Aspek Pembedahan pada
Aspek Pembedahan pada
M
Me
etta
ast
sta
attiic
c B
B o
one
ne D
Diise
sea
ase
se
( MBD )
( MBD )
I Gede Eka Wiratnaya I Gede Eka Wiratnaya
Divisi Musculoskeletal Tumor Sub Bagian/ SMF
Divisi Musculoskeletal Tumor Sub Bagian/ SMF Orthopaedi,Orthopaedi, FK Universitas Udayana / RS Sanglah Denpasar
FK Universitas Udayana / RS Sanglah Denpasar
Abstrak Abstrak
MBD merupakan stadium akhir dari perjalanan tumor primer, tetapi dengan kemajuan MBD merupakan stadium akhir dari perjalanan tumor primer, tetapi dengan kemajuan terapi medikamentosa ( kemoterapi, tergeting terapi ) semakin meningkatkan harapan hidup terapi medikamentosa ( kemoterapi, tergeting terapi ) semakin meningkatkan harapan hidup pasien
pasien MBD. MBD. Pembedahan Pembedahan pada pada MBD MBD sangat sangat berperan berperan dalam dalam mengurangi mengurangi nyeri,nyeri, mempertahankan dan mengembalikan fungsi ekstremitas. Faktor- faktor yang perlu mempertahankan dan mengembalikan fungsi ekstremitas. Faktor- faktor yang perlu dipertimbangkan
dipertimbangkan pada pada pembedahan pembedahan MBD adalah MBD adalah harapan hiduharapan hidup pasien p pasien (( survival survival raterate ),), kwalitas
kwalitas tulang tulang , , aktivitas aktivitas pasien, pasien, pemilihan pemilihan jenis jenis fixasi fixasi tulang, tulang, post post operative operative radiasi.radiasi. Pembedahan
Pembedahan minimally invasiveminimally invasive menjadi pertimbangan pada pasien MBD dengan keadaan menjadi pertimbangan pada pasien MBD dengan keadaan umum y
umum yang tidak ang tidak baik, baik, banyak kombanyak komorbiditas, dan uorbiditas, dan umur mur yang yang terlalu tua.terlalu tua.
Pendahuluan Pendahuluan
Metastatic
Metastatic bone diseasebone disease lebih lebih banyak banyak ditemukan ditemukan dibandingkan dibandingkan dengan dengan tumor tumor primerprimer tulang.
tulang. MBD MBD didi USAUSA terjadi terjadi 1,2 1,2 juta juta kasus kasus tumor tumor ganas ganas per per tahun tahun dan dan 300 300 .000 .000 kasuskasus mengalami metastase ke tulang. MBD
mengalami metastase ke tulang. MBD berasal dari tumor primer berasal dari tumor primer kanker payudara & kanker payudara & prostat (prostat ( 70
70 %), %), thyroid thyroid (40%), g(40%), ginjal (35 injal (35 %), %), bronchus bronchus (35 (35 %), %), rectal (10 rectal (10 %). %). Skeletal sistemSkeletal sistem merupakan
merupakan tempat tempat metastase metastase ketiga ketiga terbanyak terbanyak setelah setelah paru-paru, paru-paru, dan dan liver liver , , jika jika dilihat dilihat daridari umur
umur sering terjadi sering terjadi pada umupada umur dewasa r dewasa dan odan orang tua, rang tua, 75 75 % terjadi % terjadi pada umpada umur lebih ur lebih dari 50dari 50 tahun. Tempat metastase pada tulang adalah
tahun. Tempat metastase pada tulang adalah red marrow,red marrow, seperti vertebrae (50-70 %), costae,seperti vertebrae (50-70 %), costae, sternum, pelvis, dan proximal femur. (1,2,3 )
sternum, pelvis, dan proximal femur. (1,2,3 ) Gejala dan tanda
Gejala dan tanda klinis yang sering klinis yang sering terjadi pada pasien terjadi pada pasien MBD adalah MBD adalah nyeri, frakturnyeri, fraktur patologis,
patologis, hipercalcemia, hipercalcemia, dan dan keluhan keluhan neurologis neurologis terutama terutama metastase metastase di di daerah daerah tulangtulang belakang.
belakang. Diagnostik Diagnostik pada pada MBD MBD dikerjakan dikerjakan dengan dengan anamnesa, anamnesa, pemeriksaan pemeriksaan fisik,fisik, laboratorium dan
laboratorium dan imaging yang imaging yang baik. Bila ditemukan baik. Bila ditemukan tanda-tanda khas MBD, seperti riwayattanda-tanda khas MBD, seperti riwayat tumor primer (ka
tumor primer (karsinoma ), umur rsinoma ), umur dewasa atau tua (lebih dewasa atau tua (lebih 40 tahun), 40 tahun), lesi tulang multiple ,lesi tulang multiple , diagnosis
diagnosis dapat mudapat mudah ditegdah ditegakkan, tetapi akkan, tetapi jika jika hanya hanya ditemukan ditemukan keluhan dan keluhan dan tanda ytanda yang tidakang tidak spesifik,
spesifik, maka maka perlu perlu dilakukan dilakukan pemeriksaan pemeriksaan sitologi sitologi atau atau histopatologi. histopatologi. Deferensial Deferensial diagnosisdiagnosis dari MBD
dari MBD adalah lesi adalah lesi pada tulang pada tulang seperti seperti : stress : stress fracture, fracture, metabolic disease, metabolic disease, tumor primertumor primer tulang,
tetapi tindakan pembedahan diperlukan jika gagal dengan terapi medikamentosa, terjadi impending fraktur patologi, dan penekanan pada saraf. (1,4)
Biopsi pada MBD
Biopsi pada kasus yang dicurigai MBD sangat perlu dilakukan, tindakan biopsi yang dapat dilakukan adalah FNAB ( Fine Needlle Aspiration Biopsy ), CT guided Core Biopsy, open biopsy. Pemilihan jenis biopsi ini tergantung dari kemampuan dan pengalaman dari ahli patologi. Panduan yang menjadi bahan pertimbangan perlu atau tidaknya kasus yang dicurigai MBD dilakukan biopsi adalah : umur lebih 40 tahun, lesi tulang single atau multiple, riwayat adanya tumor primer atau karsinoma.
Skema 1. Biopsi pada kasus suspect MBD
Biopsi dilakukan pada kasus yang dicurigai MBD apabila
Ditemukan lesi soliter pada tulang dengan atau tanpa riwayat tumor primer Ditemukan lesi multipel pada tulang tanpa riwayat tumor primer sebelumnya
Peluang terjadinya MBD pada single lesi tulang 500 kali lebih tinggi dari tumor primer pada umur diatas 50 tahun, untuk itu penting melakukan work up staging sebelum melakukan terapi. Walaupun tanda-tanda spesifik MBD sudah ditemukan, tetapi gold standard diagnosis
Riwayat tumor primer
ya Tidak
Lesi tulang & visceral multiple Lesi tulang single Biopsy Terapi sebagai MBD Lesi tulang single/multiple
adalah pemeriksaan histopatologis, hal ini dapat dilakukan durante operasi atau frozen section. Sebelum melakukan open biopsi untuk mendapatkan sampel pemeriksaan histopatologis, perlu dilakukan work up staging , staging ini sangat berguna untuk : 1. Lesi tulang ini mungkin saja sarcoma, sehingga tempat incisi biopsi tidak salah, 2. Mencegah morbiditas, 3. Preoporative embolisasi, 4. Mencegah terjadinya biopsi yang tidak diperlukan misalnya pada multiple mieloma, 5. Untuk membantu pathologist untuk menganalisa sample biopsi, apabila frozen section dan operasi definitf dilakukan pada saat bersamaan. (4,5)
Terapi pada MBD
Tujuan terapi MBD adalah 1. Mengurangi nyeri, 2. Mencegah fraktur patologis, 3 mengembalikan fungsi extremitas, 4. Memperbaiki & meningkatkan mobilitas pasien 5. Memperbaiki keadaan umum pasien. Sebagian besar MBD diterapi dengan pemberian biphosphonate dan radioterapi, jarang memerlukan pembedahan.
Pembedahan pada MBD harus mempertimbangkan beberapa hal untuk mencegah kegagalan mencapai tujuan terapi yang disebutkan diatas. Hal yang perlu dipertimbangkan adalah : harapan hidup pasien ( survival rate ), kwalitas tulang , aktivitas pasien, pemilihan jenis fixasi tulang, post operative radiasi. (1,4)
Harapan hidup pasien
Waulupun sudah ada panduan tentang harapan hidup pada pembedahan MBD, tetapi terapi ini tergantung individu. Panduan yang dipakai untuk memperkirakan harapan hidup adalah six month survival rate : kanker prostat (98%), kanker payudara ( 89%), kanker paru (50 %), kanker ginjal (51%). Pembedahan dengan mempertimbangkan harapan hidup pasien sangat perlu dilakukan terutama dalam hal pemilihan jenis fixasi tulang pada fraktur patologis dan impending fracture. Pemilihan fixasi tulang pada MBD harus mempunyai durabilitas lebih panjang dari harapan hidup pasien. (1,3,4 )
Kwalitas tulang
Ada berbagai jenis fixasi tulang pada impending fracture dan fraktur patologis yaitu: nailing , plate & screw, locking plate, multiple screw, prosthesis. Pemilihan ini tergantung dari kwalitas tulang ( osteolitik /osteoblastik ), lokasi dari fraktur patologisnya ( ekstremitas atas atau ekstremitas bawah ) (1,2,3,4)
Pasien yang aktif harus dilakukan tindakan pembedahan yang agresif dan memerlukan alat fixasi tulang yang lebih kuat dan mempunyai durabilitas yang lama. Walaupun memerlukan alat fixasi tulang yang lebih kuat tidak ada perbedaan resiko operasi pada pasien MBD yang aktif maupun tidak aktif. (1,4)
I mmediate stability
Pada fraktur patologis dan impending fracture alat fixasi tulang yang dihasilkan harus mendapatkan stabilitas yang segera. Pada kebanyakan MBD kwalitas tulang tidak baik dan sering terjadi defek pada tulang sehingga untuk mendapatkan immediate stability perlu ditambahkan bahan polymethylmethacrylate. Bahan polymethylmethacrylate disamping memberikan immediate stability juga membuat rigiditas biomekanikal tulang lebih besar. Apabila mengharapkan osteointegrasi tulang, autograft atau allograft dapat dipakai sebagai bahan pengisi defek pada tulang, tetapi proses osteointegrasi tetap tidak bisa diprediksi pada
MBD. (1,3)
Pembedahan Minimal Invasive pada MBD
Pada pasien-pasien MBD yang tidak layak dilakukan tindakan pembedahan seperti : keadaan umum yang tidak baik, banyak komorbiditas, umur terlalu tua, dapat dipertimbangkan pembedahan minimal invasive. Jenis- jenis pembedahan minimal invasive pada MBD adalah radiofrequency ablation, percutaneus cryoplasty, radiofrequency ablation dan cementoplasty. Radiofrequency ablation adalah pembedahan minimal invasive technique untuk membunuh sel-sel tumor seluas mungkin dengan menggunakan energi panas yang dihasilkan oleh probe yang mendapat aliran listrik sehingga menyebabkan nekrosis koagulative pada sel-sel tumor. Percutaneus cryoplasty adalah pembedahan minimal invasive untuk membunuh sel-sel tumor
dengan menggunakan temperature yang sangat dingin ( Freezing temperature) sehingga menyebabkan pembekuan cairan intraseluler dan dehidrasi sekunder pada sel akibat perbedaan tekanan osmosis. Bahan – bahan yang dapat digunakan pada cryoplasty ini seperti carbon dioxide, liquid nitrogen, dan gas argon. Dengan memakai cryoprobe 1,7 sampai 2,4 mm gas argon akan dialirkan ke masa tumor dan dapat menimbulkan suhu – 100 C.
Cementoplasty adalah pembedahan minimal invasive dengan injeksi polimethylmethacrylate ke dalam lesi tulang. Cementoplasty adalah pengembangan dari teknik vertebroplasty pada fraktur kompresi tulang belakang. Tujuan cementoplasty adalah mengurangi nyeri dan mengembalikan stabilitas tulang. Kelemahan cementoplasty ini dapat menimbulkan emboli dan fraktur. (1,3,4 )
Terapi pembedahan MBD pada extremitas atas , bawah dan tulang belakang
Tempat metastase yang paling banyak ditemukan adalah pada tulang belakang ( spine ), 40-80 % pasien kanker ditemukan spinal metastase pada saat meninggal. Indikasi pembedahan pada pasien MBD tulang belakang adalah : 1. terjadi defisit neurologi akibat kompresi spinal cord , 2. Nyeri yang hebat dan terus menerus, 3.impending instability, 4. mencegah atau koreksi deformitas. Tujuan pembedahan pada MBD tulang belakang adalah : mencegah atau memperbaiki defisit neurologis, untuk mengurangi nyeri jika gagal dengan radiasi, meningkatkan mobilitas pasien untuk aktivitas sehari-hari. Untuk mencapai tujuan terapi ini harus dilakukan seleksi pemilihan pasien dengan baik dengan menggunakan beberapa panduan seperti, Tomita score atau Tokuhashi score. Parameter yang digunakan pada Tokuhashi score seperti survival rate pasien, aggresivitas tumor, extensi tumor, ini dipertimbangkan semua untuk menentukan pemilihan terapi pembedahan atau radiasi dan kemoterapi berdasarkan prognosisnya.( 1,5,6,7)
Karakter Skor
Keadaan Umum Jelek (10-40% ) Sedang (50-70% ) Baik (80-100%)
Jumlah metastase tulang extraspinal ≥ 3
2 1
Jumlah metastase pada vertebral ≥ 3
2 1
Metastase pada organ dalam utama Unremovable
Removable No metastases Tumor primer
Lung, esophagus, osteosarkoma, stomach, pankreas Hati, kandung empedu, tidak teridentifikasi
Lain-lain Ginjal, uterus Rektum 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 3
Tabel 1. Revisi Tokuhashi skor untuk menentukan prognosis MBD pada tulang belakang
Total Skor :
0-8 : harapan hidup < 6 bulan 9-11 : harapan hidup ≥ 6bulan 12-15 : harapan hidup ≤ 1 tahun
Tiroid, payudara, prostat, karsinoid tumor Neurologis defisit Komplit (Frankel A , B ) Inkomplit (Frankel C, D ) Normal (Frankel E ) 4 0 1 2
Tujuan terapi pembedahan MBD pada tulang belakang adalah : 1. Mencegah atau memperbaiki defisit neurologis, 2. Mengurangi efek terapi sistemik, 3. Mendapatkan diagnosis pasti sebelum terapi definitif, 4. Mengurangi nyeri sehingga pasien dapat kembali beraktivitas, 5. Memperbaiki kwalitas hidup dalam jangka waktu secepat mungkin. Sedangkan indikasi pembedahan pada MBD tulang belakang adalah : 1. Terjadi defisit neurologis karena penekanan spinal cord 2. Nyeri hebat yang tidak bisa diterapi dengan radiasi dan kemoterapi,
3. Terjadinya insatability pada tulang belakang (1,6,7,8)
Gambar 1. Algoritma terapi metastase tumor pada tulang belakang, diambil dari Clin Orthop Relat Res. 2003;415 Suppl:S165-75
MBD pada Extremitas Bawah
Pertimbangan pembedahan pada MBD ekstremitas bawah hampir sam a dengan MBD di lokasi anatomi yang lain seperti : jenis tumor primernya, komorbiditas, harapan hidup pasien, dan derajat nyerinya. Tujuan terapi pembedahan pada MBD extremitas bawah adalah 1. Mengurangi nyeri, 2. Mengembalikan fungsi extremitas bawah mendekati f ungsi sebelumnya. Bagan dibawah ini dapat dipakai untuk panduan pemilihan terapi pasien – pasien MBD pada ektremitas bawah.
Gambar 2. Manejemen terapi pembedahan pada MBD ekstremitas bawah, diambil dari JAAOS Vol 8, No1 :2000
Pertimbangan pemilihan pembedahan dan terapi radiasi tergantung dari beberapa indikator seperti tipe lesinya ( litik atau blastik ), ukuran lesinya, lokasi dan derajat nyerinya. Semua
indikator ini terdapat dalam Mirel’s score. Panduan lain yang sering dipakai sebagai indikator untuk terapi pembedahan atau non pembedahan adalah kriteria Harington’s. ( 3)
Skor 1 2 3
Lokasi Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah Peritrochanterik
Nyeri Ringan Sedang Berat
Tipe Lesi blastik mixed Litik
Ukuran < 1/3 1/3 sd 2/3 > 2/3
Tabel 2. Mirel’s Score diambil dari JAAOS Vol 8, No1 :2000
Berdasarkan Mirel’s Skor, jika nilai skor lebih dari 8 merupakan impending fraktur, disarankan untuk dilakukan tindakan pembedahan untuk mencegah terjadinya fraktur.
Kriteria Harington’s Daerah diafisis kerusakan kortek tulang lebih 50 %
Daerah Metafisis kerusakan kortek tulang 50-75% (> 2,5 cm) Lesi permeative pada daerah subtrochanter femur
Kesimpulan
MBD sering berasal dari tumor primer paru, payudara, thyroid, dan prostat. MBD dari thyroid dan prostat mempunyai harapan hidup yang paling tinggi (survival rate 5 tahun 40-50 %). Masalah yang sering ditemukan pada MBD adalah : nyeri, impending fracture /fraktur patologis, hiperkalsemia, gangguan neurologis. Terapi pada MBD dapat berupa terapi medikamentosa ( kemoterapi , hormonal, immuno terapi ), pembedahan dan radiasi. Indikasi terapi pemebadahan pada MBD adalah : harapan hidup lebih dari 3 bulan, nyeri hebat yang tidak bisa diterapi dengan kemoterapi & radiasi, nyeri atau defisit neurologis. Tujuan terapi pembedahan pada MBD adalah : mengurangi atau menghilangkan nyeri, mempertahankan fungsi ekstremitas, memberikan konstruksi yang kuat pada tulang sehingga pasien dapat mobilisasi dengan cepat. Pada pasien dengan keadaan umum yang tidak baik, banyak komorbiditas, umur terlalu tua jika diindikasikan tindakan pembedahan dapat dipilih pembedahan minimal invasive.
Daftar Pustaka
1. Sybil Biermann, Ginger E, Valerae O., Herbert S. Schwart, J. Yaszemski. Metastatic Bone Disease : Diagnosis, Evaluation, Treatment. J Bone Joint Surg
(Am)2009:91:1518-30
2. Kristy L. Weber, Lor Randall, Reth Grossman, Javad Parviz. Management of Lower Extremity Metastasis. J Bone Joint Surg (Am)2006:88:supp 4
3. Vaiyapuri P, Lee Jeys, Nienke L. Metastatic Tumours of Bone. Elsivier. 2011:30:80-85
4. Kristy L. Weber. Evaluation of the Adult patient with A Destruction Bone Lesion, J Am Acad Orthop Surg 2010;18:169-179
5. Andrew P. White, Brian K. Kwon, Dieter M. Lindskog, Gary E. Friedlaender, Jonathan N. Grauer. Metastatic Disease of the Spine. J Am Acad Orthop Surg 2006;14:587-598 6. Peter S. Rose, Jacob M. Buchowski. Metastatic Disease in Thorasic & Lumbar Spine
Diagnostic & Management. J Am Acad Orthop Surg 2011;19:37-48
7. Han Jo Kim,Jacob M. Buchowski, Charbel D. Moussallem, Peter S. Rose. Modern Techniques in theTreatment of Patients with Metastatic Spine Disease. J Bone Joint Surg Am. 2012;94:944-51
8. Eeric Truumees, Shah-Nawaz Dodwad, Chris D. Kazmierczak. Preoperative
Embolization in the Treatment of Spinal Metastasis. J Am Acad Orthop Surg 2010;18:449-453
