1. Pada umumnya apakah tahap kesihatan anda ?
Cemerlang 1
Sangat baik 2
Baik 3
Sederhana 4
Tidak baik 5
2. Berbanding kepada satu tahun lalu, secara umum pada pendapat anda, bagaimana tahap kesihatan anda sekarang?
Jauh lebih baik daripada tahun lalu 1 Agak lebih baik daripada tahun lalu 2
Lebih kurang sama 3
Agak kurang baik daripada tahun lalu 4 Jauh lebih teruk daripada tahun lalu 5
3. Soalan berikutnya adalah mengenai aktiviti yang anda lakukan pada suatu hari tertentu. Adakah kesihatan anda sekarang menghadkan anda
daripada melakukan kerja-kerja tersebut? Jika ya, sejauh mana?
Aktiviti Ya, tidak
mampu a. Aktiviti bertenaga seperti
berlari, mengangkut
d. Menaiki beberapa anak
tangga 1 2 3
e. Menaiki satu anak
tangga 1 2 3
f. Membengkok, melutut dan membongkokkan
badan. 1 2 3
g. Berjalan sejenak
melebihi 1 batu 1 2 3
h. Berjalan jauh beberapa
buah rumah 1 2 3
i. Berjalan jauh satu buah
rumah 1 2 3
j. Mandi dan memakai baju
sendiri 1 2 3
4. Dalam masa empat minggu yang lalu, adakah anda mengalami masalah dengan kerja atau aktiviti yang dilakukan akibat daripada kesihatan fizikal anda?
Ya Tidak
a. Mengurangkan masa bekerja atau aktiviti lain 1 2 b. Mencapai sesuatu kurang daripada yang anda
inginkan 1 2
c. Terhad untuk menjalankan kerja atau aktiviti lain 1 2 d. Sukar untuk menjalakan kerja atau aktiviti yang
memerlukan usaha yang lebih. 1 2
5. Dalam masa 4 minggu yang lalu, adakah anda mengalami masalah kerja atau aktiviti hari berikut akibat daripada masalah emosi ? (seperti
perasaan sugul atau gelisah)
Ya Tidak
a. Mengurangkan masa kerja atau aktiviti 1 2 b. Mencapai kurang apa yang diinginkan 1 2 c. Tidak melakukan kerja atau aktiviti seperti biasa 1 2
6. Dalam masa 4 minggu yang lalu, sejauh manakah kesihatan fizikal dan emosi anda mengganggu hubungan sosial anda dengan keluarga, kawan-kawan, jiran atau kumpulan-kumpulan?
( Tandakan satu jawapan )
7. Berapa banyakkah kesakitan badan yang anda alami semasa 4 minggu
8. Soalan-soalan berikut adalah berkenaan perasaan dan keadaan anda semasa 4 minggu yang lepas. Berikan satu jawapan yang
menggambarkan keadaan atau perasaan yang anda alami atau paling hampir dengan pengalaman anda kepada setiap soalan. Berapakah banyakkah masa yang diambil bagi perkara berikut semasa 4 minggu yang lepas?
Sepanjan
g masa Kebanyaka
n masa Agak
kerap
Kadang-kadang Sedikit Tiada a. Adakah anda berasa
bertenaga dan
bersemangat? 1 2 3 4 5 6
b. Pernahkah anda menjadi sangat
gelisah? 1 2 3 4 5 6
c. Adakah anda begitu bosan dan tidak satupun yang merangsang?
1 2 3 4 5 6
d. Adakah anda berasa
aman dan tenteram? 1 2 3 4 5 6
e. Adakah anda
mempunyai tenaga? 1 2 3 4 5 6
f. Adakah anda mengalami lemah semangat dan
tidak bermaya? 1 2 3 4 5 6
g. Adakah anda
mengalami tak tentu
hala? 1 2 3 4 5 6
h. Adakah anda seorang
yang riang? 1 2 3 4 5 6
I. Adakah anda dalam
keletihan? 1 2 3 4 5 6
9. Sepanjang 4 minggu yang lalu, berapa banyakkah kesakitan menggangu
10. Semenjak 4 minggu yang lalu, berapa kerapkah kesihatan fizikal atau masalah emosi menganggu aktiviti sosial anda ? ( seperti menziarahi kawan-kawan dan sanak saudara)
( Tandakan satu jawapan )
11. Nyatakan sama ada penyataan ini benar atau tidak bagi diri anda ? ( Tandakan satu nombor bagi setiap penyataan )
sudah a. Saya mudah sakit daripada
orang lain 1 2 3 4 5
b. Saya sihat seperti orang lain
yang saya kenali 1 2 3 4 5
c. Saya agak kesihatan saya
kurang baik 1 2 3 4 5
d. Kesihatan saya memang
terlalu baik 1 2 3 4 5
Lampiran 3 Kualiti Hidup Selepas Infaksi Miokardium (QLMI)
1. Sepanjang dua minggu yang lalu berapa kerapkah anda berasa kecewa, kurang sabar atau marah?
□
sepanjang masa□
selalunya□
kadang-kadang□
sekali-sekala□
jarang-jarang□
jarang sekali□
langsung tiada2. Sepanjang dua minggu yang lalu berapa kerapkah anda berasa tidak berguna atau tidak sempurna?
□
sepanjang masa□
selalunya□
kadang-kadang□
sekali-sekala□
jarang-jarang□
jarang sekali□
langsung tiada3. Sepanjang dua minggu yang lalu berapa banyakkah anda berasa yakin dan pasti bahawa anda dapat menangani masalah jantung anda?
□
langsung tiada□
jarang-jarang□
sekali-sekala□
kadang-kadang□
selalunya□
hampir sepanjang masa□
sepanjang masa4. Secara umumnya, sepanjang dua minggu yang lalu berapa kerapkah anda berasa tidak bersemangat dan tidak ceria?
□
sepanjang masa□
selalunya□
kadang-kadang□
sekali-sekala□
jarang□
jarang sekali□
tiada langsung5. Sepanjang dua minggu yang lalu berapa kerapkah anda berasa tenang dan bebas daripada tekanan?
□
langsung tiada□
jarang-jarang□
sekali-sekala□
kadang□
selalunya□
hampir sepanjang masa□
sepanjang masa6. Sepanjang dua minggu yang lalu berapa kerapkah anda berasa tidak bermaya atau kurang bertenaga?
□
sepanjang masa□
selalunya□
kadang-kadang□
sekali-sekala□
jarang-jarang□
jarang sekali□
tiada langsung7. Sepanjang dua minggu yang lalu berapa kerapkah anda berasa puas hati dan gembira dengan kehidupan peribadi anda ?
□
selalunya sangat tak puas hati□
secara umumnya tidak puas hati ,tak gembira□
agak tak puas hati, tak gembira□
agak puas hati & gembira□
secara umumnya puas hati dan gembira□
selalunya gembira□
selalunya sangat gembira8. Sepanjang dua minggu yang lalu berapa kerapkah anda berasa gelisah dan sukar untuk menenangkan diri?
□
sepanjang masa□
selalunya□
kadand-kadang□
sekali-sekala□
jarang-jarang□
jarang sekali□
tiada langsung9. Sepanjang dua minggu yang lalu berapa kerapkah anda berasa sesak nafas semasa melakukan aktiviti fizikal seharian?
□
sesak nafas yang sangat teruk□
sesak nafas yg teruk□
selalunya sesak nafas□
kadang-kadang□
agak sesak nafas□
sesak nafas sedikit□
tidak sesak nafas10. Sepanjang dua minggu yang lalu berapa kerapkah anda berasa seperti ingin menangis?
□
sepanjang masa□
selalunya□
kadang-kadang□
sekali-sekala□
jarang-jarang□
jarang sekali□
tiada langsung11. Sepanjang dua minggu yang lalu berapa kerapkah anda berasa seolah-olah anda lebih banyak bergantung kepada orang lain kini jika dibandingkan sebelum terkena serangan penyakit jantung?
□
sepanjang masa□
selalunya□
kadang-kadang□
sekali-sekala□
jarang-jarang□
jarang sekali□
tiada langsung12. Sepanjang dua minggu yang lalu berapa kerapkah anda merasakan bahawa anda tidak dapat melakukan aktiviti-aktiviti sosial kebiasaan anda atau pun aktiviti-aktiviti sosial bersama keluarga?
□
sepanjang masa□
selalunya□
kadang-kadang□
sekali-sekala□
jarang-jarang□
jarang sekali□
tiada langsung13. Sepanjang dua minggu yang lalu berapa kerapkah anda berasa seolah-olah orang lain tidak lagi mempunyai keyakinan yang sama terhadap anda kini jika dibandingkan sebelum terkena serangan penyakit jantung?
□
sepanjang masa□
selalunya□
kadang-kadang□
sekali-sekala□
jarang-jarang□
jarang sekali□
tiada langsung14. Sepanjang dua minggu yang lalu berapa kerapkah anda mengalami sakit dada semasa melakukan aktiviti seharian?
□
sepanjang masa□
selalunya□
kadang-kadang□
sekali-sekali□
jarang-jarang□
jarang sekali□
tiada langsung15. Sepanjang dua minggu yang lalu berapa kerapkah anda berasa masalah jantung yang anda hidapi membataskan atau mengganggu hubungan seks anda?
□
sepanjang masa□
selalunya□
kadang-kadang□
sekali-sekala□
jarang-jarang□
jarang sekali□
tiada langsung6. Sepanjang dua minggu yang lalu berapa kerapkah anda berasa tidak pasti terhadap diri anda sendiri atau kurang keyakinan diri?
□
sepanjang masa□
selalunya□
kadang-kadang□
sekali-sekala□
jarang-jarang□
jarangsekali□
tiada langsung17. Sepanjang dua minggu yang lalu berapa kerapkah anda diganggu oleh rasa sakit atau lenguh di bahagian kaki?
□
sepanjang masa□
selalunya□
kadang-kadang□
sekali-sekala□
jarang-jarang□
jarang sekali□
tiada langsung18. Sepanjang dua minggu yang lalu berapa kerapkah aktiviti sukan atau riadhah anda terbatas disebabkan oleh masalah jantung?
□
teramat terhad□
sangat terhad□
selalunya terhad□
kadang-kadang terhad□
agak terhad□
sedikit terhad□
tidak terhad19. Sepanjang dua minggu yang lalu berapa kerapkah anda berasa gementar atau ketakutan?
□
sepanjang masa□
selalunya□
kadang-kadang□
sekali-sekala□
jarang-jarang□
jarang sekali□
tiada langsung20. Sepanjang dua minggu yang lalu berapa kerapkah anda berasa pening kepala?
□
sepanjang masa□
selalunya□
kadang-kadang□
sekali-sekala□
jarang-jarang□
jarang sekali□
tiada langsung21. Sepanjang dua minggu yang lalu berapa kerapkah kehidupan anda menjadi terhad dan terbatas disebabkan oleh masalah jantung?
□
teramat terhad□
sangat terhad□
selalunya terhad□
kadang-kadang terhad□
agak terhad□
sedikit terhad□
tidak terhad22. Sepanjang dua minggu yang lalu berapa kerapkah anda berasa tidak pasti setakat mana anda perlu melakukan aktiviti fizikal atau riadhah?
□
sepanjang masa□
selalunya□
kadang-kadang□
sekali-sekala□
jarang-jarang□
jarang sekali□
tiada langsung23. Sepanjang dua minggu yang lalu berapa kerapkah anda berasa seolah-olah anda bukan lagi seorang lelaki/ wanita sejati?
□
sepanjang masa□
selalunya□
kadang-kadang□
sekali-sekala□
jarang-jarang□
jarang sekali□
tiada langsung24. Sepanjang dua minggu yang lalu berapa kerapkah anda merasakan bahawa keluarga anda terlalu mengambil berat sehingga mengongkong diri anda?
□
sepanjang masa□
selalunya□
kadang-kadang□
sekali-sekala□
jarang-jarang□
jarang sekali□
tiada langsung25. Sepanjang dua minggu yang lalu berapa kerapkah anda merasakan bahawa anda menjadi satu beban kepada orang lain?
□
sepanjang masa□
selalunya□
kadang-kadang□
sekali-sekala□
jarang-jarang□
jarang sekali□
tiada langsung26. Sepanjang dua minggu yang lalu berapa kerapkah anda merasakan bahawa anda dapat menangani masalah sakit dada atau rasa tidak selesa apabila/ jika ia berlaku?