P
PEM
EMERI
ERI
NTAH
NTAH
K
KABUP
ABUPATE
ATEN
N
J
JEM
EMBER
BER
RU
RUM
MAH
AH
SAK
SAKI
I
T
T
DAER
D
AERAH
AH
d
dr
r
.
.
SOE
SOEBAN
BAND
DI
I
J
Ja
al
l
a
an
n
d
dr
r
.
.
S
So
oe
eb
ba
an
nd
di
i
N
No
o.
.
1
12
24
4
T
Te
el
l
p
p.
.
(
(
0
03
33
31
1)
)
4
48
87
74
44
41
1/
/f
f
a
ax
x
(
(
03
0331
31)
)
4
487
8756
564
4
J
J
E
E
M
M
B
B
E
E
R
R
SURAT KSURAT KEPUTUSEPUTUSAN AN DIDIREKREKTURTUR N
Nomomor or : : / / / / 20120155 T
TEENNTTAANNGG
PEM
PEMBERBERLAKUAN LAKUAN BUKBUKU U PAPANDNDUAN UAN ANANALALIISISIS S AKAR AKAR MMASALASALAHAH R
ROOOOT T CCAUAUSE SE ANANALYSIALYSIS S ( ( RRCCA A )) D
DI I RURUMMAH AH SAKSAKIIT T DDAERAERAH AH drdr. . SOSOEBAEBANDNDI I JEMJEMBERBER
DENGAN RAHM
DENGAN RAHMAT AT TUTUHHAN AN YYANG ANG MMAHA AHA ESESAA D
DIIRREKEKTUR TUR RURUMMAH AH SAKSAKIIT T DAERDAERAH AH ddrr. . SOEBSOEBANDANDI I JJEMEMBERBER
M
Meeninimmbabangng :: a.a.BBahwahwa a dadallam am rrangka angka pepeniningkngkatatan man mututu peu pellaayyanaanan dan dann kes
keselelamamatatan an papasisien ren ruummah ah sakisakit t mmereruupapakan kan gegerrakakan an uunniivverersalsal,, m
maka aka didiperperllukan ukan uupaya-paya-uupaya paya khkhuusus sus ppenieninngkatgkatan kesan keselelamamatatanan pa
pasisien en yanyang bg bererdadasarsarkakan n mmasalasalah ah atatau au iinnsisiden den ttererserseriinng yang yangg t
terjerjaaddi i ddi i pelpelayaayannan an keskesehehatan atan ;; b
b.B.Baahhwwa a ssaallaah h ssaattu u pprrooggrraam m yyaanng g hhaarruus s ddiillakakssaannaakkaan n rruummaahh pen
penererapapan an 7 7 ((ttuujjuuhh) s) sttanandadar r kesekesellamamatatan an papasisien, 7 en, 7 ((ttuujjuuhh) l) laa kesel
keselamamatatan an ppasiasien en ddan an 6 6 ((enenamam) ) sasaran sasaran keselkeselamamatatan an IInntterernnatatiiononalal S
Saaffetety y GGoaoalls s ((IIPPSSGG) ) ;; c
c.. BBahwahwa a uuntntuuk k mmeennccapai apai penepenerrapan apan kekesseellamamatatan an paspasiieen n dengdengan an 77 (
(ttuujjuuhh) ) ststananddarar, , 7 7 ((ttuujjuuhh) ) llanangkgkah ah ddan an 6 6 ((enenamam) ) sasasasarran an tterersebsebuutt,, m
maka aka uunnttuuk k sesemumua a kkegegiiatatan an hhararuus s didikerkerjjakan akan sesebelbeluum m ttiinndakdakanan b
baaiik k yyaanng g ddiillaakkuukkaan n sseelluurruuh h kkaarryyaawwaan n RRSSD D drdr. . SSooeebbaannddi i ;; d.
d.BBahahwwa sea selluurruh uh ssatatuuan an kekerrjja di a di RRSSD D drdr. . SSoeoebandi bandi mmeemmererlluukankan pa
pannduduan an ppenenererapapan an kesekesellamamatatan paan pasisienen, , sehisehinngga tgga tererciciptptaa b
buuddaayya a kkeesseellaammaattaan n ppaassiieen n ddi i rruummaah h ssaakkiit t ;; e.
e.BBahahwwa sea sehhuububunngan hgan hal al tterersesebubut t didiatatas, as, mmakaka pa pererllu u didiatatuur r dandan di
Mengingat :1.Undang-Undang RI Nomor : 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ; 2.Undang-Undang RI Nomor : 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3.Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien :
4.Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1195/Menkes/SK/VII/2010 tanggal 23 Agustus 2010 tentang Lembaga/ badan akreditasi rumah sakit yang telah diakreditasi oleh Internatinal Quality In Health Care (ISQUA) dan Joint Commission International ;
5.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1097/MENKES/SK/IX/2002 tentang peningkatan kelas B Pendidikan RSUD dr. Soebandi milik Pemerintah Kabupaten Jember;
6.Peraturan Daerah Kabupaten Jember Nomor 20 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah Kabupaten ;
7.Peraturan Daerah Kabupaten Jember Nomor 5 tahun 2002 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soebandi Jember. Undang-Undang RI Nomor : 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ;
MEMUTUSKAN Menetapkan :
Pertama : Memberlakukan buku panduan Analisis Akar MasalahRoot Cause Ana ( RCA ) di RSD dr. SoebandiJember;
Kedua : Buku
panduan
Anal
i
si
s
Akar
Masal
ah
Root Cause Analysis(
RCA)
di
dr
.
Soebandi
Jember
dimaksud pada diktum pertama adalah sebagai tercantum dalam lampiran keputusan ini;Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan akan dilak perbaikan sebagaimana mestinya apabila ada kekurang sempurnaan kekeliruan dikemudian hari.
Ditetapkan di : J E M B E R
Pada Tanggal : 07 Desember 2015
dr. Budi Rahardjo, Sp.RM NIP. 19570615 198503 1 020
PANDUAN
ANALI
SI
S
AKAR
MASALAH
ROOT
CAUSE
ANAL
YSI
S
(
RCA
)
RUMAH SAKIT DAERAH dr. SOEBANDI
Jl. dr. Soebandi No. 124 Telp. (!!1" 4#$441%42244 &a' 4#$)4JEMBER
21
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan pertolongan dan petunjuk kepada kita sehingga kita berhasil menyusun buku Panduan Analisis Akar Masalah / Root Cause Analysis( RCA )
Root cause analysismerupakan suatu proses mengidentifikasi penye bab-penyebab utama suatu permasalahan dengan menggunakan pendekatan yang terstruktur dengan teknik yang telah didesain untuk berfokus pada identifikasi dan penyelesain masalah.Root cause analysismemberikan jalan keluar yang lebih baik, tidak sekedar “faktor A menyebabkan kejadian faktor B”, namun “Dengan mengubah faktor A, maka kemungkinan rekurensi kejadian B dapat dikurangi atau bahkan dicegah. “Mempelajarirootcauseanalysis secara tepat merupakan kajian yang penting untuk diperkenalkan kepada para pemberi pelayanan kesehatan
Kami menyadari bahwa panduan ini masih belum sempurna.Untuk itu kami harapkan masukan bagi penyempurnaan panduan ini di kemudian hari.
Jember , 07 Desember 2015 Plt. DIREKTUR
dr. Budi Rahardjo, Sp.RM NIP. 19570615 198503 1 020
Daftar Isi Judul
Kata Pengantar Daftar Isi
Bab I Pendahuluan Bab II Definisi
Bab III Ruang Lingkup Bab IV Tata Laksana Bab V Dokumentasi ... ... ... ... ... ... ... ... 1 2 3 4 8
BAB I PENDAHULUAN
Keselamatan pasien atau safetymerupakan hal yang marak dibicarakan dalam dunia medis belakangan ini. Pertemuan tahunan Joint Comission Internasionaltahun 2005 telah menekankan mengenai pentingnya peayanan kesehatan yang aman. Kesalahan yang terjai pada upaya pelayanan kesehatan adalah kesalahan dalam mendiagnosis, kesalahan dalam menggunakan alat bantu penegakan diagnosis, kesalahan dalam meakukan follow up,pengobatan yang salah atau kejadian yang tidak diharapkan setelah pemberian pengobatan. Permasalahan-permasalahan diatas dapat terjadi karena penggunaan teknologi yang tidak diimbangi kompetensi penggunanya bertambahnya pemberian
pelayanan kesehatan tanpa mengindahkan komunikasi antar individu serta tingginya angka kesakitan serta kecelakaan, perlunya pengambilan keputusan yang cepat dan tepat yang menyebabkan stressor tersendiri serta kelelahan yang dialami oleh para staff medis karena keterbatasan jumlah staff yang tersedia. Salah satu budaya patiet safety adalah mengkomunikasikan kesalahan, melaporkan kesalahan, dengan tetap berpegang pada keselamatan pasien yang lebih baik. Untuk menyelesaikan permasalahan yang terjadi, dicetuskan suatu ide sistem analisisyangproaktifsebagaistrategipencegahanerror.
Root causemerupakan alasan yang paling mendasar terjadinya kejadian yang tidak diharapkan. Apabila permasalahan utama tidak dapat diidentifikasi, maka kendala-kendala kecil akan makin bermunculan dan masalah tidak akan berakhir. Oleh karena itu, mengidentifikasi dan mengeliminasi akar suatu permasalahan merupakan hal yang sangat penting.Root cause analysismerupakan suatu proses mengidentifikasi penyebab-penyebab utama suatu permasalahan dengan menggunakan pendekatan yang terstruktur dengan teknik yang telah didesain untuk berfokus pada identifikasi dan penyelesain masalah.
Di Amerika telah dilakukan 2840rootcauseanalysis pada berbagai bidang, seperti kasus bunuh diri pada pasien rawat jalan, komplikasi post operatif, kesalahan pemberian obat, kematian pasien karena keterlambatan penanganan, kematian perinatal, kasus infeksi, kasus anastesi dan lainnya. Penelitian tersebut dilakukan di RS umum, RS jiwa, unit gawat darurat, unit psikiatri,longterm care facility, home care facility dan laboratorium klinis.Root cause analysisdipercaya
mampu menurunkan terjadinya kejadian yang tidak diharapkan.
Root cause analysismemberikan jalan keluar yang lebih baik, tidak sekedar “faktor A menyebabkan kejadian faktor B”, namun “Dengan mengubah faktor A, maka kemungkinan rekurensi kejadian B dapat dikurangi atau bahkan dicegah. “Mempelajariroot cause analysissecara tepat merupakan kajian yang penting untuk diperkenalkan kepada para pemberi pelayanan kesehatan.
BAB II DEFINISI
Berikut ini beberapa definisi yang dapat menggambarkan pengertian dari analisa akar masalah /rootcauseanalysis / RCA, antara lain :
1.Analisa akar masalah (Root cause analysis / RCA) adalah sebuah alat kerja yang sangat berguna untuk mancari akar masalah dari suatu insiden yang telah terjadi. Menemukan akar masalah merupakan kta kunci. Sebab, tanpa mengetahui akar masalahnya, suatu insiden tidak dapat ditanggulangi dengan tepat, yang berakibat pada berulangnya kejadian insiden tersebut dikemudian hari.
2.Cahyono (2008) menulis bahwa prinsip RCA adalah mencari apa yang terjadi, mengapa hal tersebut terjadi, dan apa yang bisa dilakukan untuk mencegah pengulangan kejadian tersebut. RCA bukanlah metode yang bisa dilakukan semua orang. Kejadian-kejadian dalam sentinel event dapat begitu rumit, dapat juga menguak berbagai faktor yang sensitif, dan dapat menjadi begitu luas ruang lingkupnya. Apapun hasil RCA, manajemen puncak di rumah sakit harus mendukung hasilnya, memperhatikan rekomendasinya dengan teliti, dan membuat langka perubahan.
3.Root Cause Analysis(RCA) adalah salah satutool continuous improvementdan metedo problem solvingyang bertujuan untuk mengidentifikasi akar dari masalah tertentu yang muncul pada sistem atau proses.
4.Root cause analysis(RCA) adalah sebuah pendekatan terstruktur untuk mengidentifikasi berbagai fakktor diantaranya alam, situasi dan kondisi, magnitude, lokasi, mnusia, waktu, terjadinya masalah dari kejadi an-kejadian di masa lalu untuk mengidentifikasi penyebab masalah yang bisa diperbaiki untuk mencegah masalah yang sama terjadi kembali. RCA juga berguna untuk mengidentifikasi pelajaran yang dapat dipetik untuk
mencegah kerugian kembali terjadi dalam proses.
BAB III RUANG LINGKUP
RCA dapat diarahkan kepada banyak tujuan yang spesifik. Para praktisi continuous improvement merumuskan lima pendekatan dasar yang dapat dilakukan dengan RCA, yaitu :
1.RCA safety – based: merupakan usaha identifikasi permasalahan yang berkaitan dengan keselamatan . RCA dilakukan dengan analisa kecelakaan yang pernah terjadi dan penyebab – penyebabnya, untuk meningkatkan
kesehatan dan keselamatan pekerja.
2.RCA production – based : berasal dari konsep quality control untuk manufaktur, RCA produksi fokus kepada analisa penyebab cacat dan masalah yang terjadi pada proses produksi mencakup mesin, operator, dan peralatan.
3.RCA process – based: pada dasarnya merupakan perluasan dari konsep RCA production – based, namun dengan ruang lingkup yang lebih luas, termasuk analisa penyebab masalah yang terjadi pada business process. 4.RCA failure – based : berasal dari praktek failure analysis yang dilakukan
pada proses engineering dan maintenance, bertujuan untuk mengetahui akar masalah yang menjadi penyebab masalah pada kedua proses tersebut. 5.RCAsystems – based: ini adalah pendekatan gabungan yang merangkul
pendekatan – pendekatan RCA yang lain, dengan konsep – konsep yang diadaptasi dari berbagai sudut pandang, sepertichange manajement, risk manajement dan system analysis.
Walaupun RCA memiliki banyak variasi pendekatan, namun pada dasarnya prinsipnya tetap sama, yaitu menelaah sedalam – dalamnya hingga ditemukan akar dari suatu masalah yang terjadi. RCA dapat dilakukan dengan menggunakan berbagaitools, seperti analisa5 Whys, Fishbone ( Ishikawa )diagram, diagram
sebab – akibat par, eto chart , dan sebagainya.
BAB IV TATA LAKSANA
Berikut adalah langkah – langkah RCA seperti yang disarankan oleh komite keselamatan pasien rumah sakit di Indonesia.
A.Identifikasi
Masalah yang akan dibahas harus didefinisikan dengan baik. Pembatasan masalah dapat dilakukan untuk membuat fokus lebih cermat. Pembatasan masalah bisa dimulai dari definisiimpact atau harm yang terjadi, kerangka waktu kejadian , dan unit – unit kerja yang terlibat. Dampak yang terjadi meliputi dampak medis dan non medis. Dampak medis pada pasien biasanya sudah terlihat dengan jelas dari berkas rekam medis. Dampak non medis dapat terjadi pada pasien dan pada rumah sakit. Pada pihak manapun yang terjadi , dampak non medis biasanya berputar pada masalah medikolegal, kerugian ekonomis, dan dampak sosial lain.
B.Bentuk Tim
Root cause analysissebaiknya dilakukan oleh tim yang telah dilatih RCA, matang, menguasai berbagai aspek pelayanan di rumah sakit,
multidisipliner,gigih,tidakmudah menyerah,telitidan jujur.Tim idealyang disarankan terdiridariahlianalisis,penelitiatau ahlieksternal,kepala bidang atau salah satu direktur, dokter spesialis atau konsultan, supervisor klinis keperawatan, dan seorang yang menguasai unit kerja yang terlibat dengan baik.
C.Investigasi / Pengumpulan Data
Pada investigasi, dilakukan kajian terhadap laporan kasus. Kajian terhadap laporan kasus dimulai dengan ringkasan kronologis kasus yang terjadi, pencatatan staf yang terlibat, dan beberapa wawancara. Cahyono (2008 ) menambahkan bahwa dalam pengumpulan informasi kasus ini hendaknya dilakukan dengan wawancara, observasi, dan dokumentasi yang cermat, hati – hati, dan valid. Cermat berarti tidak meninggalkan detail. Prinsip kehati – hatian dilakukan untuk menjaga objektivitas dan agar tidak menyinggung perasaan staf. Valid berarti data yang dikumpulkan relevan sesuai dengan keperluan.
D.Penyajian Data
Penyajian data dipergunakan sebagai alat memetakan kronologi kejadian. Ada empat metode yang bisa dipakai dalam memetakan kronologi insiden,yaitu 1)kronologinarasi:2)timeline:3)tabulartime line: 4)time person grid. Kronologi narasi biasa dilakukan untuk mengawali pembahasan kasus atau justru ditampilkan pada laporan akhir. Kronologi narasi cukup nyaman dibaca namun tidak praktis untuk analisis karena kurang terstruktur. Gunakan kronologi narasi hanya pada kasus yang tidak kompleks.
Timelinelebih mudah dibaca karena menyajikan urutan kejadian secara sekuensial. Analisis lebih mudah dilakukan karena dapat dicari dari deretan kejadian berbasis waktu.Tabulartimelinelebih lengkap daripada timeline karena telah selain menyajikan urutan kejadian, juga dilengkapi dengan good practicedan masalah pelayanan pada tiap kejadian yang dicatat.Tabulartimelinecocok pada kejadian yang berlangsung lama dan melibatkan berbagai orang dan unit kerja.Time peron grid digunakan pada kejadian dengan waktu pendek namun melibatkan beberapa staf atau profesi. Kolom paling kiri memuat daftar staf, sementara baris paling atas mencatat perjalanan waktu. Keberadaan staf dituliskan pada tiap kolom di bawah waktu dari awal sampai akhir.
E.Identifikasi Masalah
Prinsip utama dalam identifikasi masalah adalah menentukan penyimpangan dari standart pelayanan yang sudah ada. Satusentinelevent bisa terdiri dari beberapa masalah pelayanan. Secara umum, ada dua
macam masalah pelayanan, yaituerrorofomission (tidak melakukan sesuatu yang seharusnya dilakukan), danerrorofcommission(melakukan sesuatu yang tidak seharusnya dilakukan. Cara paling mudah dalam
mengidentifikasi masalah adalah denganbrainstorming dan dengan focused groupdiscussion.
F.Analisis Informasi
Bagian ini adalah bagian yang paling sulit. Komite keselamatan pasien rumah sakit menawarkan enam cara analisis, namun kita akan membatasi dalam dua cara saja, yaitu 5 why dan fishbone diagram. Dengan metode 5 why, peneliti akan lebih mudah mencari penyebab sampai mendalam, sementara fishbone diagram memudahkan peneliti mencari berbagai macam penyebab yang berkontribusi padasentinelevent.
Metode 5 why dilakukan dengan cara memperdalam pertanyaan yang diawali dengan “mengapa” sebanyak lima kali. Contoh paling mudah adalah pada kasus pasien jatuh:
“Menagapa pasien cedera?”-Karena jatuh.
“Mengapa pasien jatuh?”-Karena pelindung sisi tempat tidur tidak dipasang.
“Mengapa pelindung sisi tempat tidur tidak dipasang?”-Karena perawat yunior tidak tahu bahwa pelindung sisi tempat tidur harus dipasang.
“Mengapa perawat yunior ini tidak tahu?”-Karena tidak dilatih.
“Mengapa tidak dilatih?”-Karena rumah sakit belum mempunyai program pelatihan bagi perawat baru.
Berbeda dnegan metode 5 why yang dapat menganalisis masalah sampai dalam, metode fishbone diagram menawarkan faktor kontribusi yang semakin banyak. Tuliskan permasalahan pada kepala ikan, dan pada tulang belakangnya, gambarlah duri-duri yang mewakili faktor kontribusi. Mulailah dengan empat kelompok dasar, yaitu pasien, proes, staf pendukung, dan stf utama (Nelson dkk, 2007). Hati-hati mempergunakan fishbone diagram. Bukan karena bahaya tertusuk duri, namun karena faktor kontribusi yang dihasilkannya bisa sangat banyak sehingga menyulitkan analisis akar masalah.Fishbone diagram sering juga disebut sebagai diagramIshikawa.
Fakor kontribusi berbeda dengan akar masalah. Ada tiga pertanyaan yang bsa dipakai untuk membedakan akar masalah dengan faktor
kontribusi, yaitu: 1) Apakahsentineleventakan terjadi bila faktor tesebut tidak ada?: 2) Apakah sentineleventyang sama kn muncul bila faktor
tersebut hilang?: 3) Apakah koreksi atau eliminasi faktor akan dapat menimbulkan sentinel event?. Salah satu jawaban “Ya” dari ketiga pertanyaan tersebut menandakan bahwa faktor tersebut merupakan faktor kontribusi, bukan akar masalah.
G.Susun Rekomendasi
Produk analisis informasi adalah akar penyebab masalah. Walau demikin, RCA diakhiri bukan dengn ditemukannya akar penyebab masalah namun dengan rekomendasi. Rekomendasi ini disusun berdasarkan hasil RCA. Hasil RCA pertama-tama akan memperjelas apa yang terjadi dan apa penyebabnya. Dri hasil ini, tim akan memperleh pembelajaran berbasis bukti. Dua hal ini harus disintesis secara bijak dan jujur untuk menelurkan
rekomendasi. Rekomendasi hendaknya bersifat tepat sasaran, relevan, feasible, dapat dievaluasi ulang, dan mempunyi target waktu penyelesaian.
Berikut ini adalah ringkasan langkah-langkah RCA dan tools yang dapat digunakan pada setiap langkah.
Langka h
Deskripsi Note and Tools
1 Bentuk Tim(Organize a team) Anggota tim kurang dari 10 2 Rumuskan masalah(Definetheproblem) Brainstroming, multivoting,
FMEA
3 Pelajari Masalah Braintorm, flowchart, pareto, scatter, affinity diagram, etc
4 Tentukan apa yang terjadi(Determine what happen)
Flow chart,timeline
5 Identifikasi faktor penyebab (Identify contributingfactors)
Contro chart, tree analysis, FMEA
6 Identifikasi faktor-faktor lai yang ikut mendorong terjadinya insiden (Identify othercontributingfactors)
Brainstorm, affinity diag, cause-effect diagram
7 Ukur, kumpulkan dan nilai data berdasar penyebab utama dan terdekat.(Measure, collect and assess data on proximate and underlying causes)
Kembangkan indikator
8 Desain dan implementasi perubahan sementara (Design and implement interim changes)
Gantt chart
9 Identifikasi sistem mana yang terlibat (akar penyebab) (Identify which systems areinvolved(therootcauses)
Flow chart, cause effect diag, FMEA, tree analysis (analisis pohon),barrieranalysis
10 Pendekkan/kurangi daftar akar penyebab (Prunethelistofrootcauses)
11 Pastikan/konfirmasikan akar penyebab (Confirm root causes)
12 Cari dan identifikasi strategi pengurangan risiko (Explore & identify risk-reductionstrategies)
FMEA
13 Formulasikan tindakan perbaikan (Formulateimprovementactions)
Brainstorm, flow chart, cause effect diagram (diagram sebab akibat)
14 Evaluasi tindakan perbaikan yang diajukan(Evaluate Proposes Improvement Actions)
15 Desain perbaikan (Design improvements) Gantt chart 16 Pastikan rencana diterima (Ensure
acceptabilityoftheactionplan)
17 Terapkan rencana perbaikan(Implement the improvement Plan)
PDCA,criticalpath
18 Kembangkan cara pengukuran efektifitas dan pastikan keberhasilannya (Develop measures of effectiveness and ensure theirsuccess
19 Evaluasi penerapan rencana perbaikan (Evaluate implementation of improvement plan)
Run chart, control chart, histogram
20 Lakukan tindakan tambahan (Take additionalaction)
21 Komunikasikan hasilnya (Communicate theresult)
BAB V
DOKUMENTASI
1.Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA dilaksanakan oleh Tim KP di RS dalam waktu maksimal 45 hari untuk grade Kuning / Merah
2.Setelah melakukan RCA , Tim kp di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi untuk perbaikan serta “Pembelajaran” berupa : Petunjuk / Safety alert untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
3.Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi 4.Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan
balik kepada unit kerja terkait.
5.Unit Kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan kerjanya masing-masing.
6.Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh tim KP di RS.
