domain adalah tujuh (7) diinterpretasikan sebagai kualiti hidup tinggi dan skor minimum adalah satu (1) diinterpretasikan sebagai kualiti hidup rendah atau tidak sihat.

2.7 Sejarah, Isu dan Aliran dalam Rehabilitasi 2.7.1 Sejarah dalam rehabilitasi kejururawatan

Rehabilitasi ialah pengamalan pengkhususan yang telah diorganisasikan dalam kejururawatan profesional pada tahun 1964.

Rehabilitasi dalam kejururawatan bermula dengan pengajaran Florence Nightingale pada tahun 1859 dengan prinsip memberi jagaan perawatan yang cemerlang dengan menghormati hak individu sebagai seorang insan yang memerlukan pertolongan dan rawatan yang berterusan.

Stryker (1977) dalam pemerhatiannya mendapati rehabilitasi kejururawatan ialah suatu proses yang kreatif dalam memberi jagaan perawatan pencegahan dan jagaan perawatan terhadap pesakit yang kronik. Ia berterusan melalui beberapa peringkat jagaan dan merangkumi pendekatan secara menyeluruh ke arah kehidupan baru.

Prinsip utama rehabilitasi kejururawatan boleh diaplikasikan kepada semua peringkat atau tahap intervensi. Kepentingan jagaan perawatan yang berkualiti dalam semua sektor kesihatan dan ia dapat memberikan perawatan yang berkualiti kepada pesakit.

Kini, populasi warga tua lebih ramai, panjangnya usia kehidupan, perkembangan teknologi dan perubatan, perkembangan kesihatan secara global, rehabilitasi kejururawatan yang lebih berkemahiran amatlah perlu dalam menangani masalah, mengelakkan komplikasi dan mencegah ketidakupayaan pesakit dalam menghadapi penyakit jantung yang ditanggung oleh mereka. Keutamaan perawatan yang diberi dalam rehabilitasi adalah dengan membantu seseorang yang tidak upaya atau berpenyakit kronik dengan mengekalkan fungsi fizikal ketahap yang maksimum.

Mengikut Hoeman (2002), jururawat haruslah ada pengalaman dalam menangani masalah pesakit dan keluarga supaya mereka semua merasa ada hak membuat keputusan terhadap perawatan yang diterima oleh mereka dan ada kemahiran tentang situasi penyakit yang dialami oleh mereka. Pesakit juga harus dibawa berunding bersama dalam jangka masa pendek dan panjang tentang matlamat kehidupan yang harus dilalui oleh mereka.

2.7.2 Isu dan aliran dalam rehabilitasi

Matlamat jururawat rehabilitasi mengamalkan konsep pencegahan penyakit, membantu mereka yang tidak berkeupayaan, mengenal pasti pelbagai kejadian / gangguan yang pesakit alami, mengelakkan komplikasi, mengadakan promosi kesihatan ke tahap

yang optimum, menggalakkan pesakit berdikari dan berfungsi ke tahap yang paling maksimum sejajar dengan penyakit yang dialami serta menggalakkan hubungan terapeutik.

Rehabilitasi telah pun berganjak daripada skop yang sempit kepada skop yang lebih luas yang merangkumi penglibatan komuniti dan penglibatan pesakit, menitik berat serta menambahbaikan penjelasan tentang dilema dalam etika perubatan, lebih kepada kejururawatan pada peringkat antarabangsa, menambahbaikan dan memperbaiki hasil perawatan serta peranan yang besar atau utama dalam sistem perawatan.

Perbincangan tentang perkhidmatan yang berdasarkan kepada populasi dan keperluan komuniti telah pun dilakukan setengah abad yang lalu namun perkhidmatan perlu kepada perubahan.

Stryker (1977) telah menegaskan bahawa program rehabilitasi haruslah bermula dari peringkat awal atau permulaan lagi. Tren yang penting bagi jururawat rehabilitasi dan juga pesakit adalah seperti tersenarai dalam jadual 2.1 di sebelah:

Jadual 2.1 : Aliran Dalam Rehabilitasi

 Perhatian terhadap pencegahan dan prevalen ketidakupayaan, termasuklah kecederaan.

 Espektasi / harapan umum terhadap kehidupan yang sihat dan penglibatan yang harus diberi pilihan.

 Mewujudkan model yang baru dan memberi definisi baru tentang ketidakupayaan

 Pengawasan / pemerhatian kebangsaan dan sistem pemonitoran.

 Polisi kesihatan kebangsaan bagi penyakit kronik dan disabling disorders.

 Kemajuan teknologi dan perubatan termasuklah alat-alat biomedikal.

 Perubahan dalam perkhidmatan dan maklumat terutamanya tentang hak pesakit.

 Meningkatkan peranan dalam community –based practice

 Model baru, service delivery system dan community partnership.

 Kesedaran etika dan dilema termasuklah menetapkan sumber

 Implikasi dalam pemilihan rawatan sama ada rawatan swasta atau kerajaan dan genetic research atau patent genetic code.

 Kerjasama dan masalah secara global pada peringkat antarabangsa, pembaharuan cara susunan atau bentuk kawasan.

 Perkembangan kumpulan etnik secara minoriti dan populasi atau peralihan ekonomi.

 Altenatif dan terapeutik komplimentari : kepercayaan

 Perubahan peranan profesional dan persaingan kejururawatan rehabilitasi.

2.8 Teori dan Model Dalam Rehabilitasi Kejururawatan.

Donaldson & Crowley (1978) telah mengenal pasti tiga keperluan utama dalam kejururawatan rehabilitasi;

 Sedar akan kepentingan prinsip dan undang-undang dalam proses kehidupan

 Kesihatan yang baik

 Keperluan fungsi optimum seseorang sakit atau sihat, dengan corak kehidupan atau kelakuan yang ada interaksi atau hubung kait dengan situasi kehidupan dan persekitaran yang kritikal.

Melalui proses perubahan ke arah yang lebih positif akan memberi kan kesan kepada perubahan status kesihatan. Satu rangka kerja amatlah berguna dalam rehabilitasi kejururawatan yang fokus primer adalah proses kehidupan, tahap kesihatan yang baik dan fungsi yang optima.

Pendekatan secara teori ditujukan pada fungsi setiap individu dalam kesihatan dan penyakit. Rehabilitasi kardiak yang berkesan harus merangkumi penglibatan multidisiplinari (Dean & Geiringer, 1990).

Rajah 2.5 : Model Kumpulan Multidisiplinari Rehabilitasi Kardiak Dean & Geiringer (1990).

Jururawat

Pakar terapi percakapan

Pakar psikologi

Pakar terapi cara kerja

Pegawai badan kebajikan

Pakar pemakanan Pakar terapi

fizikal Pakar jantung

PESAKIT DAN FAMILI

2.9 Rehabilitasi Kardiak

Program rehabilitasi kardiak yang diiktiraf oleh Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO) merangkumi tiga fasa, iaitu fasa satu ‘inpatient’ ialah fasa pesakit berada dalam wad, fasa dua ‘outpatient’ adalah fasa setelah pesakit dibenarkan pulang ke rumah dan fasa tiga ‘maintenance’ ialah fasa pengekalan semasa berada dalam komuniti. Perawatan semasa fasa satu merangkumi kaunseling, pendidikan kesihatan yang dapat meningkatkan kefahaman pesakit tentang penyakit jantung, mengurangkan rasa tekanan, meningkatkan keyakinan diri, mengawal faktor risiko dan memberikan kesedaran tentang kepentingan temu janji.

Fasa satu ini mengambil masa satu hingga empat minggu, dan bergantung pada keadaan tahap penyakit seseorang individu. Fasa dua ialah fasa setelah pesakit dipindahkan ke wad terbuka atau dibenarkan pulang. Ia bermula pada minggu ke empat hinggalah minggu ke lapan.

Program rehabilitasi kardiak yang diberikan semasa fasa dua dapat membantu pesakit mencapai aktiviti fizikal yang paling optimum, mempunyai psikologi yang sihat, meningkatkan pengetahuan dalam pengubahsuaian terhadap faktor risiko dan juga membantu pesakit supaya dapat kembali bekerja atau meneruskan kerjaya mereka seperti biasa. Program rehabilitasi kardiak fasa tiga ialah rehabilitasi dalam komuniti dan ia merupakan program perawatan jangka panjang yang berterusan bagi menggalakkan pesakit supaya sentiasa melakukan aktiviti fizikal dan mengamalkan gaya hidup sihat sepanjang masa.

Rehabilitasi kardiak ialah program pemulihan jantung yang melibatkan pendekatan multidisiplinari dan interdisplinari untuk meningkatkan gaya hidup sihat dalam jangka masa pendek dan jangka masa panjang. Ia juga membantu pesakit jantung dalam modifikasi faktor risiko yang dialami agar mereka dapat meningkatkan kualiti hidup ke arah gaya hidup sihat.

Mengikut beberapa kajian (Ades et al, 1992 ; Engblom et al, 1997 ; Pozen et al, 1997) program rehabilitasi kardiak dibentuk untuk penglibatan semua pesakit jantung yang dipreskripsikan oleh pakar jantung untuk mengikuti program modifikasi faktor risiko dan senaman yang juga merangkumi pendidikan kesihatan serta kaunseling. Program ini juga akan memberikan kesan fisiologikal dan psikologikal kepada pesakit jantung.

Rajah 2.6 : Program Rehabilitasi Kardiak ‘National Heart Foundation Of Australia’.

PESAKIT INFARKSI MIOKARDIUM

FASA 1 DALAM WAD

(Minggu 1-4)

FASA 11

‘OUTPATIENT’

(Minggu 5 -8)

FASA 111 PENGEKALAN

(Minggu 9 -48)