Berangkat dari : Jakarta (tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :
Kepala : Kasubbag. Tata Usaha Dit. Belmawa
Drs. Maman Lukman Permana NIP. 19580216 198903 1 002
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :
Kepala :
Kepala :
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :
Kepala :
Kepala :
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :
Kepala :
Kepala :
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :
Kepala :
Kepala :
VI. Tiba di : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada tanggal : yang singkat-singkatnya
Kepala : Kasubbag. Tata Usaha Dit. Belmawa
Drs. Maman Lukman Permana NIP. 19580216 198903 1 002
VII. CATATAN LAIN-LAIN VIII. PERHATIAN :
Direktorat Pembelajaran dan Kemahasiswaan Pejabat Pembuat Komitmen
Wahyu Ibrahim NIP. 198607242009121004
