HSBC Account Opening Form

(1)

Data Pribadi / Personal Details

1

Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf cetak dan beri tanda

Please complete this form using block letter and tick in the provided boxes.

√

di dalam kotak yang disediakan.

HSBC Account Opening Form

Formulir Pembukaan Rekening Giro Bisnis dan Tabungan (Premier dan Advance)

Tipe Rekening / Type of Account

HSBC Premier HSBC Advance

HSBC Fusion Giro Bisnis Perorangan

Tipe Nasabah / Type of Customer

Reguler / Regular Salary KPR / Mortgage Next Gen Premier Fusion

Max / Regular Payroll KPR / Mortgage Builder Advance Fusion

Tipe Rekening Gabungan

:

Tabungan

Bisnis

Joint Account Type

^{Atau / Or*} ^{Dan / And*} Rekening Junior / Junior Account*

(Khusus Premier/ Premier Only )

(Wajib diisi jika Anda telah menjadi nasabah HSBC sebelumnya / Mandatory to be filled if you have an existing relationship with HSBC)

Apakah Anda telah menjadi nasabah HSBC sebelumnya?

Do you have an existing relationship with HSBC?

^{Ya / Yes} ^{Tidak / No}

Negara / Country

:

Rekening Gabungan tidak berlaku untuk Giro Bisnis / Joint Account is not applicable for Business Checking Account

*Mohon melengkapi dokumen tambahan yang dipersyaratkan oleh Bank

*Coret yang tidak perlu / Cross out whichever does not apply

Ny / Mrs Nn / Miss

Tn / Mr

Nama (sesuai kartu identitas)

Name (according to ID card)

Nama Lengkap (apabila ada singkatan) Full Name (if there is abbreviation) Nama Sebelumnya/Nama Lain (jika ada)*

Former Name/Other Name (if any) Nama Ibu Kandung sebelum Menikah / Mother's Maiden Name

Pria / Male

Jenis Kelamin / Gender

Wanita / Female

Tempat & Tanggal Lahir / Place & Date of Birth

Kota/City Negara/ Country ^D ^D ^- ^M ^M ^- ^Y ^Y ^Y ^Y

WNA / Foreigners

Paspor / Passport Berlaku hingga / Expiry Date

D D - M M - Y Y Y Y

Berlaku hingga / Expiry Date

D D - M M - Y Y Y Y

Kartu Identitas / Identity Card Nomor Kartu Identitas Identity Card Number

WNI / Indonesia KTP / ID Card

Kewarganegaraan / Nationality

Kewarganegaraan 1 / Nationality 1 Kewarganegaraan 2 / Nationality 2 Kewarganaegaraan 3 / Nationality 3

Tambahan untuk WNA Additional for Foreigners

KITAS / KIMS

Data Keluarga / Family Details

Janda/Duda / Widowed Menikah / Married

Nama Suami/Istri / Spouse Name

Nomor Telepon / Phone Number Status Perkawinan / Marital status

- Kode negara/wilayah

Country/territory code Nomor Telepon / Telephone number

:

Hubungan / Relationship

^:

:

Data keluarga tidak serumah yang dapat dihubungi / Emergency Contact Details

Belum menikah

Single :

Nama Lengkap / Full Name

^:

(2)

2

Alamat / Address

Kode Pos Sesuai Alamat pada Kartu Identitas / Postal Code According to ID Card

Kecamatan / District Provinsi / Province RT / RW / Kel/Desa / Rural

Kab/Kota / City Negara/wilayah

Country/territory Kode Pos / Postal Code

Alamat Tempat Tinggal Sesuai Kartu Identitas Residential Address According to ID Card

Alamat Tempat Tinggal

Residential Address

(Fill in, if residential address different with ID Card, please submit supporting document)

D D - M M - Y Y Y Y

Menempati Sejak / At this Address Since

Kota dan Negara/wilayah City and Country/territory

Alamat Sebelumnya / Previous Address

^:

(dapat diisi beberapa kota dan negara / you can fill more than one city and country)

Alamat Kantor / Office Address

(Wajib diisi bila tinggal kurang dari 12 bulan di alamat tempat tinggal sekarang / Mandatory to fill if stay less than 12 monthsat current residential address)

Kos

Boarding House

Status Kepemilikan Rumah

House Ownership Status

_Sewa

Rented House Milik Sendiri

Owned House Milik Kantor Company Residence

Rumah Keluarga Family‘s House

Negara/wilayah Country/territory Kota / City

Alamat di Negara Lain

Other Country Address

^:

Ya / Yes Tidak / No*

Khusus untuk Nasabah Premier, apakah anda bersedia menerima laporan rekening melalui e-mail?

For Premier Customer, do you want to receive your account statement through e-mail?

*laporan rekening tercetak akan dikirimkan ke alamat surat menyurat Anda. /paper account statement will be sent to your correspondence address.

Alamat Surat Menyurat Correspondence Address

Alamat Sesuai Kartu Identitas

Address According to ID Card Alamat Tempat Tinggal

Residential Address Alamat Kantor Office Address

Bank akan mengirimkan informasi mengenai nomor rekening yang baru, laporan rekening, tagihan kartu kredit dan/atau tagihan FlexiCredit Anda ke alamat surel ini.

The Bank will send information about your new account number, account statement, credit card billing statement and/or FlexiCredit billing statement to this e-mail address.

*Termasuk pengiriman kartu debit, token internet banking, dan rekening koran

Alamat Surel / Email Address

Alamat Kantor Alamat Tempat Tinggal Alamat Sesuai KTP

Alamat Lainnya Alamat NPWP

Kelurahan Kecamatan Kota Negara Kode Pos

(Hanya diisi bila alamat tempat tinggal berbeda dengan alamat di kartu identitas, harap lampirkan dokumen pendukung)

(3)

2

Alamat / Address

Kode Pos Sesuai Alamat pada Kartu Identitas / Postal Code According to ID Card

Alamat Tempat Tinggal Sesuai Kartu Identitas Residential Address According to ID Card

Alamat Tempat Tinggal

Residential Address

(Fill in, if residential address different with ID Card, please submit supporting document)

D D - M M - Y Y Y Y

Menempati Sejak / At this Address Since

Kota dan Negara/wilayah City and Country/territory

Alamat Sebelumnya / Previous Address

^:

(dapat diisi beberapa kota dan negara / you can fill more than one city and country)

Alamat Kantor / Office Address

(Wajib diisi bila tinggal kurang dari 12 bulan di alamat tempat tinggal sekarang / Mandatory to fill if stay less than 12 monthsat current residential address)

Kos

Boarding House

Status Kepemilikan Rumah

House Ownership Status

_Sewa

Rented House Milik Sendiri

Owned House Milik Kantor Company Residence

Rumah Keluarga Family‘s House

Negara/wilayah Country/territory Kota / City

Alamat di Negara Lain

Other Country Address

^:

Ya / Yes Tidak / No*

Khusus untuk Nasabah Premier, apakah anda bersedia menerima laporan rekening melalui e-mail?

For Premier Customer, do you want to receive your account statement through e-mail?

*laporan rekening tercetak akan dikirimkan ke alamat surat menyurat Anda. /paper account statement will be sent to your correspondence address.

Alamat Surat Menyurat Correspondence Address

Alamat Sesuai Kartu Identitas

Address According to ID Card Alamat Tempat Tinggal

Residential Address Alamat Kantor Office Address

Bank akan mengirimkan informasi mengenai nomor rekening yang baru, laporan rekening, tagihan kartu kredit dan/atau tagihan FlexiCredit Anda ke alamat surel ini.

The Bank will send information about your new account number, account statement, credit card billing statement and/or FlexiCredit billing statement to this e-mail address.

*Termasuk pengiriman kartu debit, token internet banking, dan rekening koran

Alamat Surel / Email Address

Alamat Kantor Alamat Tempat Tinggal Alamat Sesuai KTP

Alamat Lainnya Alamat NPWP

Kelurahan Kecamatan Kota Negara Kode Pos

(Hanya diisi bila alamat tempat tinggal berbeda dengan alamat di kartu identitas, harap lampirkan dokumen pendukung)

3

Nomor NPWP (wajib) :

Nama Sebelumnya (jika ada perubahan dalam 5 tahun terakhir) Merek Dagang

Apakah Anda memiliki hubungan bisnis, dan/atau interaksi, dan/atau transaksi bisnis di negara-negara terdaftar berikut ini ?

(Iran, Korut, Syiria, Crimea, Kuba, Belarus, Ukraina/Rusia, Zimbabwe, Sudan, Venezuela,)

Jumlah Pegawai

Apakah Ada Perubahan Materil yang Terjadi dalam Lima Tahun Terakhir?

Orang

(misalnya perubahan nama usaha, sifat usaha, produk/jasa dan lain-lain)

Ya Tidak

Payroll di Bank (sebutkan) Indonesia

Lainnya Dokumen Pendirian Usaha /

Bukti Pendaftaran

Registrasi Usaha / Nomor Ijin Usaha* :

Negara Terdaftar Sebagai Wajib Pajak

* wajib untuk pengajuan fasilitas kredit usaha

:

Ya Tidak

Ada (sebutkan)

*untuk dilampirkan (jika ada)

Tidak Ada

Negara Persentase Pendapatan Persentase Aktiva yang dimiliki

Sumber usaha dari Negara dimana Pembelian/Pendapatan/

Aset yang dimiliki lebih besar dari 10%

Persentase Pembelian

%

% Apakah Bidang Usaha ataupun

Pelanggan ataupun Pemasok Terlibat dalam Industri Permainan, Misalnya Perjudian Daring, Kasino?

Nomor Telepon / Contact Preferences

Nomor Telepon Rumah / Home Phone Number Nomor Telepon Seluler / Mobile Phone Number

: : :

Detail Informasi Usaha / Business Information Details

% Berapa % Pendapatan dari bidang usaha tersebut?

A. Informasi Usaha

Bidang Usaha Bidang Usaha

(Harap jelaskan secara singkat)

Produk/Jasa yang Ditawarkan (misalnya mainan/pakaian)

Tanggal Mulai Beroperasi (tanggal/bulan/tahun)

D D ^- M M ^- Y Y Y Y

Negara Tempat Didirikan

INDONESIA Lainnya

Negara Di Mana Bisnis Dijalankan

(4)

4

Informasi Kepemilikan

Pemilik Manfaat Ekonomi / Beneficial Owner

Pemilik manfaat ekonomi adalah individu yang memiliki atau memegang kendali usaha

*Diisi jika pemilik manfaat ekonomi bukan pemilik rekening

A. Pemilik Manfaat Ekonomi / Beneficial Owner

Nama Lengkap

Tanggal Lahir D D ^- M M ^- Y Y Y Y

(tanggal/bulan/tahun) Negara Tempat Lahir

Kewarganegaraan

Alamat Tempat Tinggal Saat ini

Jenis dan Nomor Identitas Diri yang Diterbitkan Pemerintah

Apakah Terdapat Perubahan Alamat Dalam Rentang Waktu 3 Tahun Terakhir?

D D ^- M M ^- Y Y Y Y Ya

No:

KTP Passport & KITAS/KIMS

Tidak Negara

Alamat Tetap, Jika Berbeda dengan Alamat Tempat Tinggal Saat ini Sumber Kekayaan Negara Sumber Kekayaan Sumber Dana Awal

Apakah Pemilik Manfaat Akhir

adalah Anggota Keluarga? Ya Tidak

Detail Informasi Kepemilikan Usaha / Business Ownership Information Details

Detail Informasi Rekening Bisnis / Business Account Information Details

Detail Informasi Perpajakan / Taxation Information Details

Mohon Beri Tanda (√) di kolom yang relevan dengan pilihan nasabah.

Jumlah

(mohon tentukan jumlah buku yang dipesan di kolom yang tersedia)

Buku Cek (untuk Rupiah) Bilyet Giro

(Cek Non Tunai Rupiah) / Bilyet Giro

Perintah Pembayaran (untuk penarikan mata uang asing) Mata Uang

No.

1 2 3

Ya/Yes Tidak/No Ya/Yes Tidak/No Ya/Yes Tidak/No

1. Pernyataan Penerimaan Pajak AS / US Income Tax Statement

2. Negara atau Yurisdiksi Anda Terdaftar sebagai Wajib Pajak

Indonesia Tidak memiliki NPWP *

Negara atau Yurisdiksi Anda Terdaftar Sebagai Wajib Pajak / Country or Jurisdiction of Tax Residence

Untuk Nasabah yang bukan merupakan Wajib Pajak Indonesia, mohon isi Surat Pernyataan Tidak Memiliki NPWP dan data wajib dimasukkan di aplikasi CRS / For those who are not Indonesian Tax Payer, please fill Declaration Letter of No Taxpayer (NPWP) and need* to completed CRS Application.

Bila tidak ada nomor Wajib Pajak, sebutkan alasan A/B/C If no TIN available, specify reason A/B/C Negara atau Yurisdiksi di mana Anda Terdaftar sebagai Wajib Pajak*

Your Country or Jurisdiction of Tax Residence Nomor Wajib Pajak Tax Identification Number Penduduk Amerika Serikat atau

pemegang US Green Card(W9&SW).

US Citizen/Resident or US Green Card holder (W9&SW).

Memiliki alamat tempat tinggal di AmerikaSerikat dan/atau nomor telepon AS dalam 3 tahun terakhir.

Currently have residence address in the US and/or a US phone number.

1.

2.

Bukan penduduk AS/dan bukan pemegang US Green Card.

Not US Citizen/Resident or US Green Card holder.

Tidak memiliki alamat tempat tinggal di Amerika Serikat dan/atau nomor telepon AS dalam 3 tahun terakhir.

Currently not having residence address in the US and/or a US phone number.

(5)

4

Informasi Kepemilikan

Pemilik Manfaat Ekonomi / Beneficial Owner

Pemilik manfaat ekonomi adalah individu yang memiliki atau memegang kendali usaha

*Diisi jika pemilik manfaat ekonomi bukan pemilik rekening

A. Pemilik Manfaat Ekonomi / Beneficial Owner

Nama Lengkap

Tanggal Lahir D D ^- M M ^- Y Y Y Y

(tanggal/bulan/tahun) Negara Tempat Lahir

Kewarganegaraan

Alamat Tempat Tinggal Saat ini

Jenis dan Nomor Identitas Diri yang Diterbitkan Pemerintah

Apakah Terdapat Perubahan Alamat Dalam Rentang Waktu 3 Tahun Terakhir?

D D ^- M M ^- Y Y Y Y Ya

No:

KTP Passport & KITAS/KIMS

Tidak Negara

Alamat Tetap, Jika Berbeda dengan Alamat Tempat Tinggal Saat ini Sumber Kekayaan Negara Sumber Kekayaan Sumber Dana Awal

Apakah Pemilik Manfaat Akhir

adalah Anggota Keluarga? Ya Tidak

Detail Informasi Kepemilikan Usaha / Business Ownership Information Details

Detail Informasi Rekening Bisnis / Business Account Information Details

Detail Informasi Perpajakan / Taxation Information Details

Mohon Beri Tanda (√) di kolom yang relevan dengan pilihan nasabah.

Jumlah

(mohon tentukan jumlah buku yang dipesan di kolom yang tersedia)

Buku Cek (untuk Rupiah) Bilyet Giro

(Cek Non Tunai Rupiah) / Bilyet Giro

Perintah Pembayaran (untuk penarikan mata uang asing) Mata Uang

No.

1 2 3

Ya/Yes Tidak/No Ya/Yes Tidak/No Ya/Yes Tidak/No

1. Pernyataan Penerimaan Pajak AS / US Income Tax Statement

2. Negara atau Yurisdiksi Anda Terdaftar sebagai Wajib Pajak

Indonesia Tidak memiliki NPWP *

Negara atau Yurisdiksi Anda Terdaftar Sebagai Wajib Pajak / Country or Jurisdiction of Tax Residence

Untuk Nasabah yang bukan merupakan Wajib Pajak Indonesia, mohon isi Surat Pernyataan Tidak Memiliki NPWP dan data wajib dimasukkan di aplikasi CRS / For those who are not Indonesian Tax Payer, please fill Declaration Letter of No Taxpayer (NPWP) and need* to completed CRS Application.

Bila tidak ada nomor Wajib Pajak, sebutkan alasan A/B/C If no TIN available, specify reason A/B/C Negara atau Yurisdiksi di mana Anda Terdaftar sebagai Wajib Pajak*

Your Country or Jurisdiction of Tax Residence Nomor Wajib Pajak Tax Identification Number Penduduk Amerika Serikat atau

pemegang US Green Card(W9&SW).

US Citizen/Resident or US Green Card holder (W9&SW).

Memiliki alamat tempat tinggal di AmerikaSerikat dan/atau nomor telepon AS dalam 3 tahun terakhir.

Currently have residence address in the US and/or a US phone number.

1.

2.

Bukan penduduk AS/dan bukan pemegang US Green Card.

Not US Citizen/Resident or US Green Card holder.

Tidak memiliki alamat tempat tinggal di Amerika Serikat dan/atau nomor telepon AS dalam 3 tahun terakhir.

Currently not having residence address in the US and/or a US phone number.

5

Alasan / Reason

A

B C

Negara atau Yurisdiksi di mana pemegang rekening memiliki kewajiban untuk membayar pajak, tidak menerbitkan Nomor Wajib Pajak kepada penduduk / The Country or Jurisdiction where the Account Holder is liable to pay tax does not issue TINs to its residents

Pemegang rekening tidak bisa menyediakan Nomor Wajib Pajak (Jika Anda memilih alasan ini, mohon mencantumkan alasan tidak dapat menyediakan Nomor Wajib Pajak / The Account Holder is otherwise unable to obtain a TIN or equivalent number. (Please explain why you are unable to obtain a TIN in the below table if you have selected this reason)

Nomor Wajib Pajak tidak diperlukan. (Catatan : Alasan ini hanya boleh dipilih jika otoritas dari negara atau yurisdiksi wajib pajak yang disebutkan tidak mengharuskan Nomor Wajib Pajak untuk diinformasikan / No TIN is required. (Note. Only select this reason if the authorities of the Country or Jurisdiction of tax residence entered below do not require the TIN to be disclosed)

Data Keuangan / Financial Details

Tujuan Pembukaan Rekening / Account Opening Purpose

^:

Investasi / Investment Kebutuhan sehari-hari / Personal Expense Tabungan / Saving Rekening Gaji / Salary Account

Lainnya / Others

Penempatan Awal / Initial Deposit (Hanya diisi untuk Pembukaan Rekening Tunggal

For Sole Account Opening only) :

: Penerimaan Dalam Negeri

Local transfer Penerimaan dari Luar Negeri

Incoming Telegraphic Transfer Pemindahbukuan

In-house transfer

Mata Uang dan Jumlah Currency and Amount Nama Penyetor

Depositor name

Negara Sumber Dana / Country Source of Fund : Nama Pengirim / Sender Name : Sesuai Identitas / According to ID Tunai

Cash

A. Data Keuangan Rekening Personal

Transaksi yang Akan Sering Dilakukan per Bulan / Frequent Transaction per Month

Negara Pengirim/Penerima Remittance/Beneficial Country

Indonesia Tipe Transaksi

Transaction Type Tunai / Cash

Uang Masuk / Incoming Fund Uang Keluar / Outgoing Fund

X

X Rp

Rp

Uang Masuk / Incoming Fund Uang Keluar / Outgoing Fund

X

X Rp

Rp Uang Masuk /

Incoming Fund Uang Keluar / Outgoing Fund

X

X Rp

Dalam Negeri Rp Local Transfer

Lintas Negara / Worldwide Transfer

Total Frekuensi per Bulan

Frequent per Month Jumlah per Bulan Tujuan / Purpose Amount per Month

: Rp

Perkiraan Jumlah Saldo untuk 12 Bulan ke Depan

Estimated Balance for Next 12 Months

Nominal / Value

Warisan / Inheritance Hasil Investasi / Investment Returns

Sumber Penghasilan / Source of Income

^:

Gaji / Salary Hasil Usaha / Business Income

Dana pensiun / Pension fund

Suami/Istri/Orangtua Husband/Wife/Parents Lainnya / Others

Sumber Kekayaan / Source of Wealth

^: Sama dengan sumber penghasilan / Same with source of income Lainnya / Others

(Nasabah wajib melampirkan bukti pendukung apabila diminta Bank / Customer must submit supporting document upon Bank‘s request)

B. Data Keuangan Rekening Bisnis

Perkiraan Sumber Dana Awal untuk Pembukaan Rekening

(Pilih semua yang sesuai)

Transfer dari Rekening HSBC Lainnya Pendapatan Usaha (akumulasi laba / pendapatan ditahan)

Pinjaman Usaha

Penjualan Properti Pemilik Manfaat Ekonomi /

Pengendali Usaha ( )

Investasi Pihak Luar

Lainnya (harap dijelaskan)

Negara Asal Sumber Dana Awal untuk Pembukaan Rekening

Sumber Kekayaan

Negara Sumber Kekayaan

(6)

6

Demografis / Demographic

Penghasilan Bersih per Tahun

Net Income per Year

^{: Rp}

Apabila terdapat penghasilan tambahan per Tahun / If any additional Income per Year

Pekerjaan / Occupation

^:

Jabatan / Job Title

^:

Bidang Usaha / Line of Business

^:

Penghasilan Tambahan per Tahun

Additional Income per Year

^{: Rp}

.

Pekerjaan / Occupation:

Pegawai Swasta / Employee*

Karyawan Tetap / Regular Employee

Karyawan Kontrak / Outsource Employee Pengusaha / Business owner*

Profesional / Professional*

Pelajar / Student Estimasi masa studi / Estimated graduation date

Lainnya / Others

Pensiunan / Retiree Pekerjaan terakhir / Last occupation Pegawai Negeri / Goverment Officer*

Ibu Rumah Tangga / Housewife

(Eselon / Echelon)

Bidang Usaha / Line of Business

^:

Jabatan / Job Title :

Nama Perusahaan / Company Name

^:

Y Y ^- M M

Lama bekerja

:

Duration at The Company

*Sebutkan detail nama perusahaan, bidang usaha, jabatan/Detailed information about company name, line of business, and job title is required

Tujuan Pembukaan Rekening (Informasi Mengenai Aktivitas Usaha Anda yang Sesuai dengan Produk dan Jasa yang Ditawarkan HSBC yang akan Dilakukan di Rekening ini)

Operasi Bisnis Dalam Negeri Pinjaman Usaha / Pembayaran Pinjaman

Investasi Dalam Negeri Lainnya

Cek

Transfer Internasional Bagaimana Dana akan

Ditransfer ke Rekening HSBC? Tunai

Transfer Dalam Negeri

Perkiraan jumlah yang akan ditransfer dan mata uang yang digunakan

Perputaran Usaha Tahunan/Omzet Perkiraan total perputaran bisnis

Jumlah Mata Uang

Tahun Berjalan

Besaran Aktiva (Asset)

Jumlah Mata Uang

Tahun Berjalan Data Finansial Utama dari

sumber usaha sesuai dengan yang dicantumkan dalam bagian Detail Informasi Usaha

(contoh : Cash, piutang, inventory, )

Kebutuhan Perbankan Saya / My Banking Needs

Pilihan Kartu Debit / Debit Card Preference (bisa pilih lebih dari satu / can choose more than 1 )

:

GPN (Embossed/Instant )* Visa ( Embossed/Instant )* Visa Fusion GPN Fusion

*Kartu Debit Instan tidak berlaku untuk Nasabah yang telah memiliki produk di Bank Instant Debit Card does not apply to Customer who already have products in the Bank

A. Kartu ATM/Debit Card

Berdasarkan Peraturan Bank Indonesia Nomor 19/8/PBI/2017 tanggal 21 Juni 2017 dan Peraturan Anggota Dewan Gubernur Nomor 19/10/PADG/2017 tanggal 20 September 2017, tentang Gerbang Pembayaran Nasional atau disingkat “GPN”, Penerbit wajib menerbitkan dan memastikan nasabah harus memiliki paling sedikit 1 (satu) kartu ATM dan/atau kartu debit berlogo nasional. / Based on Bank Indonesia Regulation No. 19/8/PBI/2017 dated 21 June 2017 and BI Board of Governors Regulation No.

19/10/PADG/2017 dated 20 September 2017 concerning the National Payment Gateway, or "NPG" for short, issuer banks are required

to issue and ensure that customer have to own at least 1 (one) ATM and/or debit cards with the national logo affixed

(7)

6

Demografis / Demographic

Penghasilan Bersih per Tahun

Net Income per Year

^{: Rp}

Apabila terdapat penghasilan tambahan per Tahun / If any additional Income per Year

Pekerjaan / Occupation

^:

Jabatan / Job Title

^:

Bidang Usaha / Line of Business

^:

Penghasilan Tambahan per Tahun

Additional Income per Year

^{: Rp}

.

Pekerjaan / Occupation:

Pegawai Swasta / Employee*

Karyawan Tetap / Regular Employee

Karyawan Kontrak / Outsource Employee Pengusaha / Business owner*

Profesional / Professional*

Pelajar / Student Estimasi masa studi / Estimated graduation date

Lainnya / Others

Pensiunan / Retiree Pekerjaan terakhir / Last occupation Pegawai Negeri / Goverment Officer*

Ibu Rumah Tangga / Housewife

(Eselon / Echelon)

Bidang Usaha / Line of Business

^:

Jabatan / Job Title :

Nama Perusahaan / Company Name

^:

Y Y ^- M M

Lama bekerja

:

Duration at The Company

*Sebutkan detail nama perusahaan, bidang usaha, jabatan/Detailed information about company name, line of business, and job title is required

Tujuan Pembukaan Rekening (Informasi Mengenai Aktivitas Usaha Anda yang Sesuai dengan Produk dan Jasa yang Ditawarkan HSBC yang akan Dilakukan di Rekening ini)

Operasi Bisnis Dalam Negeri Pinjaman Usaha / Pembayaran Pinjaman

Investasi Dalam Negeri Lainnya

Cek

Transfer Internasional Bagaimana Dana akan

Ditransfer ke Rekening HSBC? Tunai

Transfer Dalam Negeri

Perkiraan jumlah yang akan ditransfer dan mata uang yang digunakan

Perputaran Usaha Tahunan/Omzet Perkiraan total perputaran bisnis

Jumlah Mata Uang

Tahun Berjalan

Besaran Aktiva (Asset)

Jumlah Mata Uang

Tahun Berjalan Data Finansial Utama dari

sumber usaha sesuai dengan yang dicantumkan dalam bagian Detail Informasi Usaha

(contoh : Cash, piutang, inventory, )

Kebutuhan Perbankan Saya / My Banking Needs

Pilihan Kartu Debit / Debit Card Preference (bisa pilih lebih dari satu / can choose more than 1 )

:

GPN (Embossed/Instant )* Visa ( Embossed/Instant )* Visa Fusion GPN Fusion

*Kartu Debit Instan tidak berlaku untuk Nasabah yang telah memiliki produk di Bank Instant Debit Card does not apply to Customer who already have products in the Bank

A. Kartu ATM/Debit Card

Berdasarkan Peraturan Bank Indonesia Nomor 19/8/PBI/2017 tanggal 21 Juni 2017 dan Peraturan Anggota Dewan Gubernur Nomor 19/10/PADG/2017 tanggal 20 September 2017, tentang Gerbang Pembayaran Nasional atau disingkat “GPN”, Penerbit wajib menerbitkan dan memastikan nasabah harus memiliki paling sedikit 1 (satu) kartu ATM dan/atau kartu debit berlogo nasional. / Based on Bank Indonesia Regulation No. 19/8/PBI/2017 dated 21 June 2017 and BI Board of Governors Regulation No.

19/10/PADG/2017 dated 20 September 2017 concerning the National Payment Gateway, or "NPG" for short, issuer banks are required to issue and ensure that customer have to own at least 1 (one) ATM and/or debit cards with the national logo affixed

7

. Wa

Pengiriman Kartu Debet / Debit Card Delivery

(Pilihan hanya berlaku untuk Kartu Debit Embossed / Option may only apply for Embossed Debit Card)

Akan dikirimkan ke alamat korespondensi nasabah

Will be delivered to the customer’s correspondence address Alamat lain (yang tercatat pada Bank)

Other address (recorded at Bank)

Pengiriman PIN kartu debit rekening personal melalui SMS akan dikirimkan ke nomor seluler masing-masing nasabah yang tercatat pada system Bank terkait rekening Perorangan Nasabah (jika ada) / PIN for personal account debit card delivery through SMS will be sent to the celullar phone number of Customer recorded in the Bank’s system related to Customer’s Sole account (if any)

Akan diambil ke cabang To be collected at branch

jib dilengkapi untuk pilihan kartu debit Visa / Mandatory to be completed for Visa debit card options:

Saya menegaskan bahwa saya telah memiliki kartu ATM dan/atau kartu debit berlogo nasional yang diterbitkan oleh bank berikut ini: / I confirm that I already have an ATM/debit card with the national logo affixed issued by the following bank:

B. Produk Perbankan untuk Rekening Perorangan (Non-Bisnis) / Banking Product for Personal Account

Pilihan produk di bawah ini hanya tersedia untuk tipe rekening tunggal. Pilihan produk rekening gabungan tersedia di formulir Pembukaan Rekening Gabungan atau Rekening Junior / The product selection below are only available for sole account.

Product selection for joint account is available on Joint or Junior Account Opening Form.

Oleh karenanya pada saat ini saya tidak memerlukan kartu ATM dan/atau kartu debit berlogo nasional dari PT Bank HSBC Indonesia / Therefore, at this moment, I do not require an ATM/debit card with the national logo affixed from PT Bank HSBC Indonesia.

Nama bank penerbit : Name of issuer bank

Dengan nomor kartu :

with the following card number

^- ^- ^-

HSBC High Rate Savings (Rp)

Produk Investasi

Giro/Current Account (US$/Rp)

Multi Currency Account

Akses Kartu Debit Debit Card Access Tipe Produk

Product Type

Personal Everyday Account (Rp)

Personal Overdraft

Merupakan rekening utama / is a primary account

Personal Loan*

*Mohon diperhatikan bahwa:

Besar pinjaman dan jangka waktu pinjaman yang diajukan nasabah sifatnya adalah pengajuan.

Jangka waktu dan besarnya pinjaman HSBC Personal Loan yang diberikan adalah sesuai dengan Syarat dan Ketentuan yang berlaku di HSBC.

Nasabah mengerti dan setuju bahwa jangka waktu dan jumlah pinjaman yang diberikan dapat berbeda dengan yang nasabah ajukan.

Jumlah pinjaman yang Anda minta Requested loan amount

Jangka waktu yang Anda minta Loan terms

Rp

1 th. / year 2 th. / years 3 th. / years (Khusus untuk WNI / Only eligible for Indonesia Citizen)

Bank akan menerbitkan Kartu Debit dan PIN Phone Banking Anda. Untuk fasilitas Internet Banking, silakan lakukan registrasi di www.hsbc.co.id Bank will issue Debit card and Phone Banking PIN for you. For Internet Banking facility, please register through www.hsbc.co.id

HSBC Credit Card

HSBC Premier Mastercard (khusus untuk Nasabah Premier) HSBC Visa Platinum

HSBC Visa Platinum Cash Back

HSBC Flexi Credit

Bebas iuran tahunan berlaku hanya untuk 1 kartu / Free annual fee only applied for 1 card

(8)

8

Informasi Tambahan Terkait Produk Perbankan untuk Rekening Perorangan (Non-Bisnis) / Additional Information of Banking Product for Personal Account

A. Investasi / Investment Agama / Religion

Maksud dan Tujuan Berinvestasi / Investment Purpose and Goal : : Islam / Moslem

Kenaikan harga / Price appreciation (1)

Investasi jangka panjang / Long term investment (2)

Spekulasi / Speculation (3) Lainnya / Others (5) Pendapatan / Income (4)

Hindu / Hindu

Katolik / Catholic Kristen / Christian

Konghucu / Confucius Buddha / Buddhist Lainnya / Others

B. Kartu Kredit, FlexiCredit, Personal Overdraft dan/atau Personal Loan Credit Card, FlexiCredit, Personal Overdraft and/or Personal Loan

Universitas / University (S1,S2,S3) Coret yang tidak perlu

Akademi / Academy Lainnya / Others

SMA / Senior High School

Pendidikan Terakhir / Highest Education

^:

Nama Ibu Kandung sebelum Menikah / Mother

'

s Maiden Name

(mohon diisi jika nasabah memilih produk overdraft, kartu kredit, FlexiCredit, atau personal loan)

Kartu Kredit utama Bank lain yang sering digunakan (Kartu Kredit Utama adalah kartu dengan tagihan atas nama Anda) Please share any other bank’s credit card that you mainly use (The credit card should be one that is billed under your name)

Nomor Kartu Kredit Credit Card Number

Nama Bank / Bank’s Name

^:

: - - -

Apakah Anda ingin mendebit rekening HSBC Anda secara berkala untuk pembayaran Kartu Kredit HSBC Anda?

Do you want to debit your HSBC Account regularly for your HSBC Credit Card payment?

Ya, pembayaran minimum*

Yes, minimum payment* Ya, pembayaran penuh*

Yes, full amount* Tidak / No

Alamat e-mail kantor / Office e-mail address :

Ya / Yes Tidak / No* *) Anda akan dikenakan biaya cetak sesuai dengan tarif dan biaya yang berlaku di Bank You will be charged according to the tariff and charges applied by the Bank

*) Saya menyetujui pembayaran didebit dari rekening Rupiah (IDR) utama saya I confirm the payment will be debited from my primary Rupiah (IDR) account

Khusus untuk Nasabah Premier, apakah Anda bersedia menerima tagihan kartu kredit bulanan melalui e-mail?

For Premier Customer, do you want to receive billing statement through e-mail?

C. Khusus Kartu kredit / Credit Card only

Tidak / No Ya / Yes

Kebutuhan Perbankan Bisnis Saya / My Business Banking Needs

*

2. Mohon mencentang jika TIDAK INGIN diberikan fasilitas dibawah:

HSBCnet Initial System Admin* (Wewenang Tunggal) SMS Alert (Notifikasi)

Nomor Handphone

3. Rekening giro bisnis tambahan:

Saya bersedia dilakukan pembukaan rekening giro bisnis tambahan jenis HiCA (High Rate Current Account) ***

Penyedia Jasa Telekomunikasi Telkomsel Indosat XL 1. Mohon mencentang jika INGIN diberikan fasilitas dibawah:

e-Statement**

** e-Statement didapatkan Nasabah dengan cara mengunduh melalui HSBCnet setelah dilakukannya pencatatan pada system PT Bank HSBC Indonesia. Nasabah yang mencentang akan mendapatkan paper statement.

*** Rekening giro bisnis HiCA tidak mendapatkan fasilitas kartu debit bisnis dan buku cek/giro.

Initial System Admin dalam hal ini adalah sebagai Pemilik Profil berdasarkan profil Nasabah di Bagian 1 formulir ini. Pemilik Profil dapat menambah Administrator Sistem tambahan dari aplikasi HSBCnet. Pemilik Profil menyatakan bahwa penambahan user Administrator Sistem atau user pengguna tambahan lainnya tidak akan ditentukan di, atau mengakses HSBCnet dari, negara yang dikenakan sanksi. Pemilik profil dan Administrator Sistem Tambahan (bila ada) diberikan kewenangan untuk:

••

•

memberikan instruksi melalui HSBCnet kepada Bank Profil (termasuk pembuatan dan/atau otorisasi instruksi pembayaran,) sehubungan dengan setiap rekening atau layanan yang diakses melalui HSBCnet;

mendelegasikan dan/atau sub-delegasikan kuasanya dengan menunjuk Administrator Sistem atau pengguna lain yang diperbolehkan, kecuali Pemilik Profil memberikan pemberitahuan tertulis kepada Bank Profil untuk melakukan sebaliknya, mengatur Administrator Sistem dan pengguna tambahan atau pengganti,

memberikan hak kepada Administrator Sistem atau pengguna lain selanjutnya,

memberikan kewenangan kepada individu lain agar dapat memberikan instruksi kepada Bank Profil atas nama Pemilik Profil sehubungan dengan setiap layanan yang diakses melalui HSBCnet; dan tindakan lain yang dilakukan sesuai persyaratan dan ketentuan yang berlaku atas nama Pemilik Profil.

Hubungan dengan direksi/karyawan Bank / Relationship with Bank's employee

Apakah Anda memiliki hubungan keluarga (termasuk di antaranya keluarga kandung,

kakek/nenek,paman/bibi, kemenakan dan sepupu) atau hubungan nikah/pernah nikah dengan

seorang anggotadewan direksi atau karyawan PT Bank HSBC Indonesia ("Bank") dan afiliasinya? /

Do you have any family relationship with (including but not limited immediate family, grandfather /

grandmother, uncle / aunt, nephew and cousin) or married relationship / ever been married with an

employee of member of the Board Director of PT Bank HSBC Indonesia ("Bank") and its affiliated

company?

(9)

8

Informasi Tambahan Terkait Produk Perbankan untuk Rekening Perorangan (Non-Bisnis) / Additional Information of Banking Product for Personal Account

A. Investasi / Investment Agama / Religion

Maksud dan Tujuan Berinvestasi / Investment Purpose and Goal : : Islam / Moslem

Kenaikan harga / Price appreciation (1)

Investasi jangka panjang / Long term investment (2)

Spekulasi / Speculation (3) Lainnya / Others (5) Pendapatan / Income (4)

Hindu / Hindu

Katolik / Catholic Kristen / Christian

Konghucu / Confucius Buddha / Buddhist Lainnya / Others

B. Kartu Kredit, FlexiCredit, Personal Overdraft dan/atau Personal Loan Credit Card, FlexiCredit, Personal Overdraft and/or Personal Loan

Universitas / University (S1,S2,S3) Coret yang tidak perlu

Akademi / Academy Lainnya / Others

SMA / Senior High School

Pendidikan Terakhir / Highest Education

^:

Nama Ibu Kandung sebelum Menikah / Mother

'

s Maiden Name

(mohon diisi jika nasabah memilih produk overdraft, kartu kredit, FlexiCredit, atau personal loan)

Kartu Kredit utama Bank lain yang sering digunakan (Kartu Kredit Utama adalah kartu dengan tagihan atas nama Anda) Please share any other bank’s credit card that you mainly use (The credit card should be one that is billed under your name)

Nomor Kartu Kredit Credit Card Number

Nama Bank / Bank’s Name

^:

: - - -

Apakah Anda ingin mendebit rekening HSBC Anda secara berkala untuk pembayaran Kartu Kredit HSBC Anda?

Do you want to debit your HSBC Account regularly for your HSBC Credit Card payment?

Ya, pembayaran minimum*

Yes, minimum payment* Ya, pembayaran penuh*

Yes, full amount* Tidak / No

Alamat e-mail kantor / Office e-mail address :

Ya / Yes Tidak / No* *) Anda akan dikenakan biaya cetak sesuai dengan tarif dan biaya yang berlaku di Bank You will be charged according to the tariff and charges applied by the Bank

*) Saya menyetujui pembayaran didebit dari rekening Rupiah (IDR) utama saya I confirm the payment will be debited from my primary Rupiah (IDR) account

Khusus untuk Nasabah Premier, apakah Anda bersedia menerima tagihan kartu kredit bulanan melalui e-mail?

For Premier Customer, do you want to receive billing statement through e-mail?

C. Khusus Kartu kredit / Credit Card only

Tidak / No Ya / Yes

Kebutuhan Perbankan Bisnis Saya / My Business Banking Needs

*

2. Mohon mencentang jika TIDAK INGIN diberikan fasilitas dibawah:

HSBCnet Initial System Admin* (Wewenang Tunggal) SMS Alert (Notifikasi)

Nomor Handphone

3. Rekening giro bisnis tambahan:

Saya bersedia dilakukan pembukaan rekening giro bisnis tambahan jenis HiCA (High Rate Current Account) ***

Penyedia Jasa Telekomunikasi Telkomsel Indosat XL 1. Mohon mencentang jika INGIN diberikan fasilitas dibawah:

e-Statement**

** e-Statement didapatkan Nasabah dengan cara mengunduh melalui HSBCnet setelah dilakukannya pencatatan pada system PT Bank HSBC Indonesia. Nasabah yang mencentang akan mendapatkan paper statement.

*** Rekening giro bisnis HiCA tidak mendapatkan fasilitas kartu debit bisnis dan buku cek/giro.

Initial System Admin dalam hal ini adalah sebagai Pemilik Profil berdasarkan profil Nasabah di Bagian 1 formulir ini. Pemilik Profil dapat menambah Administrator Sistem tambahan dari aplikasi HSBCnet. Pemilik Profil menyatakan bahwa penambahan user Administrator Sistem atau user pengguna tambahan lainnya tidak akan ditentukan di, atau mengakses HSBCnet dari, negara yang dikenakan sanksi. Pemilik profil dan Administrator Sistem Tambahan (bila ada) diberikan kewenangan untuk:

••

•

memberikan instruksi melalui HSBCnet kepada Bank Profil (termasuk pembuatan dan/atau otorisasi instruksi pembayaran,) sehubungan dengan setiap rekening atau layanan yang diakses melalui HSBCnet;

mendelegasikan dan/atau sub-delegasikan kuasanya dengan menunjuk Administrator Sistem atau pengguna lain yang diperbolehkan, kecuali Pemilik Profil memberikan pemberitahuan tertulis kepada Bank Profil untuk melakukan sebaliknya, mengatur Administrator Sistem dan pengguna tambahan atau pengganti,

memberikan hak kepada Administrator Sistem atau pengguna lain selanjutnya,

memberikan kewenangan kepada individu lain agar dapat memberikan instruksi kepada Bank Profil atas nama Pemilik Profil sehubungan dengan setiap layanan yang diakses melalui HSBCnet; dan tindakan lain yang dilakukan sesuai persyaratan dan ketentuan yang berlaku atas nama Pemilik Profil.

Hubungan dengan direksi/karyawan Bank / Relationship with Bank's employee Apakah Anda memiliki hubungan keluarga (termasuk di antaranya keluarga kandung, kakek/nenek,paman/bibi, kemenakan dan sepupu) atau hubungan nikah/pernah nikah dengan seorang anggotadewan direksi atau karyawan PT Bank HSBC Indonesia ("Bank") dan afiliasinya? / Do you have any family relationship with (including but not limited immediate family, grandfather / grandmother, uncle / aunt, nephew and cousin) or married relationship / ever been married with an employee of member of the Board Director of PT Bank HSBC Indonesia ("Bank") and its affiliated company?

9 Tidak / No Ya / Yes

Pernyataan karyawan Bank / Statement of Bank employee

Aplikasi Kartu Kredit Tambahan / Supplementary Credit Card Application

Kartu Tambahan / Supplementary Card

Limit gabungan

Combined limit Limit lebih rendah (khusus HSBC Premier Mastercard)

Lower limit (only for HSBC Premier Mastercard)

Nama (sesuai identitas)

Name (according to ID card)

^:

Tn / Mr Ny / Mrs Nn / Miss

Detail Kartu Identitas / Identity Card Details

- -

D M M Y Y Y Y

Untuk WNI / For Indonesian : KTP / ID Card

- -

D D M M Y Y Y Y

Nomor Kartu Identitas

Identity Card Number : Berlaku hingga

Expiry Date :

D

KITAS/KIMS :

Berlaku hingga

Expiry Date :

Untuk WNA / For Foreigners : Tambahan untuk WNA Additional for Foreigners

Paspor / Passport

: Suami/Istri / Spouse Orangtua Anak / Parent/Child Kakak/Adik / Brother/Sister

Hubungan / Relationship

Lainnya / Others

Kecamatan / District Provinsi / Province RT / RW /

Alamat Tempat Tinggal

Residential Address

^:

Kel/Desa / Rural Kab/Kota / City

Negara / Country Kode Pos / Postal Code

Negara / Country Kota / City

Alamat di Negara Lain

Other Country Address

^:

Nama Lengkap (apabila ada singkatan) Full Name (if there is abbreviation)

^:

Nama Sebelumnya / Nama Lain (jika ada) Former Name / Other Name (if any)

^:

Nomor Telepon Seluler

Mobile Phone Number

^: ^-

Kode negara / Country code Nomor Telepon / Telephone number

Kewarganegaraan / Nationality

^: ¹ ² ³

Tempat dan Tanggal Lahir

Place and Date of Birth

^: Kota / City Negara / Country ^D ^D ^- ^M ^M ^- ^Y ^Y ^Y ^Y

Nama Ibu Kandung sebelum Menikah / Mother‘s Maiden Name

Spesimen Tanda Tangan Pemilik Rekening / Customer Signature Specimen

Spesimen Stempel Usaha Tanda Tangan

Nama Lengkap

Are you a member of board director or a permanent staff of Bank/part-time staff/contract staff/

international manager/international contract executive/international secondee/short term assignee at Bank, and affiliated company?

Apakah Anda seorang anggota dewan direksi atau karyawan tetap/karyawan paruh waktu/

karyawan kontrak/international manager/international contract executive/international

secondee/short term assignee di Bank, dan afiliasinya?

(10)

10 .

Pernyataan Nasabah / Customer Declaration

A. Ketentuan Umum

B. Terkait Pembukaan Rekening Tabungan

Saya/Kami menolak untuk didampingi. Saya/kami menyatakan bahwa saya/kami telah memahami produk berikut resiko-resiko yang terkait dengan produk tersebut sehingga pendampingan dipandang tidak perlu pada transaksi ini.

Saya/Kami memutuskan untuk didampingi oleh:

Nama yang mendampingi

Tempat Penandatanganan / Tanggal:

Nama

Mohon untuk ditandatangani hanya apabila Anda membutuhkan pendampingan, atau berusia kurang dari 21 tahun, atau lebih dari 60 tahun

Hubungan

yang memiliki pemahaman lebih baik terhadap Produk & Layanan berikut resiko-resiko yang terkait serta dapat membantu saya dalam mengambil keputusan.

S.V

Nama

S.V

- -

D D M M Y Y Y Y

Deklarasi Pendampingan Rekening Bisnis / Companion Declaration for Business Account

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Setiap data dan informasi yang saya isi dalam formulir ini adalah benar, lengkap dan akurat dan PT Bank HSBC Indonesia (”Bank”) berhak untuk memeriksa dan melakukan verifikasi atas kebenaran, kelengkapan dan keaslian setiap data dan informasi tersebut melalui sarana dan dari sumber yang dipandang sesuai oleh Bank.

Saya akan segera memberitahukan Bank secara tertulis setiap perubahan atas data dan informasi tersebut sehingga setiap perubahan yang belum disampaikan kepada Bank tidaklah mengikat dan memiliki akibat hukum apa pun terhadap Bank. Adapun bagian dalam formulir ini yang tidak relevan atau yang perlu diubah telah dicoret dan diganti seperlunya disertai validasi tanda tangan saya untuk menghindari timbulnya perselisihan atas kebenaran data dalam formulir ini.

Sehubungan dengan informasi status perpajakan, maka saya menyetujui bahwa:

a.

b.

Saya setuju dan mengakui bahwa Bank telah memberikan penjelasan yang memadai mengenai karakteristik produk dan layanan yang saya ajukan dalam formulir ini dan saya telah mengerti dan setuju terhadap seluruh konsekuensi dari penggunaan produk-produk tersebut, termasuk manfaat, risiko dan biaya yang melekat padanya.

Lebih lanjut, saya akan memastikan bahwa saya diberikan penjelasan yang cukup mengenai produk apa pun yang akan saya ajukan di kemudian hari dengan cara apa pun sebelum memberikan konfirmasi dan persetujuan atas pengajuan tersebut.

Saya mengerti bahwa Bank berhak menolak permohonan ini berdasarkan dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Semua dokumen dan informasi yang telah diberikan oleh saya dan/atau yang didapatkan oleh Bank dari pihak ketiga sehubungan dengan permohonan ini adalah menjadi milik Bank dan tidak akan dikembalikan kepada saya.

Saya dengan ini menyatakan setuju dan memberi kuasa kepada Bank untuk:

a.

b.

c.

Ketentuan-ketentuan di atas telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan termasuk ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan tentang Perlindungan Konsumen Sektor Jasa Keuangan berikut peraturan-peraturan pelaksanaannya.

Bank berhak untuk mengubah Syarat dan Ketentuan sewaktu-waktu dengan pemberitahuan terlebih dahulu sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

1.

2.

3.

4.

Kecuali dinyatakan berbeda oleh saya, maka tanda tangan yang tertera pada kartu spesimen tanda tangan akan berlaku pula bagi rekening-rekening lain atas nama saya yang mungkin saya akan buka pula di kemudian hari.

Saya telah menerima informasi dan penjelasan yang cukup, membaca dan memahami sepenuhnya serta setuju atas isi dari syarat dan ketentuan umum rekening perorangan yang berlaku pada Bank (“Syarat dan Ketentuan Umum”), syarat dan ketentuan berkenaan dengan suatu produk dan/atau layanan, syarat dan ketentuan pembukaan rekening, syarat dan ketentuan berkenaan dengan produk Kartu Kredit, FlexiCredit, HSBC Personal Overdraft, HSBC High Rate Savings Account dan/atau HSBC Personal Loan Bank yang mengatur penatausahaan rekening pada Bank dan/atau penggunaan setiap layanan perbankan yang dari waktu ke waktu disediakan oleh Bank, termasuk layanan perbankan lainnya yang saya ajukan melalui formulir ini dan oleh karenanya saya setuju untuk tunduk dan terikat pada syarat dan ketentuan tersebut, sebagaimana tercantum di formulir ini ataupun di situs resmi Bank (www.hsbc.co.id).

Berkenaan dengan rekening Personal Everyday Account, saya setuju dan mengerti bahwa rekening ini tidak terhubung dengan layanan Bilyet Giro dan Cek.

Saya akan menjaga dan menggunakan informasi pribadi serta informasi berkenaan dengan rekening bank/kartu debit, Kartu Kredit, FlexiCredit, Personal Loan, Personal Overdraft HSBC saya secara hati-hati untuk menghindari kebocoran dan penyalahgunaan informasi oleh pihak yang tidak berwenang. Bila terdapat penyalahgunaan informasi yang mengakibatkan kerugian karena tindakan maupun kelalaian yang saya lakukan, maka saya akan sepenuhnya menanggung konsekuensinya dan melepaskan Bank dari segala tuntutan maupun tanggung jawab.

Saya akan memberitahukan kepada Bank apabila terjadi perubahan yang menyebabkan status perpajakan saya menjadi tidak benar dan memberikan informasi status perpajakan yang terkini kepada Bank paling lama 90 hari sejak terjadi perubahan.

Saya dengan ini memberikan kewenangan kepada Bank untuk menggunakan informasi status perpajakan ini untuk seluruh rekening milik saya yang ada pada Bank.

Mengungkapkan data/informasi mengenai saya termasuk akan tetapi tidak terbatas pada data/informasi sebagaimana tercantum dalam formulir aplikasi ini kepada pihak ketiga terkait dengan proses aplikasi saya atau pihak ketiga lainnya, yang merupakan rekanan usaha dan telah terikat dalam suatu perjanjian dengan Bank.

Saya/kami membebaskan Bank dari segala tuntutan dan/atau klaim atas segala risiko yang bukan dilakukan oleh Bank yang timbul akibat pemberian data-data kepada pihak lain tersebut.

Menggunakan semua data dan informasi saya tersebut untuk segala keperluan lainnya termasuk tetapi tidak terbatas untuk tujuan pemasaran atau sepanjang dimungkinkan dan diperkenankan oleh ketentuan perundang-undangan yang berlaku, di mana apabila saya, sebagai pihak yang memberikan data/informasi, diwajibkan atau diperlukan untuk terlebih dahulu memperoleh persetujuan dari pihak ketiga mana pun untuk menggunakan data dan informasi tersebut, saya menyatakan dan menjamin bahwa persetujuan tersebut telah didapatkan dan untuk itu saya dengan ini menjamin dan membebaskan Bank dari segala tanggung jawab yang timbul dari kegagalan saya untuk memenuhi ketentuan tersebut.

Menyerahkan informasi yang dinyatakan dalam formulir ini kepada Bank Indonesia, Otoritas Jasa Keuangan, suatu badan anti pencucian uang untuk tujuan pengawasan; mengungkapkan data/informasi saya dan/atau data/informasi mengenai produk-produk perbankan yang saya tatausahakan di HSBC kepada Bank Indonesia, lembaga perbankan/keuangan lain maupun badan lainnya untuk keperluan tukar menukar informasi dan keperluan lainnya sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(11)